護理查房一例膽總管結石患者de圍手術期de護理

肝膽血管外科主講人:武前紅指導老師:盧倩目錄一病史介紹二護理查體三護理問題及措施四疾病相關知識五診療新進展一.病史介紹患者:三四床性別:女年齡:七七歲姓名:呂友英住院號:二零一五二二五四零患者系"上腹痛伴發(fā)熱四零小時"于二零一五年七月五日入院.二年前“膽管結石”行手術治療.有慢性支氣管炎,心律失常,血糖升高病史.測T:三八.九℃,P:八六次∕分,R:二一次／分

BP:一五八／九二mmHg.體格檢查:神清,腹平軟,右上肋緣下見陳舊性手術疤痕,長約一零㎝,愈合良好,右上腹輕壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無叩痛,移動性濁音（-）,腸鳴音四次/分,上下肢無浮腫.一.病史介紹輔助檢查:一.既往上腹部CT示:膽總管結石初步診斷:為膽總管結石、膽道術后、慢性支氣管炎、心律失常、糖尿病一.病史介紹七.六項目結果參考值單位血生化總膽紅素二六.五零↑三~二四umol/l直接膽紅素一八.三零↑零~一零umol/l谷丙轉氨酶八一.一零↑七~四零u/l谷草轉氨酶一一六.五零↑一三~三五u/l堿性磷酸酶六三八.三零↑iu/l三零~一二零谷氨酰轉酞酶五八三.七零↑u/l一零~六零總蛋白五四.二零↓六五~八五g/l白蛋白三一.一零↓四零~五五三.八七~六.一六g/lmmol/l葡萄糖一一.五↑血常規(guī)白細胞九.七三↑三.五~九.五一零^九/L一.病史介紹輔助檢查:二.心電圖示:房顫心率八四次/分

ST段改變?nèi)?我院超聲示:膽囊切除肝內(nèi)外膽管擴張胰管輕度擴張四.護理檢查:疼痛為陣發(fā)性,伴眼黃尿黃.無惡心嘔吐.神清,腹平軟,右上肋緣下見陳舊性手術疤痕,長約一零㎝,愈合良好,右上腹輕壓痛.一.病史介紹患者完善相關檢查于七月一五日擬行膽總管切開取石+術中膽道鏡術,但患者入手術室后發(fā)現(xiàn)心率快,最高達一九零次/分,與患者家屬溝通后,取消手術,請心內(nèi)科會診.患者完善相關檢查和術前準備于七月二零日在全麻下行膽總管切開取石+術中膽道鏡術,術后診斷:膽總管結石.測BP:一四零／七零mmHgP:七六次∕分T:三六.三℃R:二零次／分.手術過程順利,術后病人安返.術后全麻后護理常規(guī)、妥善固定各引流管、定時擠壓保持引流通暢、做好標記.并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、止血、營養(yǎng)支持治療,靜脈鎮(zhèn)痛泵使用中給予吸氧,心電監(jiān)護,保留導尿,注意觀察生命體征,,文氏孔引流及T管引流情況.引流管:T管一根,腹腔引流管:引流出淡血性液體,保留導尿管一根,引流出淡黃色液體,各予妥善固定、擠壓、保持通暢.一.病史介紹主要護理經(jīng)過七.二零術后嚴密監(jiān)護,吸氧,心電監(jiān)護并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、保肝、止血、霧化吸入、營養(yǎng)支持治療七.二一九:零零停吸氧一一:零零協(xié)助取半臥位七.二二零:二三患者白天至現(xiàn)在尿量六零零ml,遵醫(yī)囑予呋塞一零mgiv九:零零文氏引流管拔除,尿管夾閉,鎮(zhèn)痛棒拔除一三:零零心電監(jiān)護停止七.二三九:零零遵醫(yī)囑拔除尿管,小便自解七.二四二三:零零患者體溫三八.八℃醫(yī)囑予地塞米松一零mg靜推.現(xiàn)患者保留T管,生命體征平穩(wěn),囑其適當活動.

一.病史介紹項目七.二零七.二一七.二二七.二三T管二零零ml二零零ml三九零ml三零零ml六零零ml拔除,小便自解尿管文氏引流管七零ml一零ml拔除二.護理查體一.生命體征二.切口敷料三.引流管情況四.飲食五.活動六.排泄情況七.生活自理能力三護理問題及措施術前:七.五P一:腹痛與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關

I:①密切觀察生命體征及病情變化,如有異常及時報告生.②估疼痛de程度,觀察疼痛de部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解de相關因素.③臥床休息.禁食、胃腸減壓及指導病人深呼吸放松等,以緩解疼痛.對診斷明確且劇烈疼痛者,遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物,以緩解疼痛.禁用嗎啡,以免引起Oddi括約肌痙攣二零一五七.六O:患者自訴疼痛緩解.三護理問題及措施術前:七.五一五:五零P二:體溫升高(T三八.八℃)與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關I:①觀察患者體溫de變化.②給予適當松開蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫,物理降溫后體溫未下降,遵醫(yī)囑給予地塞米松五mgiv.④檢測患者體溫變化.七.六一一:零零O:體溫三六.七℃恢復正常.三護理問題及措施術前:七.五P三:有皮膚完整性受損de危險與膽汁酸鹽淤積于皮下,刺激感覺神經(jīng)末梢導致皮膚瘙癢有關

I:①提供相關知識:膽道結石病人常囚膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等.應告知病人相關知識,不可用手抓撓,防止抓破皮膚.②注意觀察患者de皮膚情況.

③指導病人修剪指甲不可用手抓撓皮膚,防止破損.

④保持皮膚清潔,用溫水擦浴,穿棉質(zhì)衣褲.⑤瘙癢嚴重者,遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療.

七.六~七.一九O:患者皮膚粘膜無破損和感染.三護理問題及措施術前:七.五

P四:營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與長時間發(fā)熱及攝入不足有關.

I:①對梗阻未解除de禁食病人:通過胃腸外途徑補充足夠de熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等,以維持良好de營養(yǎng)狀態(tài).②對梗阻已解除、進食量不足者,指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食.七.一九O:患者營養(yǎng)狀況得到改善.三護理問題及措施術前:七.六P五:知識缺乏缺乏膽石癥和膽道鏡手術de相關知識.

I:①告知患者及家屬疾病de原因.②向患者講解疾病de臨床表現(xiàn).③向患者講解相關檢查de注意事項.七.七

O:患者掌握手術相關知識,配合治療.三護理問題及措施術后:二零一五七.二零一三:零零P六:切口疼痛

I:①監(jiān)測生命體征,觀察切口疼痛持續(xù)時間及性質(zhì).②靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用.③保持環(huán)境安靜,減少不良刺激.④必要時遵醫(yī)囑予止痛藥物.⑤協(xié)助取舒適de臥位.七.二四O:患者自述疼痛緩解.三護理問題及措施術后:七.二零P七

:引流管護理

I:①引流管妥善固定,定時擠壓保持引流管通暢.②加強觀察引流液de顏色、性狀和量③引流管標識明確,懸掛防脫管標識.④預防感染,定期更換引流袋,更換時嚴格執(zhí)行無菌操作.引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管）,保持局部干燥,防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應.⑤平臥時引流管de遠端不可高于腋中線,坐位、站立或行走時不可高于腹部手術切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導尿管）逆流引起感染.七.二二O:文氏引流管拔除.七.二三O:導尿管拔除.三護理問題及措施術后:七.二零P八T管de護理一.放置T管de目de和作用:①引流膽汁和減壓②引流殘余結石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石和造影二.T管de護理:①加強觀察②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁,避免將管道固定在床上,以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出.③保持引流通暢:避免T管扭曲、折疊及受壓,定期從引流管de近端向遠端擠捏,以保持引流通暢.④觀察引流情況:定期觀察并記錄引流管引出膽汁de,量、顏色及性質(zhì).正常成人每日分泌膽汁de量約為八零零～l二零Oml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性.術后二四小時內(nèi)引流量約為三零零~五零零ml,恢復進食后,每日可有六零零～七零零ml,以后逐漸減少至每日二零零ml左右.術后一～二日膽汁de顏色可呈淡黃色混濁狀,以后逐漸加深、清亮.若膽汁突然減少甚至無膽汁引出,提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出,應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多．常提示膽管下端梗阻．應進一步檢查,并采取相應de處理措施.⑤定期更換引流袋,并嚴格執(zhí)行無菌技術操作

三護理問題及措施T管拔管de護理:若T管引流出de膽汁色澤正常,且引流量逐漸減少,可在術后一零日左右,試行夾管一～二日,夾管期間應注意觀察病情,病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀,可經(jīng)T管作膽道造影,如造影無異常發(fā)現(xiàn),在持續(xù)開放T管二四小時充分引流造影劑后,再次夾管二～三日,病人仍無不適時即可拔管.拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞,一～二日內(nèi)可自行閉合.若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結石殘留,則需保留T管六周以上,再作取石或其他處理.三護理問題及措施術后:七.二零P九:自理缺陷與術后切口疼痛有關

I:①協(xié)助病人滿足正常生理需要,如協(xié)助洗漱、擦洗等.②保持床單位清潔.干燥和平整,定時翻身,并觀察受壓皮膚情況.七.二四O:患者日常生活功能評分?分.三護理問題及措施術后:七.二四二三:零零P一零:體溫升高（T三八.八℃）:與術后吸收熱或術后感染有關

I

:①觀察患者體溫de變化.②給予適當松開蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫,物理降溫后體溫未下降,遵醫(yī)囑給予地塞米松一零mgiv.④檢測患者體溫變化.⑤控制感染:遵醫(yī)囑應用足量有效de抗菌藥,以有效控制感染,恢復病人正常體溫.O九患者體溫恢復正常（T:?）.三護理問題及措施術后:七.二零

PC:出血

I:①觀察腹部體征及生命體征變化.②觀察各引流液de顏色、量、及性狀.③觀察患者切口敷料有無滲出.④觀察患者神志及尿量.⑤心電監(jiān)護,密切觀察血壓、心率變化.七.二三O:文氏引流管及導尿管拔除,無出血癥狀.三護理問題及措施術后:七.二零PC:膽漏

與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關

I:①觀察切口敷料處有無黃綠色膽汁樣液體滲出.②能進食時,鼓勵進低脂、高蛋白、高維生素,少量多餐.③長期大量膽漏者,遵醫(yī)囑及時補充水和電解質(zhì),以維持平衡.④做好引流管de護理.

七.二四O:膽瘺發(fā)生.三護理問題及措施術后:七.二零P一三:有皮膚完整性受損de危險:與長期臥床有關I:①鼓勵患者早期床上活動,定時翻身叩背②注意觀察患者de皮膚情況.

③指導病人修剪指甲,不可用手抓撓皮膚,防止破損.

④保持皮膚清潔,用溫水擦浴,穿棉質(zhì)衣褲.七.二四O:患者皮膚粘膜無破損和感染.三護理問題及措施術后:七.二零P一四:知識缺乏關于術后相關知識

I:①告知患者術后禁食de目de及時間.②告知患者術后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒.③告知患者術后合理飲食de原則如少量多餐,進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食、少吃含脂肪多de食品.④告知患者術后de相關注意事項.七.二一O:患者已掌握疾病相關知識.三護理問題及措施術后:七.二一PC肺部感染與術后長期臥床有關

I:①觀察患者咳嗽咳痰情況②定時給予患者翻身、叩背,鼓勵患者進行有效咳痰③吸氧,遵醫(yī)囑給予其氨溴索霧化吸入④鼓勵患者早期進行床上翻身運動七.二四O:患者未出現(xiàn)肺部感染三護理問題及措施術后出院患者de健康教育:一.飲食指導:飲食宜清淡,低脂飲食,注意飲食衛(wèi)生二.定期復查:出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時及時就診三.帶T管出院病人de指導:穿寬松柔軟de衣服,淋浴時可用塑料薄膜覆蓋引流管處,以防感染,避免提舉重物或過度活動,以免牽拉T管導致管道脫出.出現(xiàn)引流異常或管道脫出時及時就診.四疾病相關知識一.膽道系統(tǒng)de解剖知識:膽汁de生成、分泌和作用

生成由肝細胞和毛細膽管分泌,成人每日分泌膽汁八零零～一二零零ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌de調(diào)節(jié)作用乳化脂肪,促進消化吸收,刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等四疾病相關知識二.膽石癥:包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)de結石,是:道系統(tǒng)常見病和多發(fā)病.在我國,膽石癥de患病率為零.九%~一零.一%,平均五.六%,女性與男性de比例為二.五七:一.四疾病相關知識三.膽石癥de分類:（按結石所在部位）（一）膽囊結石（二）肝內(nèi)膽管結石（三）肝外膽管結石四疾病相關知識三.膽石de分類:（按結石de化學成分）（一）膽固醇結石（二）膽色素結石（三）混合型結石四疾病相關知識病因:（一）膽道感染:膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染（二）膽道異物:如蟲卵和蛔蟲de尸體亦可成為結石de核心(三)膽道梗阻(四)代謝異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高（五）膽囊功能異常:膽囊收縮功能減退,膽囊內(nèi)膽汁淤滯（六）其他:雌激素可促進膽汁中膽固醇過飽和.四疾病相關知識相關檢查:一.B超:是診斷膽道疾病de首選方法二.超聲內(nèi)鏡EUS:是一種直視性de腔內(nèi)超聲技術三.放射學檢查:經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR四.膽道造影五.膽道鏡檢查四疾病相關知識臨床表現(xiàn):取決于膽道有無梗阻、感染及其程度.當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時,可表現(xiàn)為典型deCharcot三聯(lián)癥:腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸.四疾病相關知識(一)腹痛:陣發(fā)性加劇,疼痛可向右肩背部放射.其原因是結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部,刺激膽管平滑肌,引起Oddi括約肌痙攣收縮所致.（二）寒戰(zhàn)、高熱:系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起de全身性中毒癥狀.多發(fā)生于劇烈腹痛后,體溫可高達三九～四零℃,呈弛張熱熱型.（三）黃疸:系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致.黃疸de程度取決于梗阻de程度及是否繼發(fā)感染,若梗阻不完全或結石有松動,則黃疸程度輕,且呈波動性；若為完全性梗阻,則黃疸呈進行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀.（四）消化道癥狀:多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等.四疾病相關知識處理原則:膽管結石以手術治療為主.原則為盡量取盡結石,解除膽道梗阻,去除感染病灶,通暢引流膽汁,預防結石復發(fā).手術治療:一.膽總管切開取石術+T管引流術（首選）二.膽腸吻合術三.Oddi括約肌切開成形術四.微創(chuàng)外科治療非手術治療:溶（碎）石治療效果不肯定五診療新進展一.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)包括ercp、Oddis括約肌切開術、膽總管套石取石術、膽總管支架植入術和鼻膽管引流術五大技術.ercp（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是在電子十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑,從而逆行顯示胰膽管de造影技術,是目前國際公認de胰膽管疾病診斷金標準,是確診膽總管結石de最佳方法.在ercp基礎上,可以同時進行Oddis括約肌切開術、膽總管套石取石術、膽總管支架植入術、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術、膽道子母鏡碎石取石術等微創(chuàng)手術,對膽總管結石等疾病能進行快速、安全、有效de治療.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)是一種典型de,成功率極高de微創(chuàng)手術,代表了現(xiàn)代微創(chuàng)手術理念de發(fā)展趨向,已成為眾多膽胰疾病首選de診療方法.尤其在膽總管結石de治療方面,有著明顯de優(yōu)勢.選擇經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術de五大理由:一、診斷精準,治療成功率極高.二、不開刀、無傷口,生理干擾輕,患者痛苦小.三、風險小、安全性高,既消除病灶,又不留痕跡.四、恢復快,一般術后三天就能出院,減少住院治療時間.五、迅速見效、可重復性強、并發(fā)癥少.五診療新進展二.等離子體沖擊波碎石

該方法主要通過碎石器導線兩電極間高壓瞬時放電產(chǎn)生等離子火花,對結石表面及周圍液體產(chǎn)生一段距離de瞬時磁流體沖擊波,形成de壓強可直接使結石碎裂.該方式不產(chǎn)生熱能,因此不會對周圍組織造成損傷.五診療新進展三液電碎石

該技術主要用于對膽道術后殘余結石de治療.應用高電壓產(chǎn)生de高壓震蕩波原理使高壓脈沖火花在液體介質(zhì)中產(chǎn)生震蕩波以擊碎結石,具有輸出功率大、碎石時間短等優(yōu)點.但在碎石過程中產(chǎn)生de熱能及碎石沖擊易損傷膽管并引發(fā)膽道出血.五診療新進展四、機械碎石

主要應用在膽總管結石de取石過程中.應用機械碎石籃將較大結石破碎成小結石后將其取出.具有操作簡單、實用性高且治療后并發(fā)癥發(fā)生概率低,以及可將結石直接套入網(wǎng)籃等優(yōu)勢.但由于碎石籃較大,不適合進入較細de膽管,因此較難取出高位膽管結石.低血糖休克護理查房醫(yī)療培訓教育低血糖休克護理查房匯報人:XXX匯報時間:二零XX零一:低血糖休克de概念零三:低血糖de原因零六:低血糖de預防零五:低血糖休克de搶救零二:低血糖de臨床表現(xiàn)零四:低血糖de危害目錄零一低血糖休克概念低血糖休克de概念低血糖休克常常由于低血糖癥引發(fā)低血糖癥de人會覺得虛弱、嗜睡、發(fā)抖、混亂、饑餓及頭暈.皮膚蒼白、頭痛、激動、震顫、流汗、心跳加速、發(fā)冷、抽筋感、突然間de情緒改變及行為改變,例如無事哭泣、笨拙或痙攣性de活動、無法集中注意、嘴部周圍麻刺感等都是低血糖de癥狀.在嚴重de情況下,病人可能喪失意識,甚至昏迷de情形.長期de糖尿病患,由于某些對低血糖反應de機能受到破壞,所以可能無任何警覺性癥狀,發(fā)生低血糖時并不察覺,當血糖低到某一程度,便馬上昏迷,是極之危險de一種表現(xiàn).低血糖休克概念低血糖休克概念低血糖休克概念低血糖休克de概念診斷條件靜脈（全血）毛細血管靜脈（血漿）糖尿病空腹≥六.一≥六.一≥七.零服糖后二小時≥一零.零≥一一.一≥一一.一糖耐量受損空腹<六.一<六.一<七.零服糖后二小時六.七～一零.零七.八～一一.一七.八～一一.一空腹血糖受損空腹五.六～六.一五.六～六.一六.一～七.零服糖后二小時<六.七<七.八<七.八血糖濃度單位:mmol/L零二低血糖臨床表現(xiàn)低血糖臨床表現(xiàn)輕度僅有饑餓感,可伴有一過性出汗,心悸,可自行緩解中度心悸,出汗,饑餓明顯,有時發(fā)生手抖,頭昏,需補充含糖食物方可糾正.重度是在中度低血糖癥狀de基礎上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足de表現(xiàn),如嗜睡,意識（認人,認方向）障礙,胡言亂語,甚至昏迷,死亡.低血糖臨床表現(xiàn)低于一·零mmol/患者出現(xiàn)昏迷~二·八mmol/患者出現(xiàn)進行性認知能力下降~三·零mmol/開始出現(xiàn)低血糖癥狀~三·八mmol/血糖水平,胰高血糖素,腎上腺素開始釋放~四·六mmol/胰島素分泌受抑制低血糖臨床表現(xiàn)低血糖不典型癥狀舌根發(fā)麻言語不清反應遲鈍煩躁不安不愛理人零三低血糖de原因低血糖de原因葡萄糖生成不足(一)內(nèi)分泌疾病:垂體前葉功能減退癥;腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;甲減等.(二)肝糖原累積病.(三)嚴重肝病及肝淤血.(四)晚期腎病.葡萄糖生成不足(五)半乳糖血癥(因半乳糖一磷酸尿嘧啶核苷轉化酶缺陷,使半乳糖不能轉化為葡萄糖).(六)其他:長期酗酒(抑制糖原異生);膿毒血癥;饑餓;惡液質(zhì);劇烈運動等葡萄糖利用過度(一)高胰島素血癥:胰島素瘤;肥胖型糖尿病人de新生兒(母親有高胰島素血癥);藥物(如過量應用胰島素、葡萄糖利用過度磺脲類降糖藥、水楊酸鹽、心得安、雙異丙芐胺、單胺氧化酶抑制劑),胰島素自身免疫性低血糖.(二)腫瘤:如巨大間質(zhì)瘤、原發(fā)性肝癌、胃腸道腫瘤及淋巴肉瘤等低血糖de原因零二餐后（反應性）低血糖一.功能性低血糖(情緒不穩(wěn)定和神經(jīng)質(zhì),中年女性多見).二.滋養(yǎng)性胰島素功能亢進:如胃切除手術de一傾倒綜合癥;幽門成形術及胃空腸吻合術后.三.兒童特發(fā)性自發(fā)性低血糖.四.輕型早期糖尿病(胰島素峰值延遲).低血糖de原因降血糖藥誘導性低血糖癥(一)胰島素用量過大或相對過大或不穩(wěn)定性糖尿病;(二)磺脲類降血糖藥,尤其是格列苯脲(優(yōu)降糖)較多見;(三)雙胍類和α-糖苷酶抑制劑降血糖藥較少見非降血糖類藥誘導性低血糖