門診統籌管理制度藥店?總則制定目的為加強本藥店門診統籌管理，規范醫療服務行為，提高醫療保障基金使用效率，保障參保人員的基本醫療需求，根據國家及地方有關規定，結合本藥店實際情況，制定本管理制度。適用范圍本管理制度適用于在本藥店發生的門診統籌醫療服務行為及相關管理活動。基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫療需求為出發點和落腳點，提供安全、有效、便捷、經濟的醫療服務。2.嚴格管理：嚴格執行門診統籌政策規定，加強對醫療服務行為和醫療費用的管理與監督。3.規范操作：規范門診統籌就醫流程、結算流程等各項操作，確保醫療服務質量和基金使用安全。4.便民利民：優化服務流程，提高服務效率，方便參保人員就醫結算。門診統籌政策解讀門診統籌覆蓋范圍本藥店門診統籌服務覆蓋[具體醫保統籌地區]內符合門診統籌條件的參保人員。門診統籌支付范圍1.藥品目錄：參保人員在本藥店門診就醫購藥，使用符合[醫保藥品目錄名稱]的藥品費用，可按規定納入門診統籌支付范圍。2.診療項目：包括但不限于常規診療檢查、檢驗項目等，具體以當地醫保政策規定為準。門診統籌起付標準參保人員在本藥店門診就醫，每次門診費用需達到當地規定的門診統籌起付標準，起付標準以下的費用由參保人員個人支付，起付標準以上的費用按規定比例由門診統籌基金支付。門診統籌支付比例符合門診統籌支付范圍的費用，在扣除起付標準后，按照當地醫保政策規定的支付比例由門診統籌基金支付，具體支付比例根據不同情況有所差異。門診統籌最高支付限額參保人員在一個醫保年度內門診統籌基金累計最高支付限額為[具體金額]。藥店管理藥店資質與準入1.本藥店應具備合法有效的《藥品經營許可證》《營業執照》等相關證照，并按照規定進行年度校驗。2.藥店應向當地醫保部門申請門診統籌定點資格，經審核評估合格后，方可納入門診統籌定點服務范圍。人員管理1.藥店應配備與門診統籌服務相適應的藥學技術人員，其中執業藥師或藥師以上專業技術人員應占一定比例，并確保人員資質符合要求。2.加強對藥店工作人員的培訓，使其熟悉門診統籌政策、醫保信息系統操作及相關服務規范，提高業務水平和服務質量。藥品管理1.嚴格按照醫保藥品目錄配備藥品，確保藥品品種齊全、數量充足，滿足參保人員基本用藥需求。2.建立健全藥品采購、驗收、儲存、養護、銷售等管理制度，保證藥品質量安全。3.做好藥品庫存管理，及時補充短缺藥品，避免因藥品供應不足影響參保人員就醫。財務管理1.設立門診統籌專用賬戶，單獨核算門診統籌基金收支情況，確保基金專款專用。2.嚴格按照醫保部門規定的結算周期和方式，及時準確地向醫保部門申報門診統籌費用，并做好賬目記錄和財務報表編制工作。3.加強對財務人員的培訓和管理，提高財務核算和管理水平，確保財務數據真實、準確、完整。信息系統管理1.藥店應配備與醫保部門聯網的信息系統，實現參保人員就醫信息實時上傳、費用結算等功能。2.定期對信息系統進行維護和升級，確保系統穩定運行，數據安全可靠。3.按照醫保部門要求，及時準確地報送門診統籌相關數據信息，配合醫保部門開展數據分析和監管工作。就醫管理參保人員就醫流程1.參保人員持本人有效醫保憑證到本藥店就醫。2.藥店工作人員核實參保人員身份信息和醫保狀態，確認無誤后為其提供門診統籌服務。3.醫生根據參保人員病情進行診斷，合理開具處方或指導購買藥品，并在醫保信息系統中準確記錄就醫信息。4.參保人員在藥店繳費處結算門診費用，屬于門診統籌支付范圍的費用，按規定進行報銷結算。就醫指導與服務1.藥店工作人員應熱情接待參保人員，主動詢問病情，提供合理的用藥指導和健康咨詢服務。2.對于患有慢性病等需要長期治療的參保人員，應建立健康檔案，跟蹤治療情況，提供個性化的健康管理服務。3.協助參保人員了解門診統籌政策，解答疑問，指導其正確使用門診統籌待遇。醫療服務規范1.醫生應嚴格遵守臨床診療指南和技術操作規范，因病施治，合理用藥，確保醫療服務質量。2.嚴禁誘導參保人員過度醫療、分解住院、掛床住院等違規行為。3.不得為參保人員提供虛假醫療服務記錄或虛開藥品、診療項目等騙取醫保基金的行為。費用結算管理結算方式1.本藥店與當地醫保部門采用[具體結算方式，如實時結算、定期結算等]進行門診統籌費用結算。2.實時結算的，參保人員在藥店結算時，只需支付個人應負擔的費用，醫保基金支付部分由藥店與醫保部門直接結算；定期結算的，藥店按照規定周期向醫保部門申報門診統籌費用，經審核后進行結算。結算流程1.實時結算流程參保人員在藥店結算時，藥店收費系統自動讀取醫保信息，計算醫保報銷金額和個人應支付金額。參保人員確認費用無誤后，使用醫保個人賬戶或現金支付個人應負擔部分，藥店將醫保報銷金額與醫保部門進行實時結算。醫保部門實時反饋結算結果，藥店打印結算憑證交參保人員留存。2.定期結算流程藥店在規定結算周期內，整理匯總門診統籌費用結算數據，生成結算報表。對結算報表進行核對無誤后，將結算報表及相關資料報送當地醫保部門。醫保部門對報送的結算數據進行審核，審核通過后按照規定與藥店進行費用結算。費用審核與調整1.醫保部門定期對本藥店門診統籌費用進行審核，如發現存在違規費用，將按照醫保服務協議進行處理，并追回違規費用。2.藥店對醫保部門審核結果有異議的，可在規定時間內提出申訴，醫保部門進行復查核實，確屬有誤的，予以調整。監督管理內部監督1.建立健全藥店內部監督管理制度，成立專門的監督小組，定期對門診統籌服務質量、費用結算等情況進行檢查。2.加強對藥店工作人員的日常監督管理，發現問題及時糾正處理，對違規行為進行嚴肅問責。醫保部門監督1.當地醫保部門定期或不定期對本藥店門診統籌服務進行監督檢查，包括現場檢查、數據抽查等。2.醫保部門可通過信息系統實時監控藥店門診統籌服務行為和費用情況，對發現的違規問題及時進行調查處理。社會監督1.設立舉報投訴電話和郵箱，接受參保人員及社會各界對本藥店門診統籌服務的舉報投訴。2.對舉報投訴事項及時進行調查核實，經查實存在違規行為的，依法依規嚴肅處理，并將處理結果向社會公開。違規處理違規行為界定1.以下行為屬于門診統籌違規行為：掛名住院、分解住院、空床住院等騙取醫保基金行為。串換藥品、診療項目、服務設施等騙取醫保基金行為。虛開藥品、診療項目等騙取醫保基金行為。誘導參保人員過度醫療行為。未按規定上傳醫保就醫信息或報送結算數據等行為。其他違反醫保政策規定的行為。違規處理措施1.對于發現的違規行為，醫保部門將根據情節輕重，采取以下處理措施：責令限期整改。暫停門診統籌服務資格[具體期限]。解除門診統籌服務協議。追回違規騙取的醫保基金，并按