慢性腎衰竭個(gè)案護(hù)理病例匯報(bào)目目錄護(hù)理評估護(hù)理問題與護(hù)理措施慢性腎衰竭相關(guān)知識姓名性別入院時(shí)間79歲主訴：咳嗽、咳痰、胸悶5天，加重4天現(xiàn)病史：·4天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶，伴隨痰中帶血，查：中性粒細(xì)胞比·202X-12-09持續(xù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰中帶血，乏力，胸部CT1.雙肺多發(fā)炎癥范圍有所擴(kuò)大伴明顯加重、雙側(cè)胸腔積液上較前增多，予靜滴"氨溴索、舒普深"后癥狀緩解?！がF(xiàn)患者為求系統(tǒng)治療就診于我科.門診以"肺部感染"之診斷收住我科。病史既往史·高血壓20年：最高血壓180mmHg,規(guī)律口服“沙庫巴曲繳沙坦、酒石酸美托洛爾片、硝苯地平控釋片”血壓·糖尿病病史23年：規(guī)律口服“阿卡波糖片、利格列汀片”,·腎功能衰竭12年：規(guī)律血液透析·過敏史：對胰島素過敏，表現(xiàn)為頭暈腹瀉：⑤肺炎支原體IgG弱陽性?！ば碾妶D(202X-12-09):房性心動(dòng)過速、I度房室傳導(dǎo)阻滯、中度ST壓低、異常心電治療計(jì)劃·按內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，一級護(hù)理，監(jiān)測血壓、血糖·低鹽低脂飲食，避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，適勞逸：·盡快完善入院血、尿、糞常規(guī)、血凝系列、肝腎功、電解質(zhì)、葡萄糖測定、降鈣素原檢測、呼吸道病原體四項(xiàng)、結(jié)核抗體五項(xiàng)、痰培養(yǎng)-藥敏、肺功能、心電圖等檢查：·靜滴鹽酸莫西沙星氯化鈉抗感染·靜滴胎盤多肽增加免疫力·靜滴艾普拉鈉護(hù)胃為主入院時(shí)護(hù)理評估中危(2分)風(fēng)險(xiǎn)因素·總分0～1分為低危·2分為中危·3~4分為高危中危(17分)·15～18分為低?！?3～14分為中?！?0～12分為高危中度障礙(40分)100分：獨(dú)立的自理和移動(dòng)能力91-99分：輕微障礙61-90分：輕微至中度障礙21-60分：中度障礙0-20分：完全障礙入院時(shí)護(hù)理評估評估表14分·14分·總分14分，分?jǐn)?shù)越高風(fēng)險(xiǎn)越大·<4分為低?；颊咴u分說明，總分為9分，得分越高表明誤吸風(fēng)險(xiǎn)越大。<3分：進(jìn)行健康教育，囑進(jìn)食速度應(yīng)慢，不易進(jìn)食干硬粗糙食物。>3分：確定患者有誤吸的危險(xiǎn)，根據(jù)具體情況采取防范措施?！こ掷m(xù)吸氧，告知氧療注意事項(xiàng)，觀察氧療效果。·胸悶明顯時(shí)協(xié)助患者取坐位或半臥位?！ぶ笇?dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，觀察痰色、量的變化及伴隨癥狀?？忍岛鬁厮?，保持口腔清潔。定時(shí)叩背，以助排痰?！び^察尿量變化，規(guī)律血液透析，每班觀察患者雙上肢內(nèi)痿功能是否正常，聽診有無吹風(fēng)樣雜音，觸診有無血管震顫，囑雙上肢禁止穿刺，左上肢勿測血壓?！ば碾姳O(jiān)測期間，觀察心率、心律變化，觀察電極片貼敷處皮膚情況，指導(dǎo)患者勿使用電子設(shè)備，防止電磁干擾?！せ颊哒`吸風(fēng)險(xiǎn)評分為5分，指導(dǎo)患者家屬喂食時(shí)取半臥位，進(jìn)食速度緩慢，保持口腔清潔?！け３植∈铱諝饬魍?，定時(shí)消毒?！arthel評分40分，給予患者日常生活協(xié)助。·中藥穴位貼敷：選穴肺胸、膻中、關(guān)元、氣海。操作前告知注意事項(xiàng)，注意觀察治療后患者系痰熱郁肺證，忌食辛辣刺激、海腥發(fā)物等食品，宜適量增加具有清熱肅肺、化痰止咳的食物，如冬瓜、絲瓜、苦瓜等。·囑患者保持心情舒暢以利于氣血調(diào)暢，積極配合治療。護(hù)理問題與護(hù)理措施021.飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白、充足熱量、低鹽、低鉀、低磷、豐富維生素和礦物質(zhì)飲食。脂肪：不超過總熱量的30%,不飽和脂肪酸：飽和脂肪酸攝入=2:1。2.改善患者食欲：提供色香味俱全的食物，少量多餐。4.監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況。2.潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。護(hù)理措施護(hù)理措施1.監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：·監(jiān)測血鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)?！び^察有無高鉀血癥的征象。·密切觀察有無低鈣血癥的征象。氮↓→治療有效。護(hù)理問題與護(hù)理措施3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、瘙癢，凝血機(jī)制異常，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理措施護(hù)理措施1.評估皮膚情況：顏色、彈性、溫濕度，有無水腫、瘙癢、發(fā)紅、水皰、感染、脫屑。2.皮膚的一般護(hù)理：·避免皮膚過于干燥、瘙癢。·修剪指甲，防抓破皮膚。·應(yīng)用抗組胺類藥物、止癢藥。(3)水腫的護(hù)理："量出為入"?！けO(jiān)測生命體征；24h出入液量、體重、水腫消長；尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、中心靜脈壓等；有無肺水腫表現(xiàn)。·觀察利尿藥等藥物的療效和不良反應(yīng)?！は拗柒c的攝入，每天鹽的攝入量低于3g。護(hù)理問題與護(hù)理措施4.有深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)：患者D二聚體升高，血栓評分高危護(hù)理措施護(hù)理措施·可完善深靜脈超聲檢查f護(hù)理措施護(hù)理措施5.潛在并發(fā)癥：貧血。1、評估貧血情況：有無疲乏、心悸、氣促、呼吸困難、心動(dòng)過速、甲床或黏膜蒼白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度下降。2、尋找貧血的原因：3、用藥護(hù)理：EPO應(yīng)用：每次皮下注射更換注射部位；嚴(yán)格控制血壓。定期監(jiān)測血紅蛋白和血細(xì)胞比容、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白。4、休息與活動(dòng)：臥床休息，避免過度勞累。出血傾向者避免皮膚黏膜受損。護(hù)理措施護(hù)理措施1、監(jiān)測感染征象：·有無體溫升高、寒戰(zhàn)，有無疲乏無力、食欲下降、咳嗽、咳膿性痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。2、預(yù)防感染：·病室通風(fēng)并空氣消毒?！?yán)格無菌操作，加強(qiáng)生活護(hù)理，避免去人多聚集的公共場所?！ぱ和肝稣邞?yīng)接受乙肝疫苗接種，減少輸注血液制品。3、用藥護(hù)理：·合理使用對腎無毒性或毒性低的抗生素?！び^察藥物療效和不良反應(yīng)。護(hù)理措施護(hù)理措施1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、心力衰竭、病理性骨折、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。2.有受傷的危險(xiǎn)：與鈣、磷代謝紊亂，腎性骨病有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏慢性腎臟病相關(guān)知識、用藥及治療方式、飲食及生活方式控制等知識。呼吸系統(tǒng)相關(guān)護(hù)理問題與措施目標(biāo)體溫過高與肺部感染有關(guān)T下降，舒適監(jiān)測T、休息與環(huán)境、飲食、高熱護(hù)理、口腔、用藥與分泌物多痰液粘稠、胸痛、咳嗽無力等有關(guān)、音清病情觀察、環(huán)境與休息、飲食、促進(jìn)有有效咳嗽、痰易排出、咳嗽次數(shù)減少或消失、痰量減少氣體交換受損與肺實(shí)變、呼吸面積減少有關(guān)呼吸暢，SPO?正常范圍病情觀察、環(huán)境與休息、保持呼吸道通暢、氧療和機(jī)械通氣、用藥、心理護(hù)理痰液變稀易咳出、有效咳嗽排痰、正確運(yùn)用物理治療排痰且及時(shí)清除胸痛與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān)能耐受病情觀察、環(huán)境與休息、患側(cè)臥位、減少胸廓活動(dòng)幅度、用藥、心理護(hù)理有效緩解疼痛潛在并發(fā)癥：感染性休克及時(shí)處理，減輕傷害病情監(jiān)測、搶救配合：體位、吸氧、血容量、用藥發(fā)生休克時(shí)，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生予有效處理潛在并發(fā)癥：胸腔積液、肺不張、呼衰積極預(yù)防，控制發(fā)生病情觀察、對癥預(yù)防與處理護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生予有效處理慢性腎衰竭相關(guān)知識04慢性腎功能衰竭下降，表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異常或腎臟損傷(血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常);或不明原因的GFR下降[<60ml/(min·1.73m2)]超過3個(gè)月?！ぢ阅I衰竭(chronicrenalfailure,CRF):各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展引起的GFR下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。1.1.原發(fā)性腎臟疾病：·慢性腎小球腎炎3.尿路梗阻性腎病：尿路結(jié)石尿路結(jié)石前列腺增生前列腺癌·系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病·高血壓腎小動(dòng)脈硬化·藥物及金屬引起的腎病等。慢性腎小球腎炎是尿毒癥的首要病因·我國成人慢性腎臟病患病率10.8%,65歲以上人群占49%①中國60-70歲②西方國家40-50歲慢性腎臟病(CKD)分期(K/DOQl)內(nèi)生肌酐清除率血肌酐CKD分期GFR水平腎功能代償期1期2期腎功能失代償期(氮質(zhì)血癥期)3期腎衰竭期4期尿毒癥期5期>腎間質(zhì)>腎間質(zhì)>腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損·低蛋白血癥?！ぴl(fā)性腎小球腎炎。·繼發(fā)性腎小球腎炎?！ぬ悄虿∧I病。·高血壓腎小動(dòng)脈硬化。·腎小管間質(zhì)性疾病?！つI血管疾病。·遺傳性腎病?！だ奂澳I臟的疾病復(fù)發(fā)或加重?！び行а萘坎蛔??！つI臟灌注急劇減少?！?yán)重高血壓未有效控制。·腎毒性藥物?！つ蚵饭Ｗ琛！?yán)重感染。·其他器官功能衰竭等。起病緩慢，CKD1~3期常無明顯臨床癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退等癥狀；尿毒癥時(shí)出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)功能紊亂。·水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、鈉潴留，高鉀，高磷，低鈣，代謝性酸中毒。糖耐量」、血糖』,膽固醇個(gè)、分解增快、負(fù)氮平衡。食欲缺乏(最常見、最早)、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、上消化道出血。高血壓、左心室肥大、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包炎、血管鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化。氣促、代謝性酸中毒時(shí)深大呼吸。貧血、出血傾向。肌肉震顫、肌無力和肌痙攣；慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常皮膚瘙癢、干燥、色素沉著，內(nèi)分泌失調(diào)，免疫系統(tǒng)功能下降。藥物治療·托拉塞米片·碳酸氫鈉升紅·厄貝沙坦0101血液透析HD(Hemodialysis)Hemodialysis定義：利用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分。適應(yīng)癥：√終末期尿毒癥?！碳毙阅I損傷?！趟幬锘蚨疚镏卸??！虈?yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。血液透析與腹膜透析血液透析和腹膜透析有什么區(qū)別?如何選擇?血液透析是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)，即血液和透析液在透析器(人工腎)內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)毒素和過多的水分，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，緩解臨床癥狀，挽救生命。血液透析俗稱洗血，通常每周在醫(yī)院進(jìn)行2-3次。腹膜透析俗稱洗肚，每天可在家進(jìn)行。腹膜透析適應(yīng)癥：①高齡、心血管系統(tǒng)功能差者；②建立血液透