課程代碼：QSC002版次：JC-A制造質量對安全、成本的影響第1頁版次更改說明更改日期更改人員JC-A新發2019.06.15徐贇教材更改記錄第2頁CONTENT目錄0105040302課程介紹質量、安全、成本的定義飛機制造偏差問題工藝不可制造性問題人為差錯的控制和管理第3頁課程介紹課程介紹1.1

考試內容單選多選判斷填空簡答考試時長筆試334NN0.5小時課程目標：知曉飛機裝配工作中，發生的制造質量缺陷，對飛機運營時產生的安全隱患以及成本損耗。提升員工質量、安全、成本意識。培訓時長：3小時考核方式及標準課程介紹1.2

第5頁考核方式：筆試考試內容單選多選判斷填空簡答考試時長筆試334NN20分鐘CONTENT目錄0105040302課程介紹質量、安全、成本的定義飛機制造偏差問題工藝不可制造性問題人為差錯的控制和管理第6頁導入故事質量、安全、成本的定義2.0

興興公司生產一款模塊類產品，在市場運行過程中保質期內的不良率從去年的8.1%下降到今年的0.38%，客戶一次開箱不良率從去年的3.5%下降到今年的0.25%。因為質量提升，客戶服務部從需要十幾人完成，現在只需要三四個人就夠了，每年的成本降低達到上百萬元。去年因為產品的失效率高，造成公司要源源不斷發新產品給客戶，將舊產品換回來。舊產品造成的庫存達到300多萬，很難消耗，而且最終是要報廢的，將造成公司的利潤損失。第7頁質量的定義質量、安全、成本的定義2.1

什么是質量？質量是任何一個企業生存與發展的首要問題，是決定項目成敗和公司發展的關鍵。按國際標準ISO9000:2015的定義，質量是“一組固有特性滿足要求的程度”。每樣物品、每件事情都是有質量的，小到大家手里拿的筆，大到整個飛機的制造過程，都是有質量特性和要求的。第8頁QUALITY質量的定義(備稿)質量、安全、成本的定義2.1

什么是質量？質量是任何一個企業生存與發展的首要問題，是決定項目成敗和公司發展的關鍵。（我們從事的民機事業，員工的每一個行為是否符合質量管理的要求，都關系到乘客的生命安全、關系到公司的未來、甚至關系到國家民機事業的發展。）按國際標準ISO9000:2015的定義，質量是“一組固有特性滿足要求的程度”。在理解該質量的定義時，應注意以下兩點：（1）“固有特性”。特性是指“可區分的特征”，可以是固有的或賦予的，因此，“固有特性”就是某物中本來就有的，尤其是那種永久的特性。賦予特性不是固有的，不是某事物中本來就有的，而是產品完成后因不同的要求而對產品所增加的特性。（2）“要求”。要求指“明示的、通常隱含的或必須履行的需求或期望”。“明示的”可以理解為是規定的要求。如在文件中闡明的要求或顧客明確提出的要求。第9頁安全的定義質量、安全、成本的定義2.2“道路千萬條，安全第一條，行車不規范，親人兩行淚”，造飛機更是如此。國家標準(GB/T28001)對"安全"給出的定義是:"免除了不可接受的損害風險的狀態"。國際民航組織對安全的定義:安全是一種狀態，即通過持續的危險識別和風險管理過程，將人員傷害或財產損失的風險降低并保持在可接受的水平或其以下。2018年運輸航空安全飛行1153萬小時，同比增長8.9%，事故征候萬時率同比下降8.3%。運輸航空實現持續安全飛行100個月、6836萬小時的安全新紀錄，實現16年零8個月的空防安全零責任事故紀錄。第10頁SAFE成本的定義質量、安全、成本的定義2.3

美國會計學會(AAA)所屬的"成本與標準委員會"對成本的定義是:為了達到特定目的而發生或未發生的價值犧牲，它可用貨幣單位加以衡量。產品成本是指企業為了生產產品而發生的各種耗費。可以指一定時期為生產一定數量產品而發生的成品總額，也可以指一定時期生產產品單位成本。產品成本有狹義和廣義之分，狹義的產品成本是企業在生產單位（車間、分廠）內為生產和管理而支出的各種耗費，主要有原材料、燃料和動力，生產工人工資和各項制造費用。廣義的產品成本包括生產發生的各項管理費用和銷售費用等。第11頁COSTCONTENT目錄0105040302課程介紹質量、安全、成本的定義飛機制造偏差問題工藝不可制造性問題人為差錯的控制和管理第12頁飛機制造偏差問題3.1

飛機制造偏差的類型132018年11月-2019年2月，裝配階段開出2107份FRR，其中：上飛公司責任944項，占比44.8%

（同比增長74.17%，環比增長7.89%）設計責任439項，占比20.8%

（同比增長14.03%，環比減少39.11%）機體供應商責任404項，占比19.2% （同比增長49.08%，環比增長18.13%）成品件供應商責任278項，占比13.2%

（同比增長50.27%，環比減少16.27%）飛機制造偏差問題3.1

2018年11月-2019年2月，上飛公司責任FRR共944份，主要偏差類型為：外觀問題311份（占比32.9%） 同比增長110.14%，環比增長25.40%；制孔類問題189份（占比20.0%） 同比增長47.66%，環比增長8.62%；配合問題173份（占比18.3%） 同比增長67.96%，環比增長33.08%；飛機制造偏差的類型——上飛公司14飛機制造偏差問題3.1404份FRR中，主要偏差類型為配合問題、制孔問題、構型問題以及產品損傷問題，累計達到90.1%。飛機制造偏差的類型——機體供應商151、蒙皮對接縫間隙超差；2、地板組件間間隙超差；3、襟翼支臂整流罩組件與翼面間隙超差等。飛機制造偏差問題飛機制造偏差的類型——零件3.12018年11月-2019年2月，零件制造階段共開出314項FRR，責任分布情況見左下圖。供應商零件問題主要是接收檢查、庫房檢查階段發現的問題。已發SCAN/QDN16材料到期報廢飛機制造偏差問題3.1

2018年11月-2019年2月，上飛開出的2421項FRR中，706項為重復問題，占比達29.16%，偏差分布情況如下：飛機制造偏差的類型——重復問題17飛機制造偏差問題飛機制造偏差問題3.1

從上述表格中，可以反映出，制造偏差主要集中在：外觀損傷制孔問題配合問題第18頁飛機制孔偏差問題飛機制造偏差問題3.2

以2018年一季度的制孔偏差問題數據為例：第19頁飛機制孔偏差問題飛機制造偏差問題3.2

什么是超差孔？飛機結構在設計壽命內面臨著各種各樣的損傷，有人為損傷、制造缺陷以及因為材料的疲勞、腐蝕等原因造成的損傷。然而，大部分的損傷出現在制造階段，尤其是在飛機研發前期的工藝摸索階段。超差孔是最長出現的制造缺陷之一，包括多余孔、短邊距孔、八字孔等。為什么制孔偏差問題不可以？因為開孔引起的應力集中會大大降低結構的疲勞強度。所以，機身結構開孔包括超差孔和工藝孔都應該堵住。干涉配合的堵孔可以將疲勞壽命提高到未實施堵孔的四倍。合格的堵孔，堵孔件能夠傳遞通過該孔的壓縮載荷，能防止孔在拉伸和壓縮載荷下發生變形，能通過配合在孔邊產生一定的預應力，才能提高結構疲勞壽命。第20頁飛機制孔偏差問題——多余孔飛機制造偏差問題3.2

所謂多余孔，大部分是由于制孔過程中未按圖紙要求位置制孔，導致所制孔成為多余孔。第21頁如左圖示：圖中WSI-9-24支架未落實最新版EO（C4版）中的定位尺寸要求41mm*25mm，而是按照C1版中的定位尺寸要求131mm*11mm制孔，從而造成多余孔。（FRR：R-06D0015907)飛機制孔偏差問題——多余孔飛機制造偏差問題3.2

第22頁如左圖示：圖中根據534A7800-000-001，在534A7800-000-021上制出6個多余孔。圖紙要求是在534A7800-000-021立柱順航向右側534A7800-000-027立柱上制安裝3個支架的孔，但是操作人員認錯了立柱，把孔制在534A7800-000-021上，造成多余孔。飛機制孔偏差問題——排孔間距錯誤飛機制造偏差問題3.2

所謂排孔間距錯誤，就是在成排多孔制孔時，等距數弄錯，或者個別孔間距錯誤。當沒法借孔時，就是多余孔。第23頁如左圖示：根據圖紙536A1170-000-001G版和EO_536A1170-000-001_EO3_018，發現長桁536A1170-000-009上的排的孔間距不符合EO要求（115架）。按最新版EO(因圖紙主視圖和局部視圖矛盾，設計發EO對主視圖進行了更正）要求，應該為9釘8等距，由于西飛公司按圖紙主視圖8釘7等距及SPS要求留出了導孔，而操作人員在制孔時，從外側按照最新版EO9釘8等距制了第1孔和第3孔，導致和第3孔間距小。24如左圖示：根據工程圖紙536A1110-000-001F版，制536A1110-001-001與536A1110-000-031共連孔時，孔位排列錯誤，不符合圖紙，圖紙要求典型孔距25,9等距，現實際孔距為36或32，疑為7等距。飛機制孔偏差問題——排孔間距錯誤飛機制造偏差問題3.2

25飛機制孔偏差問題——排孔間距錯誤飛機制造偏差問題3.2

飛機制孔偏差問題——孔短邊距飛機制造偏差問題3.2

所謂短邊距，就是零件在制孔前定位存在問題，導致制孔后(或引孔操作）存在邊距不滿足相關要求，多出現在多層共鉚位置，也有些是因為孔位尺寸錯誤導致的短邊距。第26頁如左圖示：根據工程圖紙534A0000-100-001，定位534A0000-113-001、534A0000-114-001時，定位偏差，導致有兩個孔短邊距，詳見附圖。27飛機制孔偏差問題——孔短邊距飛機制造偏差問題3.2

飛機制孔偏差問題——孔入R區飛機制造偏差問題3.2

所謂孔入R區，一般是在多層共鉚時，因為定位錯誤或沒考慮協調關系，在引孔過程中導致某一層孔入R區。第28頁如左圖示：根據圖紙534A7560-000-001“C版”裝配，定位液壓口蓋534A7560-000-001與外緣條534A7521-000-003時，將一處安裝NAS1097AD5的鉚釘的孔，制在了外緣條534A7521-000-003的R區，孔進入R區1.2mm，此孔已穿透534A7521-000-003外緣條、534A7560-000-005口框、534A7560-000-003蒙皮。29飛機制孔偏差問題——孔入R區飛機制造偏差問題3.2

飛機制孔偏差問題——橢圓孔或八字孔飛機制造偏差問題3.2

所謂橢圓孔問題就是在制孔過程中因制孔方向不垂直，或多層共鉚時孔錯位引孔導致的目視可見的橢圓孔或8字孔。第30頁如左圖示：根據圖紙230A4300-000-501C版，安裝順航向左側EMI盒時發現加強件531A2060-003-501上一處橢圓孔（EMI盒左下安裝孔），橢圓孔最大直徑8mm，該孔用于連接EMI盒31飛機制孔偏差問題——橢圓孔或八字孔飛機制造偏差問題3.2

飛機制孔偏差問題——孔徑超差飛機制造偏差問題3.2

所謂孔徑超差問題就是在制孔過程中一些非系統性因素影響導致的孔徑細微的超差，有別于橢圓孔，常見的情況是用錯大一級或小一級的鉆頭，手持制孔不穩等。第32頁如左圖示：按圖紙534A7532-000-001“C版”，制534A7532-000-011角片與534A7532-000-003加強件和534A7532-000-007腹板時錯將兩個理論孔徑為.161-.166in的孔，制成了.194in的孔；（左側）。33若制孔問題頻出將造成：安全隱患：零件或結構強度降低

成本浪費：維修增加成本、飛機壽命降低飛機產品保護問題飛機制造偏差問題3.3

上飛公司現行有效的涉及產品保護方法的程序及工藝標準及實際落實情況如下：第34頁程序、規范版本名稱落實載體落實情況QP3024MP808G版《批生產產品保護和材料搬運》現場實操完全落實QP3037PS808G版《批生產室內外存放》現場實操完全落實QP3024MP830C版《批生產特殊標識、保護和材料要求》現場實操基本落實ZPS03302-00000B.1版《廠間轉運和標記》SPS完全落實ZPS03310-00102E.1版《出廠產品保護方法》SPS基本落實ZPS03310-00200B.1版《包裝箱的減震和包裝》SPS完全落實ZPS01834-05200C.1版《民用飛機靜電放電敏感元件的保護》AO/AAO基本落實ZPS03317-00000C.1版《機加零件的防腐和保護》FO完全落實ZPS03310-00101E.1版《工序間防護方法》

未發現ZPS03320-00000D.1版《鈑金零件和蒙皮的保護》FO完全落實ZPS04500-13900D.1版《可剝性保護系統》

未發現ZPS03314-01100C.1版《新支線飛機的裝配和儲存保護》SPS基本落實QW3024MP211A版《產品保護和材料搬運》現場實操完全落實QW3024MP116A版《產品保護裝置的編制規定》現場實操完全落實QW3024MP103A版《外表蒙皮的保護》現場實操完全落實QW3024MP118A版《特殊材料保護和材料要求》現場實操完全落實飛機產品保護問題飛機制造偏差問題3.3

第35頁2017年度到2018年一季度，產品損傷問題產生的的FRR共700項，DISR共1263項，對這些損傷問題，建議的主要措施包括開展培訓，完善工具，補充/完善工裝，協調供應商改進，設計更改，完善工藝，增加預防措施等，

分布狀態如下：飛機產品保護問題飛機制造偏差問題3.3

SD866/L15(左側發動機)損傷110架機在關閉反推罩過程中，左側發動機CF34-10A16G04（系列號：623129）風扇機匣后緣與發動機左下反推罩604C0100-219（系列號：MCB70015）發生干涉，造成左側發動機本體上以及下反推罩604C0100-219（系列號：MCB70015）上存在磨損。第36頁原因分析操作人員在開關反推時未按GE公司操作手冊操作，操作順序不規范造成磨損。建議措施完善工序，在工序中納入GE公司操作手冊中反推罩開關的方法，指定專人進行反推罩開關作業，嚴禁未培訓人員操作；工序中加入備注，開關時除操作人員外，必須有一名觀察人員觀察發動機與反推罩是否干涉。(目前，按GE操作手冊操作，依然有不同程度磨損，質量部已向設計提交重復問題評審單進行評審)飛機產品保護問題飛機制造偏差問題3.3

SD95/L32(電源中心面板）損傷2017年8月4日，發現101架機檢查發現電源中心下面板63-411B50200-001表面多處裂紋破損。同樣的問題還發生在107架機。第37頁原因分析現場上下飛機隨身攜帶物品碰傷裝飾板表面。電源中心處線纜及成品件復雜，且屬于用于上下飛機的易人為損壞的區域。攜帶大件上下飛機，容易碰傷面板。建議措施增加電源中心處保護工裝，對電源中心電氣元件面進行保護，并易于拆裝。在AO中加入安裝拆卸的工序。減少大件上下飛機的頻率。飛機產品保護問題飛機制造偏差問題3.3

SD180/L10（登機門裝飾窗組件）損傷2018年1月24日，發現109架機登機門裝飾窗組件63-411F19020-001（系列號：15695374/001）上有一處凹坑。第38頁原因分析產品完成后現場保護不到位，操作人員在附近工作時造成損傷。

建議措施增加裝飾窗組件處保護工裝，對玻璃面進行保護，并易于拆裝。在AO中加入安裝拆卸的工序。飛機產品保護問題飛機制造偏差問題3.3

前機身側下蒙皮（右）533A1600-001-001損傷（10次）111架機，前機身側下蒙皮（右）533A1600-001-001為重要件，重要特性為厚度，(A區厚度為：1.1±0.08mm).檢查發現111架前機身側下蒙皮有一處凸起,凸起位置在A區。第39頁原因分析產品完成后現場保護不到位，在附近工作時損傷，工具掉落等因素。建議措施1、增加帶隔框的蒙皮保護工裝（已落實）。2、采用產品保護責任制，分區域由專人負責產品檢查及維護。

3、在班組內進一步宣貫明確不要在與自身工作無關的飛機區域逗留。飛機產品保護問題飛機制造偏差問題3.3

制冷組件3525A020001損傷（3次）107架機，后設備艙左側制冷組件(件號：3525A020001，系列號：3525-00121)上的回熱冷凝器81229A020001表面一處凹坑。凹坑長15mm，寬12mm，最深處1.12mm第40頁原因分析后設備艙一直是成品件損傷的重災區，成品件結構復雜，操作人員操作難度大，操作姿勢不當或隨身物品掉落容易碰傷成品件。建議措施增加保護工裝，不單單是對貨艙蒙皮內表面的保護，增加方便踩踏的工裝，方便操作人員工作，也保護成品件。增加警示條帶，狹窄區域注意成品件保護和工具管理。飛機產品保護問題飛機制造偏差問題3.3

副翼作動器444800-1005損傷（3次）107架機，右副翼作動器(PN:444800-1005,SN:0028)接頭上有劃傷，內側作動器接頭的劃傷長度為20mm，深度為0.03mm。左副翼作動器(PN:444800-1005,SN:0036)接頭上有劃傷，內側作動器接頭的劃傷長度為23mm，深度為0.03mm。問題同樣發生于109架，111架。第41頁原因分析1工作區域位置突出，易人為碰傷。2操作人員在機翼工作時，隨身工具劃傷。建議措施運輸過程損傷：1、增加副翼小連桿保護工裝，對未連接副翼舵面的作動器連桿進行保護.227A1200-000-001PTP1（事業部已提技術要求）2、在此處懸掛警示條帶，避免產品被人體碰傷，也避免傷及操作人員。42若產品損傷問題頻出將造成：安全隱患：產品質量降低，易腐蝕生銹等

成本浪費：客戶不滿意，要求換新件

客艙行李架及座椅保護罩駕駛艙正副駕駛座椅保護罩飛機產品保護問題——參考保護措施飛機制造偏差問題3.3

合理設計尾翼工作梯合理設計的機頭工作平臺飛機產品保護問題——參考保護措施飛機制造偏差問題3.3

線頭的零時保護套零時地板保護工裝拆除危險警示飛機產品保護問題——參考保護措施飛機制造偏差問題3.3

每天多次定人清掃工作區，杜絕FOD機翼上工作，穿橡膠鞋飛機產品保護問題——參考保護措施飛機制造偏差問題3.3

CONTENT目錄0105040302課程介紹質量、安全、成本的定義飛機制造偏差問題工藝不可制造性問題人為差錯的控制和管理第47頁結構裝配圖紙會簽問題工藝不可制造性問題4.1

第48頁如左圖示：22釘間22等距問題2016年1月3日，現場在進行105架放沉閥口蓋更改過程中，發現新發EO_534A7330-000-001_EO3_009CF的H-H視圖中，零件534A7330-007-001與534A7330-000-033間22個新增連接緊固件間為22等距要求，兩相矛盾，后建議設計改為21等距。經與設計協調，新發EO并將22等距更改為21等距的原因為相關緊固件數目為22個。會簽時疏忽了對于緊固件數目的核查。后續在會簽時會對緊固件數目和等距進行核對，減少并爭取避免此類小錯誤再次發生。共22個緊固件零件制造圖紙會簽問題工藝不可制造性問題4.2

第49頁如左圖示：不必要的銳邊導圓1mm設計為了避免銳邊，將零件銳邊導圓1mm。實際加工卻非常麻煩，本來是單面加工的零件需要翻面加工，該導圓的加工需定制成形刀加工，沒有成形刀則加工時間很長；鉗工導圓也不現實，特別是鋼類零件，工作量非常大還極易超差。設計只需說明銳邊導圓，鉗工去毛刺，導圓之后就不會存在銳邊，也可達到設計要求。零件制造圖紙會簽問題工藝不可制造性問題4.2

第50頁如左圖示：轉角盡量不要太小轉角小于R5，加工時一般都需要小刀子補加工，既增加加工難度，時間成本也大大增加，而且加工質量也比大轉角差，建議設計加大轉角。零件制造圖紙會簽問題工藝不可制造性問題4.2

第51頁如左圖示：盡量不設計球面，鼓面，雙曲面，多曲率曲面加工困難，時間成本都大大增加。構造復雜零件可適當拆分方便加工，節約成本和原材料。特種工藝圖紙會簽問題工藝不可制造性問題4.3

第52頁

工程圖紙226A2200-100-001要求焊接后進行熒光滲透檢查和鈍化。在最初的審查中會簽通過了。其實熒光滲透檢查和鈍化之前需要分別對零件進行酸洗和堿清洗，單焊接組件中的焊縫在酸洗后會殘留有溶液，極難通過清洗來除去，也無法保證能除干凈。ZPS09070-00000中5.3限制2規定殘留有溶液的零件不允許鈍化。隨后制工部發了DCR說明原因，設計發了EO把熒光滲透檢查改為X射線檢查，取消了鈍化處理。電子電氣文件一致性問題工藝不可制造性問題4.4

第53頁需核實線路圖原理與發出的圖紙原理要保持一致。EO_201A2400-000-001_003/C4版中關于TDC配電更改的導通實驗中，發現下表測試內容存在問題。經工藝核實線路圖，如下圖所示：發現原理應該為：內飾專業圖紙會簽問題工藝不可制造性問題4.5

第54頁如左圖示：行李箱基準接口表達明確行李箱圖紙包括部分空調管路與電氣線路，在圖紙簽審時，必須確認空調管路、電氣線路的接口是否需要在行李箱圖紙中表達。比如，行李箱上的空調管需與客艙側天花板上的空調管相連，其連接方式需保證有圖紙表達，如圖1，行李箱圖紙中未對空調連接管路作出表達，在圖紙簽審時必須確認連接接口有地方表達。經確認，其連接接口已在225A2213-000-501中表達（如圖2）。行李箱圖紙中其空調管與側天花板連接側天花板圖紙中其空調管與行李箱連接55工藝若把關不嚴將造成：安全隱患：若產品失效引發航空事故

成本浪費：增加制造成本

鐵鳥液壓系統工藝圖紙會簽要點工藝不可制造性問題4.6

第56頁序號審核項是否影響影響理由備注1圖紙號，名稱是否正確2零件數模是否可查看3零件的材料信息規范是否準確4零件是否有對稱件，關重件5零件公差標注是否準確6零件的工程注釋，旗注，材料信息，裝配信息等是否準確7R模塊各類要求內容是否完善8自制零件是否具備加工能力（材料，刀具，工裝，表面處理）9數模與結構，其他系統是否干涉10測量導管與結構間隙需不小于6.35mm，卡箍支架處導管與結構間隙不小于3mm11導管外徑是否與材料信息一致由伊飛審導管圖12導管的彎曲半徑應為外徑的3倍由伊飛審導管圖13導管兩彎曲之間的直線段長度需大于2英寸由伊飛審導管圖14S40的管袖端口直線段導管應大于1.3英寸由伊飛審導管圖15S70壓接導管端口直線段要大于2英寸，確保可壓接由伊飛審導管圖16導管彎曲角度需不小于10°由伊飛審導管圖鐵鳥液壓系統工藝圖紙會簽要點工藝不可制造性問題4.6

第57頁序號審核項是否影響影響理由備注17是否有足夠操作空間，需考慮使用工具，工裝安放位置18標準件，材料是否在選用目錄內，是否可采購19引用文件是否可查20工藝規范等文件是否缺失或無用21緊固件信息是否準確，是否需加大一級22是否有錯別字23加工周期是否影響生產進度24采購周期是否影響生產進度25液壓導管數模需征求1K意見由伊飛審導管圖26鈑金件型材件需征求8K意見自己審圖……鐵鳥液壓系統工藝圖紙會簽要點工藝不可制造性問題4.6

第58頁液壓系統審圖示例：S70導管：一、基本信息：1.名稱上判斷是幾號系統的壓力管，還是回油管或其他功能。2.是否為對稱件（在MBOM信息內需添加，若是，編制工藝文件時勿遺漏另一份。）3.是否為關重件（在MBOM信息內需添加，工藝文件中需體現。）二、工程注釋：EN1.金屬導管制造按CPS1200。2.飛機流體管道的識別標志按CPS9013。3.允許導管按現場取樣制造。4.允許使用水作為導管密封耐壓試驗介質，常溫下進行5.壓力導管密封耐壓試驗：壓力4500psig±100psig，保壓3min，肉眼觀察無外漏無變形6.回油導管密封耐壓試驗：壓力1500psig±100psig，保壓3min，肉眼觀察無外漏無變形7.（只需要一個耐壓試驗數值，還有殼體回油的要求750±50psig）8.鋁的MC轉化膜層按CPS6100。（僅針對鋁管）鐵鳥液壓系統工藝圖紙會簽要點工藝不可制造性問題4.6

第59頁三、旗注信息：FL1.液壓油流向的起點。（必須在圖紙上有標記，并根據壓力和回油的流向判斷標注流向是否正確，若比較錯誤，則會引起機打標識錯誤，現場裝配反向等問題）四、噴漆定義1.標識須附帶打印導管名稱,零件號,更改字母和流向箭頭。CMS-AD-205|6類形式C|

鐵鳥液壓系統工藝圖紙會簽要點工藝不可制造性問題4.6

第60頁五、材料信息：所有信息缺一不可，全部入MBOM1.鈦管：2.鋁管：A版數模的牌號為6061-T6，材料規范是AMS4083；B版數模的牌號為6061-T4-T62，材料規范是AMS4081。3.不銹鋼管：牌號為：21-6-9；材料規范：AMS5561鐵鳥液壓系統工藝圖紙會簽要點工藝不可制造性問題4.6

第61頁S40導管：為導管組件，即帶有管袖，螺母的導管。其中S70審圖同上，另有幾個標準件，即管袖，螺母。e.g.：鋁管配套的套袖CTSL0001VN06,螺母MS21921-6W。鋼或鈦管配套的套袖CTSL0001V06,螺母MS21921-6J。R模塊中工程注釋：無擴口管路接頭裝配按CPS1215。及其他工程要求。S20模塊：除管路信息外，還要注意各類標準件，牌號是否正確，是否可采購。對于自制國產材料零件，需考慮材料牌號，工藝規范是否齊全。工廠加工能力。對于外國供應商成品件，需明確代碼，產地，為MBOM準備。Suppliercode不能為空，注意代碼是否正確。鐵鳥液壓系統工藝圖紙會簽要點工藝不可制造性問題4.6

第62頁R模塊中：工程注釋：1.裝配車間操作按CPS2000。2.流體管路和接頭的安裝按CPS12133.收壓型套管接頭的安裝按CPS1214。4.液壓系統污染等級控制按CPS1520。5.電氣搭接連接按CPS1330。6.所有安裝孔配鉆7.未注尺寸公差按GB/T1804-m8.………………旗注信息：各有不同，可能會詳細規定電搭接的位置，電搭接方式等等。緊固件安裝定義及緊固件：其中包含所有裝配所需的緊固件信息，需仔細核對名稱，數量，位置，長度是否需加大一級。（對今后的MBOM維護，采購非常重要。）能分辨安裝順序。

CONTENT目錄0105040302課程介紹質量、安全、成本的定義飛機制造偏差問題工藝不可制造性問題人為差錯的控制和管理第63頁墨菲定律人為差錯的控制和管理5.1

為什么會犯錯備案：防止人為差錯已成為質量保證的當務之急人為差錯的控制和管理5.1

產品質量問題和事故的報道總是不絕于耳。如果追根究底去了解發生這些問題和事故的原因，其中大多數都是因為工作人員在產品或服務的計劃階段或實施階段所犯的低級錯誤（無意疏漏或想當然等等），即所謂的“人為差錯”造成的。一般，操作人員、技術人員、管理人員都有一套自己的經驗技術，通過程序要求，操作手冊，操作規程等進行了明文規定，我見簡稱為“標準”。一般我們發生的絕大多數質量問題都是因為采取了不合標準的行為。從原因上分3類：1.知識和技能不足：工作人員不知道或不理解標準的具體內容，或不具備按標準執行的技能。2.有意識不遵守：知道標準內容，也有技能，但是因“趕時間”或者問題估計不大等理由有意識不按標準執行。3.無意識出錯：知道標準內容，也有技能，也打算按標準執行，但在具體工作時把它忘了，不知不覺出錯了。第65頁墨菲定律人為差錯的控制和管理5.1

1.任何事情都沒有表面看起來那么簡單。2.所有事情都會比你預計的時間長。3.會出錯的事總會出錯。4.如果你擔心某種情況發生，那么它就更有可能發生。墨菲定律（備案）人為差錯的控制和管理5.1

墨菲定理告訴我們，容易犯錯誤是人類與生俱來的弱點，不論科技多發達，事故都會發生。而且我們解決問題的手段越高明，面臨的麻煩就越嚴重。所以，我們在事前應該是盡可能想得周到、全面一些，如果真的發生不幸或者損失，就笑著應對吧，關鍵在于總結所犯的錯誤，而不是企圖掩蓋它。人永遠也不可能成為上帝，當你妄自尊大時，“墨菲定理”會叫你知道厲害；相反，如果你承認自己的無知，“墨菲定理”會幫助你做得更嚴密些。這其實是概率在起作用，人算不如天算，如老話說的“上的山多終遇虎”。還有“禍不單行”。如彩票，連著幾期沒大獎，最后必定滾出一個千萬大獎來，災禍發生的概率雖然也很小，但累積到一定程度，也會從最薄弱環節爆發。所以關鍵是要平時清掃死角，消除不安全隱患，降低事故概率。第67頁為什么預防犯錯還會犯錯瑞士奶酪模型人為差錯的控制和管理5.2

瑞士奶酪模型人為差錯的控制和管理5.2

質量偏差有原因有征兆可控制可避免瑞士奶酪模型人為差錯的控制和管理5.2

防線被突破或沒有防線組織因素監督失效錯誤行為的前提錯誤行為現行失效現行和潛在失效潛在失效潛在失效事故損傷質量偏差瑞士奶酪模型（備案）人為差錯的控制和管理5.2瑞士奶酪模型由英國曼徹斯特大學精神醫學教授JAMESREASON，1990年在其心理學專著《HUMANERROR》一書中提出的概念模型，有時候也被稱為累積的行為效應，迄今仍是航空領域建立飛行安全管理系統的理論框架。該模型認為，在一個組織中事故的發生有4個層面的因素（4片奶酪），即組織影響，不安全的監督，不安全行為的先兆，不安全的操作行為。每一片奶酪代表一層防御體系，每片奶酪上的空洞即代表防御體系中存在的漏洞或缺陷，這些孔的位置和大小都在不斷變化。當每片奶酪上的孔在瞬間排列在一條直線上，形成“事故機會彈道”，危險就會穿過所有防御措施上的孔導致事故發生。第71頁海恩法則&SHEL模型人為差錯的控制和管理5.3

為什么都關注一線操作人員海恩法則人為差錯的控制和管理5.3

1起嚴重事故29起輕微事故300起未遂先兆1000起事故隱患海恩法則（備案）人為差錯的控制和管理5.3海恩法則:任何不安全事故都是可以預防的。海恩法則是由美國工業界的安全先驅赫伯特·威廉·海因里希提出的關于工業安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。按照海恩法則分析，當一件重大事故發生后，我們在處理事故本身的同時，還要及時對同類問題的"事故征兆"和"事故苗頭"進行排查處理，以此防止類似問題的重復發生，及時解決再次發生重大事故的隱患，把問題解決在萌芽狀態。海恩法則強調兩點:一是事故的發生是量的積累的結果;二是再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。第74頁SHEL模型人為差錯的控制和管理5.3

軟件(Software)硬件(Hardware)環境(Environment)人(Liveware)人(Liveware，otherpersons)SHEL模型（備案）人為差錯的控制和管理5.31972年，愛德華教授首次提出了安全工作中"人"所處的特定系統界面的原理，組成這個界面的元素包括:軟件(Software)、硬件(Hardware)、環境(Environment)和人(Liveware)，分別用其首字母S、H、E、L來代表，這四個元素組成的模型即是SHEL模型。差錯容易發生在處在中心位置的人與硬件，軟件，環境及其它人之間的接點上。模型形象地描繪了現代生產的脆弱環節，對于安全工作有直接的指導作用;而且所描述的界面不僅僅存在于一線，生產組織的各個層次都有類似界面，所以模型具有普遍意義。第76頁如何管控人為差錯人為差錯的控制和管理5.4

如何管控人為差錯人為差錯的12種模式人為差錯的控制和管理5.4

溝通不暢分心資源不足緊張壓力自滿大意缺乏團隊精神時間壓力缺乏情景意識缺乏專業知識疲勞缺乏果斷不良習慣人為差錯的控制和管理人為差錯的控制和管理5.4

溝通不暢缺乏清楚的、直接的陳述，并缺乏良好的積極的傾聽技巧。學會溝通，增加溝通

人為因素案例人為因素案例4

本章節案例均基于真實問題改編案例：裝配車間在對一個組件進行制孔操作時，工藝人員現場量取孔位置尺寸并口頭報送給操作人員，但由于工藝人員說話帶口音，操作人員將該尺寸聽錯，造成孔位置尺寸超差。人為因素識別：屬于“缺乏溝通”。緩解措施舉例：要求操作人員對尺寸信息確認要求雙方說話時集中注意力將尺寸寫入工藝文件，書面傳遞信息使用普通話溝通人為差