糖尿病足

一

定義根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，糖尿病足是與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織的破壞。足部潰瘍是糖尿病最常見和最主要的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻報道，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足部潰瘍，足部潰瘍多發(fā)生于糖尿病發(fā)病10年以后；45%的糖尿病患者會發(fā)生足部神經(jīng)障礙性病變，多發(fā)生于糖尿病病程超過20年者；1%的患者需要截肢治療，其截肢率是非糖尿病患者的15倍。二致病因素高危因素：1.神經(jīng)病變：感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)和自主神經(jīng)病變等；2.周圍血管病變；3.以往有糖尿病足病史；4.足部畸形，如鷹爪足、Charcot足；5.足部胼胝；6.患者失明或視力嚴重減退；7.合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭；8.老年人，尤其是獨立生活者；9.不能觀察自己足部或感覺遲鈍者；10.糖尿病知識缺乏者。致病因素糖尿病患者并發(fā)足部潰瘍主要原因：神經(jīng)營養(yǎng)障礙：運動神經(jīng)病變、感覺神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變。缺血感染足底壓力異常拇外翻，拇囊炎棰狀足趾、爪形趾雞眼、胼胝和老繭足跟痛，平足行走痛足部異常受壓、摩擦和潰瘍糖尿病足部形態(tài)、功能的改變長期的糖尿病可以引起一些足部形態(tài)和功能的改變。這些常見的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護不當和穿不合適的鞋時。拇外翻穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭爪形趾和杵狀趾三糖尿病足分類和分級按病因分類：1.神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動脈搏動良好。主要發(fā)生在足底部。2.缺血性潰瘍：單純的缺血所致的足潰瘍，無神經(jīng)病變，很少見。3.混合性潰瘍：即神經(jīng)—缺血性潰瘍，同時有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，足背動脈搏動消失，足是涼的，伴有靜息痛，足邊緣有潰瘍和壞疽。按病情的嚴重程度和足部潰瘍的情況分類：Wagner分級法

四臨床表現(xiàn)

糖尿病周圍神經(jīng)病變神經(jīng)病變可以使足部出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、蟻行感、針刺等。五臨床檢查1.實驗室檢查監(jiān)測測血糖，了解糖尿病控制情況；監(jiān)測腎功能及尿蛋白，明確有無糖尿病腎?。槐O(jiān)測血脂、血黏度，明確有無高脂血癥、高黏血癥；對壞疽分泌物型細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，選用敏感抗生素；合并感染時監(jiān)測白細胞計數(shù)。五臨床檢查2.無損傷血管檢查：多普勒動脈節(jié)段測壓：動脈節(jié)段測壓相當于細化的節(jié)段測壓，通過測定踝、膝、膝上、股上四個部位的動脈壓可以大致判定病變部位。六治療積極控制血糖，將患者血糖控制在空腹血糖低于7.8mmol/L、餐后血糖低于11.1mmol/L。改善血液循環(huán)，控制動脈粥樣硬化的進展，促進血管擴張及側(cè)支循環(huán)建立，改善微循環(huán)血流，促進潰瘍早日修復?？刂聘腥?，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏，選用敏感抗生素治療。支持療法及糾正其它急慢性合并癥，為壞疽的愈合創(chuàng)造條件；手術(shù)治療，根據(jù)病情采用自體或人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)、微創(chuàng)血管腔內(nèi)介入術(shù)、截肢（趾）術(shù)、自體干細胞移植術(shù)等。對高危足患者進行教育的內(nèi)容每天檢查足，包括足趾間定期洗腳，仔細擦干，特別是腳趾之間洗腳水的溫度應該低于37度避免赤足走路或赤足穿鞋不應該用化學物質(zhì)或藥膏來除去角化組織或胼胝每天檢查鞋有無異物每天換襪子，不要穿有破損的襪子由專業(yè)人員修剪趾甲、角化組織或胼胝對于干燥的皮膚，應該使用潤滑油劑或護膚軟膏一旦出現(xiàn)水皰、開裂、割破、抓破或疼痛，患者應立即告知醫(yī)務人員病史簡介

基本資料：姓名：張某住院號：0009923922性別：男年齡：64歲診斷：1.腸道感染（真菌+細菌）；2.慢性腹瀉：糖尿病胃腸神經(jīng)病變；3.腸道菌群失調(diào)；4.冠心病心肌缺血心功能II級；5.2型糖尿病糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變；6.低血糖昏迷；7.高血壓病3級很高危；8.腎功能不全腎前性；9.中度貧血原因：營養(yǎng)不良性？其它？10.重度營養(yǎng)不良伴消瘦；11.雙側(cè)頸動脈粥樣硬化；12.右腎結(jié)石；13.左下肢皮膚感染。病史回顧入院前2+天患者腹瀉癥狀復發(fā)加重，并于入院前4+小時患者出現(xiàn)乏力及暈厥癥狀，持續(xù)時間不詳，被家屬發(fā)現(xiàn)呼之不應后由120轉(zhuǎn)診我院急診，急診測得血糖1.1mmol/l（具體不詳），考慮低血糖昏迷，并予以對癥處理后意識逐漸恢復，暈厥時無二便失禁表現(xiàn)，無口吐白沫、四肢抽動等癥狀，醒后能回憶事發(fā)經(jīng)過，無偏身感覺障礙，感反酸及惡心、呃逆不適，無畏寒、發(fā)熱、無嘔吐，無頭痛、心悸、胸悶、胸痛等不適，急診完善相關(guān)檢查后以“低血糖昏迷”收入我科住院進一步診療。輔助檢查

心電圖：竇性心律，HR79bpm，部分導聯(lián)ST-T改變。HIV抗體正常。腹部彩超：肝臟實質(zhì)回聲增粗，膽囊小結(jié)石或其他？右腎結(jié)石，左腎尿鹽結(jié)晶，前列腺鈣化灶。頸動脈彩超：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚伴頸動脈竇部粥樣硬化斑形成。心臟彩超：室間隔稍增厚，二、三尖瓣及主動脈瓣輕反。全腹+盆腔CT：中上腹部及盆腔小腸腔擴張脹氣明顯，橫結(jié)腸氣糞影明顯，乙狀結(jié)腸-直腸壁稍增厚，左側(cè)腎上腺稍粗，肝胃間隙及后腹膜區(qū)小淋巴結(jié)，主動脈及冠狀動脈壁鈣化。腸鏡：直結(jié)腸黏膜均未見明顯異常。大便培養(yǎng)：少量G-桿菌生長、大量G+球菌生長、中量真菌生長。血常規(guī)：HGB90g/l、MCV98.8fl、RBC2.89×10^12/L、HCT28.6%；腎功：肌酐146umol/l、尿素13.03mmol/l；電解質(zhì)、肝功、凝血功能、心肌酶、肌鈣蛋白均未見明顯異常。入科后查指尖隨機血糖13.9mmol/l。入院評估

自理能力評分60分中度依賴疼痛評分0分不涉及疼痛墜床跌倒評分5分墜床高危人群壓力性損傷評分12分壓瘡高危人群治療經(jīng)過

2020-04-1616:01

T:36.8℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:126/80mmHg,SPO2:96%,吸氧:2升/分,病員因”反復腹瀉3+月，加重2+天伴暈厥4+小時”“入院，神志清楚，精神差，急診科平車送入病房，左足前掌6*8cm創(chuàng)面，少量黃色滲液。右側(cè)髖部4*6cm陳舊性壓力性損傷已結(jié)痂，左側(cè)5*5cm陳舊性壓力性損傷已結(jié)痂，周圍呈黑色。雙下肢皮膚發(fā)黑。，雙測足背動脈搏動良好，感乏力不適，遵醫(yī)囑予：一級護理，低鹽低脂糖尿病，吸氧，告病危，心電監(jiān)護，記24尿量，醫(yī)囑予抗感染（真菌+細菌）、解痙、調(diào)節(jié)腸道菌群、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正心肺功能、改善微循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、糾正并維持水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境平衡、積極監(jiān)測并控制血壓血糖水平等對癥支持治療，囑留陪伴，勤翻身。20:33病員夜間未就餐，治療液持續(xù)滴入，測得血糖3.1mmol/L，告知值班醫(yī)生，指導病員進食牛奶、米飯等食物。24小時尿量：1500ML治療經(jīng)過2020-04-17P:82次/分,R:20次/分,BP:125/72mmHg,SPO2:96%,吸氧:2升/分,

病員志清楚，精神稍差，訴偶有咳嗽咳痰，咯白色粘液痰，痰液易咳出，活動后稍感心累氣促不適。右側(cè)髖部4*6cm陳舊性壓力性損傷已結(jié)痂，左側(cè)5*5cm陳舊性壓力性損傷已結(jié)痂，左足前掌6*8cm創(chuàng)面，少量黃色滲液，創(chuàng)面已行銀離子敷料保護，今日治療同前，今日訴腹瀉次數(shù)有所減少，頭暈有所減輕。24小時尿量：2200ML治療經(jīng)過2020-04-18

P:80次/分,R:20次/分,BP:145/76mmHg,SPO2:96%,吸氧:2升/分,

病員今日病情無特殊，09:45遵醫(yī)囑停病危改病重。治療及護理同前。24小時尿量：1900ML2020-04-1909:50P:83次/分,R:21次/分,BP:117/65mmHg,SPO2:96%,吸氧:2升/分,病員此時大汗淋漓，訴心慌，測其指尖血糖為1.7mmol/L，遵醫(yī)囑予以高糖60ml，iv，10：30復測病員血糖為10.5mmol/L，病員訴心慌不適較前有所緩解。夜間間斷入睡，訴頭暈稍緩解，稍感乏力，無腹瀉不適。24小時尿量：1700ML治療經(jīng)過

2020-04-20P:84次/分,R:20次/分,BP:112/66mmHg,SPO2:95%,吸氧:2升/分病員今日病情無特殊，治療及護理同前。24小時尿量：1700ML2020-04-21P:70次/分,R:20次/分,BP:112/62mmHg,SPO2:96%,吸氧:2升/分病員今日病情無特殊，治療及護理同前。24小時尿量：1100ML護理診斷及護理措施

1、感染與血糖不穩(wěn)定機體抵抗力低下有關(guān)護理措施：遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染2、皮膚完整性受損與糖尿病足有關(guān)護理措施：做好局部傷口觀察處理:觀察傷口周圍皮膚色澤，肢端血運皮溫，足背動脈搏動情況，每天清創(chuàng)換藥3、營養(yǎng)失調(diào)與低于機體需要量有關(guān)護理措施：保持床單及病人皮膚清潔，保持足部包扎敷料清潔干燥，污染及時更換，并告知患者及家屬足部墊高利于足部血液回流及循環(huán)。護理診斷及護理措施4、焦慮與病情嚴重擔心預后有關(guān)護理措施：患者是文盲，病程長，足部壞疽嚴重，有焦慮情緒，多與患者交流，告訴患者精神因素可影響血糖波動，好的心情利于足部恢復，鼓勵患者家屬陪伴。5、知識缺乏與缺乏糖尿病足預防及自