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情景意識事故案例職業特質與列車運行安全主講人：牛可01事故概述02事故分析03事故中的情景意識01事故概述1988年6月27日晚上，巴黎里昂站一列通勤列車在駛入巴黎里昂車站后撞向一輛停在那里的列車，這起事故造成56人死亡，57人受傷。這起事故是當時巴黎最嚴重的火車車禍。事故概述事故概況事故概述事故過程6月27日，一輛雙編組（8節車廂）的370噸的Z5300列車從默倫經科貝伊埃松前往里昂車站。事故概述在下午6點36分，經過綠園車站時，有一位女乘客拉下了車內的緊急制動扳手，列車被迫停下，該乘客隨即下車離站。18:3619:0219:0419:0719:08:5019:08:3019:0819:07:30事故概述18:3619:0219:0419:0719:08:5019:08:3019:0819:07:30在傍晚7點02分，蘇蘭修理好制動器后，火車重新啟動開往巴黎，此時火車延誤了26分鐘。調度員要求駕駛員略過下一站，直接駛向巴黎站。事故概述18:3619:0219:0419:0719:08:5019:08:3019:0819:07:30在晚上7點4分，里昂站內的一輛通勤車由于列車長的遲到，遲遲沒有發車。事故概述18:3619:0219:0419:0719:08:5019:08:3019:0819:07:30在晚上7點7分，Z5300列車準備進入里昂站，此時速度為95公里每小時，車站前的黃色信號要求其減速，前方為一陡坡。當蘇蘭施加制動時，發現制動器幾乎沒有反應。蘇蘭立刻要求列車長去尋找手閘制動器，在此期間，蘇蘭一直在嘗試剎車，但火車只是略微減速。事故概述18:3619:0219:0419:0719:08:5019:08:3019:0819:07:30晚上7點7分30秒，蘇蘭告知調度員列車剎車失靈并要求停止所有列車，并按下無線電警報信號按鈕。信號員立刻將所有綠燈切換成紅燈。事故概述18:3619:0219:0419:0719:08:5019:08:3019:0819:07:30晚上7點8分，Z5300次來到通往車站的四度陡坡，并在陡坡上不斷加速。事故概述18:3619:0219:0419:0719:08:5019:08:3019:0819:07:30在晚上7點8分30秒，Z5300次并沒有駛向本應停靠的1號站臺，而是沖向2號站臺的火車。事故概述18:3619:0219:0419:0719:08

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