臨床執業醫師考試病歷書寫規范試題及答案姓名：____________________

一、多項選擇題（每題2分，共20題）

1.病歷書寫應遵循以下原則，正確的是：

A.真實性

B.客觀性

C.完整性

D.及時性

E.簡潔性

2.病歷中患者姓名、性別、年齡、職業等一般項目應記錄為：

A.漢字

B.拉丁字母

C.英文

D.數字

E.符號

3.病歷中主訴應包括以下內容，正確的是：

A.癥狀

B.病程

C.誘因

D.診斷

E.治療經過

4.病歷中現病史應包括以下內容，正確的是：

A.癥狀

B.病程

C.誘因

D.診斷

E.治療經過

5.病歷中既往史應包括以下內容，正確的是：

A.既往疾病

B.既往手術

C.既往藥物過敏史

D.既往家族史

E.既往生活史

6.病歷中個人史應包括以下內容，正確的是：

A.居住地

B.職業

C.工作環境

D.生活習慣

E.性別

7.病歷中婚姻史應包括以下內容，正確的是：

A.婚姻狀況

B.配偶職業

C.配偶疾病

D.子女情況

E.婚后性生活

8.病歷中月經史應包括以下內容，正確的是：

A.月經初潮年齡

B.月經周期

C.月經經量

D.月經顏色

E.月經伴隨癥狀

9.病歷中生育史應包括以下內容，正確的是：

A.生育次數

B.分娩方式

C.生育年齡

D.生育間隔

E.兒童健康狀況

10.病歷中過敏史應包括以下內容，正確的是：

A.藥物過敏

B.食物過敏

C.花粉過敏

D.負重過敏

E.氣候過敏

11.病歷中體格檢查應包括以下內容，正確的是：

A.體溫

B.脈搏

C.呼吸

D.血壓

E.身高、體重

12.病歷中實驗室檢查應包括以下內容，正確的是：

A.血常規

B.尿常規

C.肝功能

D.腎功能

E.心電圖

13.病歷中影像學檢查應包括以下內容，正確的是：

A.X線

B.CT

C.MRI

D.超聲

E.核醫學

14.病歷中診斷應包括以下內容，正確的是：

A.確診

B.副診斷

C.病理診斷

D.臨床診斷

E.診斷依據

15.病歷中治療經過應包括以下內容，正確的是：

A.藥物治療

B.物理治療

C.手術治療

D.康復治療

E.預后

16.病歷中醫生簽名應包括以下內容，正確的是：

A.姓名

B.職稱

C.科室

D.聯系電話

E.簽署日期

17.病歷中患者簽名應包括以下內容，正確的是：

A.姓名

B.身份證號

C.聯系電話

D.簽署日期

E.病歷編號

18.病歷中病程記錄應包括以下內容，正確的是：

A.癥狀變化

B.治療經過

C.檢查結果

D.診斷依據

E.預后

19.病歷中會診記錄應包括以下內容，正確的是：

A.會診科室

B.會診時間

C.會診意見

D.會診醫生簽名

E.會診結果

20.病歷中出院記錄應包括以下內容，正確的是：

A.出院日期

B.出院診斷

C.出院醫囑

D.出院隨訪

E.出院小結

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.病歷書寫應當使用規范的醫學術語。（）

2.病歷書寫應當使用規范的漢字，不得使用簡化字。（）

3.病歷中患者的主訴應當包括詳細的癥狀描述和發病時間。（）

4.病歷中患者的既往史應當包括所有既往的疾病和治療史。（）

5.病歷中患者的過敏史只需要記錄藥物過敏史即可。（）

6.病歷中體格檢查的記錄應當客觀、詳細、準確。（）

7.病歷中的診斷應當基于患者的癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查結果。（）

8.病歷中的治療經過應當包括治療的時間、方法、藥物和效果。（）

9.病歷的修改應當由主治醫師以上職稱的醫師進行，并簽名確認。（）

10.病歷書寫應當在患者入院后24小時內完成。（）

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述病歷書寫的基本原則。

2.簡述病歷中現病史的書寫要求。

3.簡述病歷中體格檢查的記錄內容。

4.簡述病歷中診斷書寫的注意事項。

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述病歷書寫在臨床醫療工作中的重要性及其對醫療質量和患者權益的影響。

2.論述如何提高病歷書寫的規范性和準確性，以保障醫療安全。

試卷答案如下：

一、多項選擇題

1.ABCDE

2.A

3.ABC

4.ABC

5.ABCD

6.ABCD

7.ABCDE

8.ABCDE

9.ABCDE

10.ABC

11.ABCDE

12.ABCDE

13.ABCDE

14.ABCDE

15.ABCDE

16.ABC

17.ABCD

18.ABCDE

19.ABCDE

20.ABCDE

二、判斷題

1.√

2.√

3.×

4.√

5.×

6.√

7.√

8.√

9.√

10.√

三、簡答題

1.病歷書寫的基本原則包括真實性、客觀性、完整性、及時性和簡潔性。

2.現病史的書寫要求包括詳細記錄患者的癥狀、發病時間、病程、誘因、伴隨癥狀等。

3.體格檢查的記錄內容應包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重等生命體征，以及各個系統的檢查結果。

4.診斷書寫的注意事項包括依據充分的臨床資料，明確診斷，避免模糊不清，及時更新診斷。

四、論述題

1.病歷書寫在臨床醫療工作中的重要性體現在記錄患者病情變化、