—————實驗動物使用許可證年檢申請表（2025）年度填報單位（法人單位公章）：填報日期：科學技術廳印制

單位名稱許可證編號設施地點郵政編碼聯系人適用范圍聯系電話從業人員情況概況現有從業人員總數：名，其中，實驗人員：名、飼養人員：名、其他人員：名，參加過省級培訓名。高級職稱：名，中級職稱：名，初級職稱：名，其他名。培訓情況培訓培訓考核內容參加人數內部外部年度體檢日期、人數和結果設施運行情況設施運行維護制度及記錄是否完善（￡內劃√）：是￡，否￡各類設施是否正常運行（￡內劃√）：是￡，否￡開始運行時間本年度運行時數（天）維持費用（元）耗電量（kW.h）環境自檢次數環境委托檢測次數設施面積（m2）總面積屏障設施IVC設施輔助設施其他設施2023年儀器設備總值（萬元）設施運行不正常或運行時間不超過年度1/3，是否報備？如無報備，請說明原因。注：1、單位名稱、許可證編號、設施地點、適用范圍、法定代表人應與“許可證”內容一致。2023年換證單位填寫新的許可證號，但數據應為全年的；2、每一個“許可證”，應分別填寫年檢申請表；3、表格須全部填寫，不得留有空格，表格不夠使用時，可另加附頁。

使用單位情況動物使用情況級別動物來源省內省外購買動物時，是否索取實驗動物質量合格證明（￡內劃√）是￡，否￡飼料使用情況使用飼料名稱級別飼料來源年）省內省外購買飼料時，是否索取實驗動物質量合格證明（￡內劃√）是￡，否￡申請部門意見申報材料內容是否屬實（￡內劃√）是￡，否￡申請部門主管領導簽字或蓋章：年月日法人單位意見（蓋章）年月日年檢結論

表1實驗動物使用情況統計表2023年1月1日至12月31日序號動物品種品系級別數量（只）動物來源單位名稱注：相同實驗動物品種品系、相同動物等級、相同動物來源合并填寫，同一品種、品系排列在一起。表2實驗動物飼料使用情況統計表2023年1月1日至12月31日序號飼料名稱級別數量（kg）飼料來源單位名稱注：相同實驗動物飼料品種、等級、來源合并填寫，同一品種排列在一起。

表3動物實驗情況統計表2023年1月1日至12月31日序號實驗項目動物品種品系動物級別動物數量（只）是否開具設施使用證明注：研究項目按時間順序填寫，同類檢驗項目可合并填寫，表格不夠可加附頁。

表4動物實驗支撐項目情況統計表2023年1月1日至12月31日序號名稱類別數量備注1動物實驗支撐的科研項目國家省級市級2動物實驗支撐的科研成果國家省級市級3國際國家其他4標準制定（項）承擔標準完成標準5支撐的本年度藥品或產品數（個）6支撐的藥品或產品總批次和數量7支撐的產品銷售額（萬元）8動物新品系開發（種）品種、品系：9開發動物疾病模型（種）模型名稱：10獲得有關實驗動物的鑒定成果（項）11獲得實驗動物有關專利情況（項）12支撐動物實驗項目數本單位項，外單位項13對外科技合作情況注：以上指本實驗動物設施作為主要承擔（完成）單位承擔有關科研和成果等情況；同一單位多個許可證的可合并填寫一個表。表5實驗動物從業人員情況統計表序號姓名從事實驗動物工作年限上崗培訓證號及獲證時間崗位職務學歷職稱注：請列出目前從事實驗動物工作的所有人員：包括動物飼養員、實驗操作人員、獸醫及直接從事動物實驗工作的管理人員，工作年限指從事實驗動物工作年限。表62023年實驗動物使用許可證管理情況自查表序號自查內容合格有缺陷不合格1實驗動物管理委員會履責情況2善待實驗動物措施落實情況3動物實驗福利倫理審查情況4生物安全與應急預案執行情況5管理制度操作規程執行情況6記錄完善、規范、真實情況7從業人員培訓考核情況8從業人員體檢情況9設施設備運行正常情況10環境指標符合國家標準情況11使用合格實驗動物情況12使用合格實驗動物飼料情況13使用合格實驗動物飼料情況14實驗動物檢疫情況15動物尸體及