內科操作規范醫師利用自已感觀,并借助部分簡單工具,了解身體情況,發覺患者陽性體征最基礎檢驗方法。常見器含有體溫表、血壓計、聽診器、叩診錘、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標識筆等。取體溫表,先檢驗體溫表內水銀柱是否已甩至35°檢驗脈搏時右手指并攏,以示指、中指和環指指腹平放在病人右手橈動脈近手腕處,最少計數30秒脈搏搏動次數。同時觀察病人呼吸,計算胸廓起伏頻率,計數30秒。測量右上臂血壓前必需在平靜環境下休息5~10分鐘。先打開血壓計開關,檢驗水銀柱液面是否與0點平齊。使病人右上肢裸露,伸直并外展約45°,袖帶氣囊膠管避開肱動脈,袖帶緊貼皮膚縛于上臂,下緣距肘彎橫紋上2～3cm,袖帶不宜過緊或過松,通常以能伸進1指為宜。在肘窩肱二頭肌腱內側觸及肱動脈,將聽診器膜式體件置于肱動脈上,不宜將體件塞在袖帶下,并使測量點與腋中線同一水平。右手以均勻節奏向氣袖內注氣,待動脈搏動消失,再升高20～30mmHg（2.6～4.0kPa)。然后緩緩放氣,使水銀柱緩慢下降,以每秒2mm速度為宜。兩眼平視水銀柱平面,聽到第一個搏動聲為收縮壓;水銀柱繼續下降至聲音忽然變低沉,直至消失,此時所表示壓力值為舒張壓。一樣方法測定兩次,間歇1分鐘左右,取最低值為血壓值。解下袖帶,整理好后放入血壓計內。向右側傾斜血壓計約45°,使水銀柱內水銀進入水銀槽內后關閉開關。取出體溫表,觀察刻度后甩下水銀,將體溫表放入托盤內。分別統計每分鐘脈搏、呼吸次數、血壓和體溫。觀察被檢者發育、營養、體型、面容、表情和體位。觀察頭發、頭顱外形。用雙手撥開頭發,檢驗整個頭顱有沒有壓痛、包塊、損傷等。觀察眉毛分布有沒有脫落,眼瞼有沒有下垂、水腫。囑被檢者眼睛下視,用右手示指和拇指捏住左上眼瞼中部邊緣,輕輕向前牽拉,然后示指向下壓,并與拇指配合將瞼緣向上捻轉,翻轉上眼瞼。觀察眼瞼結膜和穹窿結膜。提起上眼瞼皮膚,使眼瞼翻轉復原。按一樣方法檢驗右上眼瞼。用雙手拇指置于下眼瞼中部,請受檢者向上看,同時向下牽拉瞼緣,觀察下眼瞼結膜、穹窿結膜、球結膜及鞏膜。觀察眼球外形有否突出或下陷,雙側瞳孔是否等大等園。取手電筒,聚光圈后檢驗對光反射。先查左瞳孔,手電光由外向內移動,直接照射瞳孔,并觀察左瞳孔是否縮小。移開光源后,用手隔開雙眼,再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側瞳孔動態反應。用一樣方法檢驗右側瞳孔直接和間接對光反射。檢驗者伸右臂,豎示指,距受檢者左眼前約30～40cm處。囑被檢者注視示指移動,并告之勿轉動頭部,可用左手固定被檢者頭部。示指按水平向外?外上?外下?水平向內?內上?內下,共6個方向進行。檢驗耳廓有沒有畸形、結節或觸痛。請被檢者頭部轉向右側,將左手拇指放在左耳屏前向前牽拉,右手中指和環指將耳廓向后上方牽拉,拇指和示指持手電,觀察外耳道皮膚及有沒有溢液。檢驗乳突有沒有壓痛。先左后右。觀察鼻部皮膚和外形。左手拇指將鼻尖上推,借助手電光觀察鼻前庭和鼻腔。檢驗者用手指壓閉一側鼻翼,請受檢者呼吸,以判定通氣狀態。一樣方法檢驗另一側。檢驗額竇、篩竇和上頜竇有沒有壓痛。用雙手固定于病人兩顳側,將拇指置于眶上緣內側同時向后按壓,問詢有沒有壓痛,兩側有沒有差異。將手下移,先用右拇指置于被檢者左側鼻根部與眼內眥之間,向后內方按壓,問詢有沒有壓痛;接著用左手拇指壓右側鼻根部與眼內眥之間,向后內方按壓,問詢有沒有壓痛。再將兩手下移,拇指置于顴部,同時向后按壓,問詢有沒有疼痛,兩側有沒有差異。觀察口唇色澤,有沒有皰疹、口角糜爛等。取手電筒和消毒壓舌板,觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦。輕輕壓迫牙齦,注意有沒有出血和溢膿。囑病人張大口并發“啊”音,手持壓舌板后1/3,在舌前2/3與舌后1/3交界處快速下壓,借助手電光觀察軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體和咽后壁。注意有沒有粘膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生。假如扁桃體增大,則須分度。請被檢者伸舌,觀察舌體、舌苔和伸舌運動、鼓腮、示齒動作。解開衣領,充足暴露頸部。觀察頸部皮膚,有沒有頸靜脈怒張、頸動脈搏動和頸靜脈搏動,先左后右。觀察甲狀腺是否突出,是否對稱。按次序由淺入深觸診頸部淋巴結。用雙手指滑動觸診耳前、耳后、乳突區淋巴結。請被檢者將頭轉向右側,用右手指觸診枕骨下區枕后淋巴結。頭部還原,檢驗者雙手指尖在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診;翻掌,用雙手指尖在頸前三角區,先沿胸鎖乳突肌前緣觸診。然后讓被檢者頭稍低向左側,檢驗者左手扶住頭部,右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結。同法觸摸右側頜下淋巴結。請被檢者頭部稍前屈,用雙手指尖在鎖骨上窩內由淺部逐步觸摸至鎖骨后深部,檢驗鎖骨上淋巴結。如觸摸到淋巴結時,應注意部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度,有沒有粘連,局部皮膚有沒有紅腫、疤痕、瘺管等。雙手觸診法檢驗甲狀腺,右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部在氣管前有沒有增厚,請受檢者作吞咽動作,判定有沒有腫大或腫塊。然后用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側向對側輕推,右手示指、中指和環指在左胸鎖乳突肌后緣,右手拇指在氣管旁,使甲狀腺左葉在此四指間,以拇指滑動觸摸來確定甲狀腺輪廓大小及表面情況,有沒有腫和震顫。請被檢者吞咽,腫大甲狀腺可隨吞咽運動上下移動。同法檢驗甲狀腺右葉。將示指與環指分別放在兩側胸鎖關節上,將中指置于氣管之上,觀察中指與示指、環指間距離,判定有否氣管移位。聽診頸部大血管區血管性雜音,先左后右。假如有甲狀腺腫大,則將聽診器放在腫大甲狀腺上,注意有沒有連續性靜脈“翁鳴音”或收縮期動脈雜音。甲狀腺無腫大則無須聽診。揭開被子,取枕,囑被檢者下肢自然伸直,頸部放松,檢驗者左手托住被檢者枕部,右手放在其胸前固定位置。左手使被檢者頭部前屈作被動屈頸動作,測試頸肌抵御力,有沒有頸項強直;再次快速屈頸數次,觀察兩膝關節和髖關節活動,如有屈曲則為Brudzinski征陽性。解開衣服,充足暴露前胸部。視診皮膚,觀察呼吸運動是否均衡,節律是否規整,兩側是否對稱;肋間隙寬度,胸壁靜脈有沒有曲張。蹲下觀察并比較胸廓前后徑與左右徑,注意胸廓外形異常改變,如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。視診兩側乳房對稱性和乳房皮膚有沒有異常,乳頭位置、大小和對稱性,男性有沒有乳房增生。觸診腋窩淋巴結。檢驗者左手扶著被檢驗者左前臂,屈肘外展抬高約45°,右手指并攏,掌面貼近胸壁向上直達腋窩頂部,將被檢者手臂放下靠攏身體,由淺入深滑動觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內側壁、前壁。觸診腋窩前壁時,注意拇指和四指配合。再翻掌向外,觸診腋窩外側壁。左手檢驗右腋窩淋巴結,方法同前。注意事項同頸部淋巴結觸診。用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位,檢驗有沒有皮下氣腫,并問詢被檢者有沒有胸壁壓痛。雙手按壓胸廓兩側,檢驗胸廓彈性。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體中、下部,問詢被檢者有沒有壓痛。女性則常規觸診乳房,先查健側,后查患側。乳房檢驗按內上、外上、尾部、內下、外下次序由淺入深觸診,最終觸診乳頭。檢驗者手指和手掌平置在乳房上,用指腹輕輕施加壓力,旋轉滑動觸診,通常以能觸及肋骨而不引發疼痛為度,注意乳房有沒有紅腫熱痛和包塊。觸診乳暈和乳頭,則用拇指和示指同時輕壓乳頭兩側對應部位,注意有沒有硬結和分泌物。檢驗胸廓擴張度,兩手掌及伸展手指置于胸廓前下部對稱位置,左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突,兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動作,比較兩手動度是否一致。將雙手掌置于被檢者胸部對稱位置,囑其以相同強度發“yi”長音,并雙手作一次交換,以排除兩手感覺誤差。檢驗上、中、下三部位,比較兩側對應部位語音震顫異同,注意有沒有增強或減弱。雙手掌置于被檢者胸廓下側部,囑其深吸氣,觸診有沒有胸膜摩擦感。檢驗胸部叩診音分布,以胸骨角為標志,確定肋間隙。板指與肋骨平行,由第1肋間至第4肋間,按由外向內、自上而下、兩側對照標準叩診。注意叩診音改變及板指震動感。肺下界叩診,按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線次序叩三條線。被檢者平靜呼吸,檢驗者板指貼于肋間隙,自上而下,由清音叩到實音時翻轉板指,取板指中部用標識筆作標識,數肋間隙并作統計。肺部聽診按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線,上、中、下部左右對稱部位。比較兩側呼吸音有沒有異常改變,是否有呼吸音以外附加音（干、濕性羅音）,必需時囑被檢者作深吸氣動作。檢驗語音共振。聽診器體件位置同語音震顫檢驗,上、中、下三個部位,從內到外。囑被檢者以通常聲音強度反復發“yi”長音,作兩側對比,有沒有增強或減弱。囑被檢者深吸氣,在下側胸壁聽診有沒有胸膜摩擦音。檢驗者下蹲,以切線方向觀察心前區是否隆起、觀察心尖搏動位置、強弱和范圍及心前區有沒有異常搏動。手掌置于心前區,注意心尖搏動位置和有沒有震顫。示指和中指并攏,用指腹確定心尖搏動位置、范圍,是否彌散,有沒有抬舉性搏動,確定心前區異常搏動（包含劍突下搏動）。用手掌在心底部和胸骨左緣第3、4肋間觸診,注意有沒有震顫及心包摩擦感。必需時用手掌尺側（小魚際）確定震顫具體位置,判定收縮期還是舒張期。心臟叩診先叩左界,從心尖搏動最強點外2～3cm處開始,沿肋間由外向內。叩診音由清變濁時,翻轉板指,在板指中點用標識筆作標識。如此自下而上,叩至第2肋間。叩右界則先沿右鎖骨中線,自上而下,叩診音由清變濁時為肝上界,于其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內叩出濁音界,上移一個肋間,于第3、第2肋間由外向內叩出濁音界,并分別作標識。然后標出前正中線和左鎖骨中線,用直尺測量左右心濁音界各標識點距前正中線垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間距離,并統計。心臟聽診先將聽診器體件置心尖搏動最強部位。聽診心率(1分鐘)、心律、心音（強度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動脈瓣區（胸骨左緣第2肋間）、主動脈瓣區（胸骨右緣第2肋間）、主動脈瓣第二聽診區（胸骨左緣第3肋間）、三尖瓣區（胸骨左緣第4、5肋間）聽診。注意A2與P2強度比較,心音分裂與呼吸關系。如聽到雜音,應認真辯別其最響部位、時期、性質、傳導、強度及與體位、呼吸、運動關系。在胸骨左緣3、4肋間聽診心包摩擦音。囑被檢者坐起,兩手抱膝,暴露背部,視診皮膚。雙拇指在第10肋水平,對稱性地把手掌放在背部兩側,兩拇指間距約2cm,兩手向脊柱方向推擠,使皮膚松弛致雙手大拇指掌側緣平行。然后囑被檢者作深呼吸動作,比較兩手動度是否一致。檢驗者兩手掌置肩胛下區對稱部位,請被檢者發“yi”音,然后兩手交換,請被檢者以相等強度反復發“yi”音,比較兩側語音震顫是否相等。背部叩診肩胛間區脊柱兩側上下共4個部位,左右腋后線、肩胛線上下共4點,先左后右。比較叩診音分布是否正常。請被檢者上臂自然下垂貼于胸側壁,檢驗者握其肘,稍作內收外展動作,另一手觸摸肩胛下角,在上臂自然下垂時確定肩胛下角位置,經過此角垂線為肩胛線。沿肩胛線自上而下,叩出平靜呼吸時肺下界。囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸,快速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區,翻轉板指,在其中點作一標識。恢復平靜呼吸,再囑其深呼氣后屏氣,快速沿左肩胛線自上而下叩出濁音區,翻轉板指,再作標識,囑被檢者恢復正常呼吸。數肋間,用直尺測量兩個標識間距離,即肺下界移動范圍。再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末肺下界,數肋間,測量右肺下界移動范圍。作統計。聽診肩胛間區脊柱兩側上下共4個部位,左右腋后線、肩胛線上下共4點,注意雙側對稱部位呼吸音是否異常,有沒有干、濕性羅音。囑被檢者以相同聲音強度發“yi”長音,在肩胛間區脊柱兩側和肩胛下區左右共4點對比兩側語音共振有沒有增強或減弱。用雙拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角頂點（即肋脊點）和第12肋與腰肌外緣夾角頂點（即肋腰點）,同時問詢被檢者有沒有疼痛。用左手掌平放在左肋脊角處,右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背,問詢有沒有疼痛,即腎區叩擊痛。然后檢驗右側有沒有叩擊痛。請被檢者前后左右活動頸部及腰部,觀察脊柱活動度,有沒有活動受限。檢驗者用手指沿脊柱棘突以合適壓力從上向下劃,觀察劃壓后皮膚出現紅色充血線,判定脊柱有沒有側彎。檢驗者用拇指自上而下逐一按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部,問詢有沒有壓痛。先用間接叩擊法,囑被檢者坐正,將左手掌置于被檢者頭頂部,右手半握拳叩擊左手背。觀察被檢者有沒有疼痛,疼痛部位多示病變位置。然后用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體棘突,問詢有沒有叩擊痛。如有壓痛或叩擊痛,則以第7頸椎棘突為骨性標識,計數病變椎體位置。囑被檢者躺下取仰臥位,充足暴露腹部。蹲下平視腹部外形是否平坦。視診腹部皮膚,呼吸運動是否存在或有沒有異常,有沒有腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波等。請被檢者屈膝并稍分開,以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部,感受腹肌擔心度,并使患者適應片刻。然后輕柔地進行腹部淺觸診,先觸診未訴病痛部位,通常自左下腹開始滑行觸診,然后沿逆時針方向移動,同時觀察被檢者反應及表情。注意腹壁擔心度、抵御感、表淺壓痛、包塊、搏動和腹壁上腫物。用指尖深壓位于臍與髂前上棘連線中外1/3交界處McBurney點,停留片刻后忽然將手抬起,以檢驗有沒有反跳痛。再作深觸診,左手與右手重合,以并攏手指末端逐步加壓觸摸深部臟器。同淺觸診,通常自左下腹開始,按逆時針方向進行。假如觸及腫物或包塊,須注意其位置、大小、形態、質地、壓痛、搏動、移動度及與腹壁關系。雙手觸診法檢驗肝臟。囑被檢者張口,檢驗者用左手拇指置于季肋部,其它四指置于背部,以限制右下胸擴張,增加膈下移幅度。右手三指并攏,掌指關節伸直,與肋緣大致平行地放在右髂窩,沿右鎖骨中線,患者呼氣時手指壓向腹深部,吸氣時手指向前迎觸下移肝緣。如此反復進行中,手指逐步向肋緣滑行移動,直至觸及肝緣或肋緣。注意吸氣時手指上抬速度要落后于腹壁抬起。假如肋下觸及肝臟,必需時宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟上下徑,以排除肝臟下移。然后在前正中線觸診肝臟,通常從臍部開始,自下向上滑行移動,與呼吸運動配合,測量肝緣與劍突根部間距離。觸及肝臟除測量肝臟大小外,還應注意其質地、表面、邊緣、壓痛、搏動感等。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢驗,即用手掌壓迫右上腹,觀察頸靜脈,如出現頸靜脈怒張愈加顯著,則為肝頸靜脈回流征陽性。脾臟雙手觸診法,左手掌置于被檢者左腰部第7～10肋處,試從后向前托起脾臟,右手掌平放于腹壁,與肋弓大致呈垂直方向。通常從臍部開始,兩手配合,隨呼吸運動深部滑行向肋弓方向觸診脾臟,直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時,可囑被檢者右側臥位,右下肢伸直,左下肢屈曲使腹部皮膚松弛,再作觸診。如脾臟腫大,則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線;除大小外,還應注意脾臟質地、表面情況、有沒有壓痛及摩擦感等。被檢者仍取仰臥位,兩腿屈起稍分開。Murphy氏征檢驗以左手掌平放于被檢者右季肋區下部,以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其它四指與肋骨交叉。然后囑作深吸氣,同時注意被檢者面部表情,問詢有沒有疼痛。因疼痛而忽然中止吸氣動作,為Murphy氏征陽性。雙手拇指依次深壓兩側肋弓第10肋下緣偏內（即季肋點）、臍水平腹直肌外緣（上輸尿管點）和髂前上棘水平腹直肌外緣（中輸尿管點）,注意有沒有壓痛。檢驗肝區叩擊痛,用左手掌平放在右季肋區,右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背,問詢叩擊時有沒有疼痛。液波震顫檢驗時,檢驗者左手掌輕貼被檢者右側腹壁,右手四指并攏屈曲,用右手指指腹部叩擊左側腹壁。如左手掌有波動感,為排除腹壁本身振動傳導,則請被檢者或助手用右手掌尺側緣壓在臍部腹正中線上,再叩擊對側腹壁,如貼于右腹壁手掌仍有被液體沖擊感覺,則為液波震顫陽性。檢驗者左耳湊近被檢者上腹部,右手示、中、環三指并攏置于上腹部,手指與腹壁呈70°作數次急速有力沖擊動作,如聞及氣體和液體相撞擊聲音即為振水音。腹部叩診音分布檢驗同淺觸診,從左下腹開始,以逆時針方向叩診,以發覺有沒有異常濁音或實音。移動性濁音叩診先從臍部開始,沿臍水平向左側方向移動。當叩診音由鼓音變為濁音時,板指位置固定,囑被檢者右側臥位,稍停片刻,重新叩診該處,聽取音調是否變為鼓音。然后向右側移動叩診,板指移動不便時可改變指尖方向,繼續叩診直達濁音區。叩診板指固定位置,囑被檢者向左側翻身180°呈左側臥位,停留片刻后再次叩診,聽取叩診音之改變。如出現濁音區隨體位移動而變動之現象,為移動性濁音陽性。右下腹聽診腸鳴音(1分鐘）。在臍部和臍上兩側聽診有沒有血管雜音。鑒于腹部觸診和叩診可能影響腸鳴音活躍程度,可依據專科情況,腹部檢驗改為視、聽、觸、叩次序進行。雙手觸摸兩側腹股溝淋巴結。比較兩側股動脈搏動是否存在,搏動強度是否一致,并將聽診器體件置于股動脈搏動處,聽診有沒有射槍音;稍加用力,注意有沒有Duroziez雙重雜音。取棉簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝,由外向內輕劃刺激腹壁,先左后右,左右對比,檢驗上、中、下腹壁反射是否引出。蓋好被子,視診上肢皮膚、關節、手指及指甲。檢驗上臂內側肘上3～4cm處皮膚彈性。觸診左滑車上淋巴結時,用左手扶托被檢驗者左前臂,并屈肘約90°,以右手小指固定在被檢者肱骨內上髁,示指、中指及環指并攏,在其上2～3cm處肱二、三頭肌之間肌溝中,縱行、橫行滑動觸摸滑車上淋巴結。同法檢驗右上臂皮膚彈性和右滑車上淋巴結。比較雙側橈動脈搏動是否一致,有沒有交替脈。請被檢者深吸氣,檢驗有沒有奇脈。左手指掌側緊握被檢者右手腕橈動脈處,將被檢者前臂抬高過頭,感覺橈動脈搏動,判定有沒有水沖脈。用手指輕壓被檢者指甲末端,觀察有沒有紅白交替現象,即毛細血管征。請被檢者活動上肢,觀察有沒有運動功效障礙或異常。右手置被檢者上臂內側,囑被檢者作屈肘動作;右手置被檢者前臂外側,囑其作伸肘運動,觀察肌肉克服阻力力量,即肌力。相同方法測試右前臂肌力,并與左側作比較。請被檢者雙手緊握檢驗者示指、中指和環指,檢驗者用力回抽,以比較雙側握力。以左手托被檢者屈曲肘部,將大拇指置于肱二頭肌肌腱上,然后以叩