關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議關于呼吸機相關肺炎臨床處理

和預防控制的初步建議關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議前言關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議呼吸機相關肺炎

（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）

高發病率高病死率高醫療資源浪費關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議國外資料

VAP累積發病率18％～60％呼吸機日（VDs）校正發病率內外科ICU（成人）：15～20例次/1000VDsARDS患者：42例次/1000VDs

歸因病死率24％～54％關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議國內一組調查

醫院獲得性呼吸道感染（主要是肺炎）發病率2.33％，占醫院感染構成比的33.1％，居首位；平均延長住院日31天；增加直接醫療費18386.1元。MV≥3天組HAP（VAP）發生率為對照組16.7倍。關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議本建議宗旨

為規范VAP診斷和抗生素治療提供參考；為VAP的預防與控制提供技術支持，強化預防意識為臨床醫師提供關于VAP診治和預防方面目前存在爭議的重要信息，促進科研。關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議本建議特點－重視循證醫學證據A.

經設計很好的臨床試驗或流行病學研究所證實，所有醫院均強力推薦B.

專家認可其有效性并達成一致意見，盡管可能還沒有十分肯定的科研證據，但這些建議基于很好的合理性和有力的支持證據，所有醫院均推薦C.專家意見推薦，有理論上的合理性，或部分臨床或流行病學的支持，在大多數醫院內推薦執行D.無肯定證據或尚未解決的問題，所提出的建議有爭議關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議VAP的定義

機械通氣（不包括非創傷性）48h后，或停用MV、拔除人工氣道后48h內發生的、新的感染性肺實質炎癥，并以發病時間在MV啟動后<5天為界區分為早發性和晚發性VAP。關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議VAP的診斷關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議一、臨床診斷臨床表現：發熱白細胞增高膿性氣道分泌物

+X線征象：（新）浸潤性陰影。任何兩條關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議說明：1.上述標準敏感性高，但特異性很低（B）。2.上述4條+氧合水平+痰細菌學檢查共6條，并用臨床肺部感染記分方法（ClinicalPulmonaryInfectionScore,CPIS）進行診斷評估，準確性顯著提高（B）。關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議二、X線診斷肺部基本X線表現和診斷1.肺部浸潤性陰影，特別是新出現或進展性者；2.排除類似X線表現的其他疾病（肺不張、肺栓塞、心力衰竭等）關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議說明肺泡浸潤敏感性87％～100％，支氣管充氣征58％～87％；新的或進展性浸潤58％～78％。特異性均不清楚（B）影響X線診斷的因素（C-B）影像學技術：手提式床邊攝片與CT比較，其對肺底部浸潤的診斷敏感率僅33％；不同正壓通氣模式；不同閱片醫師；

化膿性氣管支氣管炎（膿性氣道分泌物），而X線陰性＝“臨床前肺炎”VAP（C）？關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議三、病原學診斷（一）病原學診斷的臨床價值爭議正方：1.確診

2.指導抗生素應用 借助纖支鏡侵襲性診斷病例組有47％更改抗生素治療（27%無效抗生素，9％不合理，7％不需要）關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議爭議

反方：1.診斷技術存在明顯缺陷（假陰性高影響陽性率的因素多、重復性差、診斷界限即細菌濃度報道不一、醫療風險和醫療費用增加）；

2.影響VAP的主要因素是最初經驗性抗菌治療是否及時和是否足夠。而非病原菌；

3.決策分析表明：只要臨床診斷可能性>50%，侵襲性診斷的敏感率<80％，則經驗性治療病死率為50％，而不治療病死率高達100％；

4.侵襲性診斷技術即使改變了治療，但是并不降低病死率關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議（二）病原學診斷采樣技術氣道采樣：

非侵襲性氣管內吸引（TAs）侵襲性BAL PSB

盲式侵襲性（微）血液和胸液培養盲式支氣管采樣（BBS）微量BAL（mBAl）盲式PSB（BPSB）關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議TAs（C-B）培養結果隨細菌負荷量、MV持續時間和有無先期抗生素治療而異；敏感性38％～100％；特異性低，可低至14％；但陽性診斷的細菌濃度閾值未統一，105cfu/ml～106cfu/ml不等；長時間MV患者氣道損傷，定植菌增加，TAs培養特異性降低；抗體包膜和彈力纖維檢測不可靠關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議BAL（C-B）敏感性40％～93％（平均73％），特異性45％～100％（平均82％）；陽性診斷的細菌濃度閾值103cfu/ml～105cfu/ml不等；安全性：一般是安全的。關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議PSB（C-B）敏感性33％～100％（中位數67％），特異性50％～100％（中位數95％）；陽性診斷PSB的診斷標準未確定；操作風險不清楚。關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議盲式侵襲性采樣技術敏感性和特異性與BAL或PSB相似或略低；經濟、方便；缺點是尚無標準化，風險可能低于有創性技術1.診斷程序MV患者臨床提示感染*其他部位感染相關檢查+X線胸片相應處理異常侵襲性診斷采樣＃非侵襲性采樣＃+經驗性治療重危、不穩定經纖支鏡盲式按病原學診斷確定抗菌治療按病原學檢查結果和治療反應調整治療無是關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議注：*

符合下列≥2項：①體溫>38℃或<36℃；②白細胞降低或增高；③膿性氣管分泌物；④PaO2降低＋如鼻竇炎、血管內裝置相關感染等＃尚無循證醫學或專家共識表明其臨床結果優于經驗性治療，亦不能證明侵襲技術優于非侵襲性技術，但有證據或專家意見支持侵襲性技術未獲得有意義結果者可免用抗生素，從而改善抗生素治療的特異性。本建議主張侵襲性診斷采樣技術目前主要用于研究，一般臨床處理中可用非侵襲性采樣。關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議2.診斷方法VAP診斷的“金標準”是組織學和來自組織標本確定的病原學證據，而這是臨床上不可能做到的。本建議不擬定診斷標準，而倡導分級診斷方法，并按此報告醫院感染監測部門。臨床診斷：參考臨床診斷和X線診斷節（肺泡浸潤，支氣管充氣征，新的或進展性的浸潤病灶）。病原學診斷：注明方法和結果。

關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議說明①具備臨床診斷者即按醫院感染報告和相應處置，并要求臨床上盡可能獲取病原學診斷，書寫診斷時同時注明方法和結果。②因重癥肺炎并發呼吸衰竭接受，MV的患者，VAP診斷必須具備充分的臨床影像學、特別是病原學證據支持是一次新的與呼吸機相關的肺實質感染。

關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議VAP的抗菌治療一、經驗性治療與針對性抗微生物治療（目標治療）的統一關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議二、經驗性治療的依據和推薦意見1.經驗治療的依據：①影響VAP病原菌類型的主要因素：發病時間、某些特殊病體的特殊危險因素、先期抗生素治療、局部環境污染情況和ICU內流行菌株。②當地或所在醫院（甚至ICU）細菌耐藥性的流行病學監測資料；③基礎疾病或影響抗生素治療的因素如肝、腎功能、肥胖、極度消瘦或嚴重低蛋白血癥等；

④其他侵襲診療技術應用的情況；

⑤患者免疫狀態。

2.病情嚴重程度評估：主要標準次要標準

意識障礙感染性休克腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高氧合指數（PaO2/FiO2）或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發現非感染性因素可以解釋X線上肺部浸潤影48h內擴大>50％過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）周圍血白細胞>11×109/l或帶狀核粒細胞≥0.5×109/lX線上肺部浸潤累及多葉或雙側收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）

符合1條主要標準或2條次要標準可診斷為重癥VAP，除重癥外均歸入輕中癥。表1重癥VAP的界定3.VAP初始經驗性抗菌治療表2VAP的初始經驗性抗菌治療臨床類型常見病原體抗生素早發性、輕中癥肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（MSSA）腸桿菌科細菌Ⅱ代或非抗假單胞菌Ⅲ代頭孢菌素；β-內酰胺類+β-內酰胺酶抑制劑；“呼吸”喹諾酮類（左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星）；氨曲南+大環內酯類晚發性、重癥銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌（MRSA）不動桿菌腸桿菌喹諾酮類*/氨基糖苷類+下列抗假單胞菌β-內酰胺類之一：抗假單胞β-內酰胺類**碳氰霉烯類（亞胺配南、美羅培南）頭孢哌酮/舒巴坦＃氨曲南可疑MRSA時：+糖肽類（萬古或去甲萬古霉素、替考拉寧）關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議*左氧氟沙星、環丙沙星**抗假單胞青霉類（替卡西林、哌拉西林、美洛西林）或其聯合酶抑制劑的復合制劑（替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟）或其聯合酶抑制劑的復方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）＃避免與喹諾酮類聯合關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議三、目標治療和調整用藥1.目標治療的可靠基礎：

依據血液、胸液或侵襲性技術下呼吸道采樣培養陽性和藥敏試驗結果，結合藥理學知識，確立目標治療用藥和制訂合理方案與療程，

關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議2.調整用藥

（1）氣管吸引標本培養結果作為參考，根據臨床初始經驗性治療反應，調整用藥。（2）缺少可參考的病原學診斷資料而初始經驗性治療反應不佳或初始經驗性治療前已接受抗生素治療者的調整用藥十分困難，仍然是經驗性的。

關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議表3已用抗生素患者的經驗性調整治療已用藥物首選可選青霉素類頭孢菌素類慶大霉素/妥布霉素亞胺配南喹諾酮類碳氰霉烯類碳氰霉烯類環丙沙星環丙沙星/氨基糖苷類*氨基糖苷類頭孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢吡肟（？）阿米卡星美羅培南，頭孢吡肟（？）*依據本地藥敏監測資料關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議四、策略上的一些考慮

抗生素輪換或循環使用策略

“降階梯”（de-escalation）策略關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議五、其他有關問題遵循藥動學/藥效學原理制訂用藥方案。單藥治療與聯合治療：

重癥和晚發性VAP經驗性治療應當是聯合治療，確定病原學診斷的目標治療以及早發性、輕中癥VAP經驗性治療可以單藥治療，但多耐藥菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌例外。

氣道局部給藥：不主張。

關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議VAP的預防和控制關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議一、職工教育和感染調查對醫務人員的教育（A）ICU調查，信息反饋（A

）不必對病人及其呼吸治療設備或配件等帶菌狀態常規細菌培養檢測（A

）關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議二、阻斷病原菌傳播呼吸治療器械消毒消毒前徹底清潔（A）；凡直接或間接接觸呼吸道粘膜的物品均需滅菌或高水平消毒（A）；高水平消毒：76℃30min加熱，或化學消毒劑（如2％戊二醛浸泡20min）。要防止再污染（B）；內機部分不必常規滅菌、消毒（A）關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議同一病人使用的呼吸機其回路管道更換時間不要<48h，除非肉眼可見呼吸道分泌物污染（A）；不同病人之間使用時要經過高水平消毒（B）；一次性用品不要重復使用，除非經處理已不具危險性，且功能完好和較好經濟價值（B）。關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議冷凝水要定期引流傾倒，避免流向病人氣道，操作后要洗手（B）；不主張在呼吸回路的呼氣管遠端放置濾器或彎道收集冷凝水（D）；不主張在回路的吸氣管道與濕化罐之間放置濾菌器（B）；使用熱濕交換器代替加熱濕化器可減少VAP的發生（C）。關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議洗手與戴手套凡接觸粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接觸人工氣道和正在使呼吸治療設施前后均應洗手（A）。緊急或洗手設備使用不便時可用干式洗手法。處理呼吸道分泌物或其污染的物品時應戴手套（A）。作呼吸道分泌物吸引時可用清潔手套，并非必須無菌手套（D）。開放吸引系統要用一次性無菌吸引管（C）。去除吸引管分泌物要用無菌水（B）。不同病人間作吸引時要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（B）。關于呼吸機相關肺炎臨床處理和預防控制的初步建議下列情況應更換手套并洗手（A）：接觸病人之后接觸呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接觸另一病人、物品或環境表面之前；接觸同一病人污染的身體部位與呼吸治療設備之間。如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換之（B）。關于呼吸機