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文檔簡介
受傷雙方協議書范本?甲方:姓名:______________________性別:______________________身份證號:______________________地址:______________________聯系電話:______________________乙方:姓名:______________________性別:______________________身份證號:______________________地址:______________________聯系電話:______________________鑒于甲方與乙方在[具體事件]中均遭受了不同程度的傷害,為妥善解決雙方因該事件產生的相關問題,經雙方平等、自愿、充分協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、事件概述在[具體時間],于[具體地點],甲方與乙方因[詳細原因]發生了[具體沖突事件],導致雙方均受到了身體傷害。二、雙方受傷情況及醫療費用支出說明(一)甲方受傷情況及醫療費用1.受傷情況:甲方[詳細描述受傷部位及傷情,如頭部擦傷、手臂骨折等]。2.醫療費用:甲方因本次受傷,前往[醫院名稱]進行治療,共產生醫療費用總計人民幣[x]元,具體費用明細如下:掛號費:人民幣[x]元;檢查費:人民幣[x]元;治療費:人民幣[x]元;藥費:人民幣[x]元;住院費(如有):人民幣[x]元。附上相應的醫療費用票據復印件作為本協議附件[附件x]。(二)乙方受傷情況及醫療費用1.受傷情況:乙方[詳細描述受傷部位及傷情,如腿部扭傷、面部挫傷等]。2.醫療費用:乙方因本次受傷,前往[醫院名稱]進行治療,共產生醫療費用總計人民幣[x]元,具體費用明細如下:掛號費:人民幣[x]元;檢查費:人民幣[x]元;治療費:人民幣[x]元;藥費:人民幣[x]元;住院費(如有):人民幣[x]元。附上相應的醫療費用票據復印件作為本協議附件[附件x]。三、權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議的約定,承擔相應的賠償責任。有權依據法律規定及本協議,主張自身合法權益。2.義務如實向乙方提供因本次事件受傷的詳細情況及相關醫療費用支出憑證。積極配合乙方辦理與本協議相關的事宜,包括但不限于提供必要的證明材料、協助進行保險理賠等。在乙方按照本協議履行賠償義務后,不得就本次事件再向乙方主張其他超出本協議約定范圍的權利。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議的約定,承擔相應的責任(如有)。有權依據法律規定及本協議,維護自身合法權益。2.義務如實向甲方提供因本次事件受傷的詳細情況及相關醫療費用支出憑證。按照本協議約定的方式和時間,向甲方支付相應的賠償款項。積極配合甲方辦理與本協議相關的事宜,包括但不限于提供必要的證明材料、協助進行保險理賠等。在甲方按照本協議履行責任(如有)后,不得就本次事件再向甲方主張其他超出本協議約定范圍的權利。四、賠償及支付方式(一)賠償金額及項目1.經雙方協商一致,乙方同意向甲方支付以下賠償款項:醫療費賠償:人民幣[x]元,用于補償甲方因本次受傷所產生的醫療費用支出。誤工費賠償:人民幣[x]元,根據甲方因受傷導致無法正常工作的誤工期限及收入情況計算得出。甲方需提供誤工證明(包括但不限于單位出具的誤工證明、工資單、勞動合同等)作為本協議附件[附件x]。護理費賠償:人民幣[x]元,鑒于甲方受傷后需要他人護理,根據護理期限及當地護工收費標準計算得出。甲方需提供護理相關證明(如護理協議、護理人員身份證明等)作為本協議附件[附件x]。營養費賠償:人民幣[x]元,考慮到甲方身體恢復需要加強營養,按照合理標準計算。精神損害撫慰金賠償:人民幣[x]元,因本次事件給甲方身體和精神造成了一定傷害,乙方給予適當的精神損害賠償。上述各項賠償金額總計人民幣[x]元。2.經雙方協商一致,甲方同意向乙方支付以下賠償款項(如有):[具體賠償項目及金額,如醫療費賠償:人民幣[x]元,說明賠償原因及計算依據,并附上相應證明材料作為附件[附件x]]上述各項賠償金額總計人民幣[x]元。(二)支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內,將上述賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________若甲方需向乙方支付賠償款項,應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內,將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________五、違約責任(一)甲方違約責任若甲方違反本協議約定,未如實提供相關證明材料或阻礙乙方辦理相關事宜,導致乙方無法按照本協議約定履行賠償義務或遭受其他損失的,甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失,并按照未履行金額的[x%]向乙方支付違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額向甲方支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[x‰]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方違反本協議其他約定,導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。六、協議的變更與解除(一)變更本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。變更或補充協議作為本協議的組成部分,與本協議具有同等法律效力。(二)解除1.在本協議履行期間,若雙方協商一致,可以解除本協議。解除協議需簽訂書面解除協議,雙方按照解除協議的約定處理相關事宜。2.若一方違反本協議約定,另一方有權解除本協議,并要求違約方承擔違約責任。解除協議的通知應書面送達對方,自通知送達之日起本協議解除。七、爭議解決若雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):______________________簽訂日期:______年__
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