第十六章肝、膽、胰疾病病人的護理北京出版社學習目標1掌握肝、膽、胰疾病的臨床表現、護理措施。2掌握膽管的特殊檢查與護理。3熟悉肝、膽、胰疾病的輔助檢查、治療原則、護理問題、健康教育。4了解肝、膽、胰疾病的病因、病理生理。第一節解剖生理概要一、肝臟解剖生理二、膽管解剖生理肝臟是人體內最大的實質性臟器，大部分位于右上腹。肝臟的血液供應來自肝動脈（占25%～30%）和門靜脈（70%～75%）。肝動脈壓力大，血液含氧量高，供給肝所需氧量50%；門靜脈主要匯集來自腸道的血液，供給肝營養。膽管系統分肝內和肝外兩大系統，包括肝內、肝外膽管、膽囊等。膽管起于毛細膽管，其終末端與胰管匯合，開口于十二指腸乳頭。膽囊是儲存和濃縮膽汁的囊性器官。肝內膽管起自毛細膽管，匯集成小葉間膽管、肝段、肝葉膽管及肝內部分的左、右肝管。第二節肝膿腫病人的護理（一）病因1細菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌等。2阿米巴性肝膿腫病原體是阿米巴原蟲，是阿米巴腸病的并發癥。（二）臨床表現1細菌性肝膿腫2阿米巴性肝膿腫（三）輔助檢查1實驗室檢查2影像學檢查3肝穿刺（四）治療原則1細菌性肝膿腫是一種嚴重的感染性疾病，必須早期診斷，積極治療。2阿米巴性肝膿腫（五）護理問題（六）護理措施1心理護理2病情觀察3高熱4緩解疼痛5控制感染。6營養支持7有效引流管（七）健康教育第三節原發性肝癌病人的護理（一）病因病理1目前認為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素、亞硝胺類化合物有關。2原發性肝癌的大體病理形態分三型：結節型、巨塊型和彌漫型。從病理組織上分三類：肝細胞型、膽管細胞型和混合型。（二）臨床表現1肝區疼痛2消化道癥狀3全身癥狀4肝腫大和肝區腫塊（三）輔助檢查1血清甲胎蛋白(AFP)測定2影像學檢查（五）護理問題（六）護理措施1術前護理2手術后護理3介入治療的護理（七）健康教育（四）治療原則1手術治療2非手術療法3介入治療第四節門脈高壓癥病人的護理（一）病因與病理

門靜脈高壓癥的病因分肝內因素和肝外因素。我國門靜脈高壓癥90%以上為肝內因素，即肝硬化引起。而肝硬化多為病毒性肝炎所致（二）臨床表現1脾大、脾功能亢進2嘔血和黑便3腹水4其他。（三）輔助檢查1實驗室檢查2影像學檢查3纖維胃鏡檢查（四）治療原則 1手術治療 2非手術療法（五）護理問題（六）護理措施1術前護理心理護理休息和營養有腹水者止血迅速三腔二囊管壓迫止血經纖維內鏡止血治療預防感染預防肝性腦病2術后護理體位觀察病情輸液與飲食防止加強護肝，警惕肝性腦病（七）健康教育第五節膽管疾病病人的護理一、膽管疾病特殊檢查及護理MRIMRCPCT檢查膽管鏡檢查X線檢查B超B超是膽管疾病檢查的首選方法，具有安全、無創、簡便易行、診斷靈敏可靠和經濟等特點1經皮肝穿刺膽管造影和經皮肝穿刺置管引流2經內鏡逆行胰膽管造影3靜脈法膽管造影磁共振成像（MRI）或磁共振胰膽管成像（MRCP）CT能清楚顯示膽管系統不同水平，不同層面的圖像，作出較準確判斷手術中及手術后膽管鏡檢查二、膽石癥與膽管感染1膽囊管梗阻結石嵌頓與膽囊管或膽囊頸2細菌感染3其他1腹痛2消化道癥狀3發熱4右上腹可有不同程度的壓痛、反跳痛及肌緊張5并發癥1手術治療。2非手術治療病因與病理臨床表現治療原則（一）膽囊結石與膽管炎二、膽石癥與膽管感染膽管結石和膽管蛔蟲是最常見的梗阻因素。膽管炎病理類型分為急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎兩種。1腹痛2寒戰、高熱3黃疸4神經系統癥狀及休克5檢查1手術治療（1）肝外膽管結石（2）肝內膽管結石（3）急性梗阻性化膿性膽管炎2非手術治療病因與病理臨床表現治療原則（二）膽管結石與膽管炎二、膽管蛔蟲病蛔蟲寄生在小腸中下段，厭酸喜堿，有鉆孔習性。蛔蟲可鉆入膽管,蛔蟲還可經膽囊管鉆至膽囊，引起膽囊穿孔。1癥狀2體征解痙止痛，利膽驅蟲，抗感染。出現高熱、黃疸者則手術治療。病因臨床表現治療原則三、膽管腫瘤（一）膽囊癌（二）膽管癌病因尚不清楚，約85%膽囊癌合并膽囊結石，可能與結石長期刺激膽囊黏膜、慢性炎癥及細菌代謝產物中的致癌物質等因素的作用有關。膽囊癌的主要臨床表現為腹痛、上腹部腫塊、黃疸等。B超、CT檢查均可明確診斷。治療以外科手術為主。膽管癌是指發生在左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤，以60歲以上男性多見。病因不明，可能與膽管結石、原發性硬化性膽管炎、先天性膽管擴張癥、慢性炎性腸病以及病毒性肝炎等有關。主要表現為進行性加重的黃疸，為梗阻性。合并感染時可出現急性膽管炎的臨床表現。主要采取手術治療。四、護理1疼痛2營養失調3體溫過高4焦慮與5皮膚完整性受損的危險6潛在并發癥1術前護理2術

后護理1進低脂易消化清淡飲食2養成良好的衛生習慣3

T管留置者，指導做好T管的護理并告之留管的目的和意義4定期復查護理問題護理措施健康教育第六節胰腺癌病人的護理（一）病因

1

一般認為其相關因素包括：吸煙、高蛋白與高脂肪飲食、亞硝胺、慢性胰腺炎、糖尿病、遺傳因素等。2

90%的胰腺癌為導管細胞腺癌，其次為腺泡細胞癌。胰頭癌的轉移最早是淋巴轉移，可經胰內淋巴轉移至膽總管壁，晚期可轉移至左鎖骨上淋巴結（二）臨床表現1腹痛2黃疸3消瘦、乏力4消化道癥狀5腹部腫塊（三）輔助檢查

1實驗室檢查 2影像學檢查

3超聲內鏡（五）護理問題（六）護理措施1

術前護理2

術后護理（七）健康教育（四）治療原則 1手術切除 2

輔助治療實習十九肝、膽、胰疾病的護理【實習目的】1

掌握正確的三腔二囊管的安置方法及護理措施。2

熟練掌握T管引流的護理。3

熟悉膽管疾病特殊檢查的護理。

【實習準備】1

臨床見習，先與相關病室進行聯系，選擇典型病例并與之溝通，取得病人的配合。2

如不具備醫院見習條件，可準備視頻資料或病例資料。【實習內容及方法】1

臨床見習老師選擇典型病例給學生示范，然后學生分組采集病史，評估身體狀況，進行護理體檢，了解相關輔助檢查的結果。各小組對本組資料進行整理分析，提出護理問題，制訂護理措施，然后由本組代表向老師和其他同學報告，接受老師和同學的修改意見。2

觀察視頻資料或介紹病例，學生觀看后進行討論，找出存在的護理問題，討論并制訂護理措施，進行健康教育。將本小組討論結果反饋給老師和其他同學，聽取大家的改進意見。3

老師指導學生對T管引流與三腔二囊管進行觀察，學會正確更換引流瓶(袋)的方法。有條件者可在人體模型上練習三腔二囊管的操作。【實習作業】T管引流和三腔二囊管的護理措施。自我檢測1門靜脈高壓癥形成后首先出現的是（）A肝腫大B脾腫大C腹水D嘔血E交通支擴張2最具臨床意義的門-腔靜脈交通支是（）A腹壁前交通支B腹腔后交通支C腸系膜血管交通支D肛管及直腸下段交通支E食管下段及胃底交通支3三腔二囊管的護理要點不包括（）A使用前檢查管路是否漏氣B每隔12小時氣囊放氣20～30分鐘C先向胃氣囊充氣D胃氣囊充氣量為150～200mlE若出血停止可立即拔管4男性，50歲。因門靜脈高壓癥進行脾腎分流術，出院時進行預防上消化道出血的健康指導，哪項最重要（）A繼續臥床休息B服用護肝藥物C經常服用維生素KD少吃脂肪和蛋白質類食物E飲食細軟，不過燙5與原發性肝癌的發生關系最密切的是（）A膽管感染B肝炎后肝硬化C酒精性肝硬化D血吸蟲性肝硬化E肝臟良性腫瘤自我檢測6女性，8歲，陣發性劍突下鉆頂樣疼痛半天，伴惡心、嘔吐，既往有類似發作史。查體：T375℃，劍突下深壓痛，無腹肌緊張，擬診為()A肝內膽管結石B膽管蛔蟲病C膽總管結石D急性膽管炎E膽囊結石7田女士，50歲，右上腹部疼痛1天，體溫39℃，鞏膜黃染，B型超聲示膽總管結石。為警惕急性重癥膽管炎，病情觀察中要特別注意()A體溫、面色B血壓、神志C腹部體征D惡心、嘔吐E血白細胞計數8門靜脈高壓術前護理不正確的是（）A臥床休息B低脂高熱量高維生素飲食C限制蛋白質攝入D術日晨放置胃管E術前晚用酸性液灌腸9膽總管結石合并膽管炎非手術治療期間出現下列哪項臨床表現應立即做好急診手術前準備（）A黃疸進行性加深B低血壓，意識不清C膽囊腫大，有壓痛D體溫升高，脈速E白細胞計數增高10治療膽絞痛不單獨使用嗎啡類藥物的原因是（）

A避免成癮B采用止痛效果不好C藥物來源困難D疼痛緩解后可使病情惡化E避免Oddi括約肌痙攣，加重病情自我檢測11胰腺癌最常見的首發癥狀是（）A上腹痛及上腹飽脹不適B黃疸C食欲不振D消化不良E乏力、消瘦12胰頭癌最主要的臨床表現是（）A腹痛、腹脹B進行性黃疸C食欲不振D消化不良E乏力、消瘦（13～15共用題干）患者，女性，50歲，因腹痛、寒戰、高熱、惡心、嘔吐及黃疸2天入院，查體：T40℃，P200次/分，R30次/分，BP90/50mmHg，表情淡漠，劍突下壓痛明顯，白細胞20×109/L。診斷為急性梗阻性化膿性膽管