醫療責任協議書范本?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病情]至甲方處就診，現甲乙雙方就該醫療行為相關事宜，經充分協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規，達成如下協議：一、醫療行為概述1.醫療服務內容甲方為乙方提供了包括但不限于診斷、檢查、治療、護理等一系列醫療服務。具體服務項目及內容以甲方實際開展的醫療行為為準，并在乙方病歷及相關醫療記錄中有詳細記載。2.醫療過程簡述患者[患者姓名]因[具體病情]前往甲方就診，甲方醫生進行了詳細的問診、體格檢查，并安排了相應的輔助檢查，診斷為[具體疾病診斷]。根據診斷結果，制定了相應的治療方案，包括[治療手段1]、[治療手段2]等。在治療過程中，甲方醫護人員按照醫療規范進行操作，但最終患者的病情出現了[具體變化情況]。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利按照國家法律法規及醫療行業規范，對患者進行合理的診斷、治療及護理，并根據病情變化調整治療方案。要求乙方如實提供患者的病史、癥狀、過敏史等與病情相關的信息，以便準確診斷和治療。根據醫療服務的實際情況，按照規定收取合理的醫療費用。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德，盡最大努力為患者提供優質、安全、有效的醫療服務。對患者的病情、治療措施、醫療風險等情況，應當向患者或其家屬進行如實告知，并取得其理解和同意。如因特殊情況無法及時告知的，應當在事后及時補充告知。負責妥善保管患者的病歷資料及相關醫療記錄，保證病歷資料的真實性、完整性和準確性。病歷資料應包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫囑單、護理記錄等。組織相關醫務人員對患者的病情進行討論和分析，制定科學合理的治療方案，并根據病情變化及時調整治療措施。在醫療服務過程中，如發現患者出現異常情況或突發緊急病情，應當及時采取有效的救治措施，并通知患者家屬。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解患者的病情、治療方案、醫療風險、醫療費用等相關信息，并要求甲方作出詳細解釋。有權要求甲方按照醫療規范和約定提供醫療服務，保障患者的醫療安全。對甲方的醫療服務不滿意時，有權提出質疑和投訴，并要求甲方給予合理的答復和處理。在法律允許的范圍內，有權復印或復制患者的病歷資料。2.義務如實向甲方提供患者的病史、癥狀、過敏史等與病情相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求，協助做好患者的護理、康復等工作，并配合甲方進行各項檢查和治療。按照約定及時支付醫療費用。在醫療服務過程中，應當尊重甲方的醫務人員，遵守醫院的規章制度，不得干擾正常的醫療秩序。三、醫療風險告知1.甲方在為乙方提供醫療服務過程中，已充分向乙方告知了可能存在的醫療風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、麻醉意外、病情惡化風險、并發癥風險等。乙方對上述醫療風險表示理解，并愿意承擔相應的后果。2.乙方確認，甲方已就患者的病情、治療方案、醫療風險等情況向其進行了詳細告知，乙方在充分了解相關信息后，自愿選擇接受甲方的醫療服務。四、醫療費用及支付方式1.醫療費用明細乙方應支付的醫療費用總計為人民幣[x]元，具體費用明細如下：檢查費：人民幣[x]元，包括[各項檢查項目名稱及費用]。治療費：人民幣[x]元，包括[各項治療項目名稱及費用]。藥費：人民幣[x]元，包括[藥品名稱及費用]。護理費：人民幣[x]元，包括[護理級別及費用標準]。住院費：人民幣[x]元，包括[住院天數及每日費用標準]。其他費用：人民幣[x]元，包括[具體費用項目]。2.支付方式乙方應在收到甲方出具的醫療費用結算清單后的[x]個工作日內，將醫療費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，或者未盡到應盡的醫療服務義務，導致患者人身損害的，甲方應當承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、康復費、護理費、后續治療費、喪葬費、死亡賠償金等。具體賠償標準按照國家法律法規及相關司法解釋的規定執行。2.若甲方未按照約定向乙方提供醫療服務，或者擅自更改治療方案，影響治療效果的，甲方應當承擔因此給乙方造成的損失。損失賠償金額由雙方協商確定，協商不成的，可以通過法律途徑解決。3.若甲方未妥善保管患者的病歷資料，導致病歷資料丟失、損壞或不完整，影響醫療糾紛處理的，甲方應當承擔相應的責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實向甲方提供患者的病史、癥狀、過敏史等與病情相關的信息，導致甲方誤診、誤治，乙方應當承擔相應的責任。甲方有權要求乙方賠償因此給甲方造成的損失，損失賠償金額由雙方協商確定，協商不成的，可以通過法律途徑解決。2.若乙方未按照約定及時支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停對患者的醫療服務，并要求乙方支付全部醫療費用及違約金。3.若乙方干擾甲方正常的醫療秩序，影響醫療服務的正常進行，乙方應當承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中發生爭議的，應首先通過友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月