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文檔簡介

牙齒斷了補償協議書?甲方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________乙方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________鑒于乙方因[具體事由]導致牙齒斷裂,雙方經友好協商,就乙方牙齒損傷補償事宜達成如下協議:一、牙齒損傷情況說明乙方[具體牙齒]于[損傷時間]因[詳細原因]發生斷裂,斷裂情況為[具體描述,如牙冠折斷、牙根折斷等]。乙方為此前往[醫療機構名稱]進行治療,已產生的醫療費用為人民幣[x]元(大寫:[大寫金額]),后續仍需進行[具體治療項目及預計次數]等治療,預計后續治療費用為人民幣[x]元(大寫:[大寫金額])。二、補償金額及支付方式1.甲方同意向乙方支付一次性補償款人民幣[x]元(大寫:[大寫金額]),該補償款包含乙方已產生的醫療費用、后續治療費用、因牙齒斷裂導致的誤工費、營養費、精神損害撫慰金等所有與此次牙齒損傷相關的費用。2.支付方式:甲方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內,將補償款支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與牙齒損傷及治療相關的真實、完整的資料,包括但不限于病歷、診斷證明、費用清單等。在支付補償款后,有權了解乙方牙齒后續治療情況。2.義務按照本協議約定的金額和時間向乙方支付補償款。不得干擾乙方正常的牙齒治療及生活,尊重乙方的隱私。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的補償款。有權自主選擇正規、專業的醫療機構進行牙齒后續治療。2.義務向甲方如實陳述牙齒損傷的原因、過程及治療情況,提供真實有效的相關資料。積極配合醫療機構進行牙齒治療,遵循醫生的治療建議,按時進行復診和治療。本協議簽訂后,乙方不得以任何理由就此次牙齒損傷事宜再向甲方主張其他費用或賠償。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付補償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部補償款及違約金,違約金金額為未支付金額的[x%]。2.若乙方違反本協議約定,未如實提供相關資料或干擾甲方正常了解治療情況,甲方有權要求乙方返還已支付的部分或全部補償款,并承擔因此給甲方造成的損失。3.若乙方違反本協議約定,就此次牙齒損傷事宜再向甲方主張其他費用或賠償,乙方應向甲方返還已獲得的全部補償款,并按照補償款金額的[x%]向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因此而產生的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):______________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字或蓋章):______________________

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