病歷書寫培訓考核

一、單選題

1.下列關于病歷書寫的基本要求，錯誤的是（）［單選題］*

A.應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫

B.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

C.可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡V

D.實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審

閱、修改并簽名

2.首次病程記錄應當在患者入院后（）小時內完成。［單選題］*

A.6

B.8V

C.12

D.24

3.入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后（）小時內完成。［單選題］*

A.6

B.8

C.12

D.24V

4.主治醫師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成。［單選題］*

A.24

B.48V

C.72

D.96

5.搶救記錄應在搶救結束后（）據實補記。［單選題］*

A.6小時V

B.8小時

C.12小時

D.24小時

6.死亡記錄應在患者死亡后（）小時內完成。［單選題］*

A.6

B.8

C.12

D.24V

7.死亡病例討論記錄應在患者死亡后（）內完成。［單選題］*

A.1周V

B.2周

C.3周

D.4周

8.手術記錄應當在術后（）小時內完成。［單選題］*

A.6

B.12

C.24V

D.48

9.有創診療操作記錄應在操作完成后（）書寫。［單選題］*

A.即刻V

B.1小時

C.2小時

D.4小時

10.病歷書寫中，對藥物過敏的記錄應（）［單選題］*

A.只記錄藥物名稱

B.記錄藥物名稱及過敏反應表現V

C.只記錄過敏反應表現

D.不需要記錄

11.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（）劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并

注明修改時間，修改人簽名。［單選題］*

A.雙線V

B.單線

C紅筆

D.黑筆

12.以下不屬于病程記錄內容的是（）［單選題］*

A.患者自覺癥狀、情緒、心理狀態

B.重要檢查結果及臨床意義

C.會診意見

D.手術同意書V

13.手術記錄的內容不包括（）［單選題］*

A.手術日期

B.手術人員

C.手術費用V

D.手術步驟

14.醫療機構應當建立住院病歷保存制度，住院病歷保存時間自患者最后一次出院之日

起不少于（）年。［單選題］*

A.10

B.15

C.20

D.30V

15.關于會診記錄，錯誤的是（）［單選題］*

A.會診記錄應另頁書寫

B.申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況

C.急會診時，會診醫師應在會診申請發出后15分鐘內到場V

D.會診意見應包括會診建議、會診醫師簽名等

16.手術安全核查記錄應在（）進行核查并記錄。［單選題］*

A.麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前V

B.麻醉實施前、手術開始前、手術結束后

C.手術開始前、手術結束后、患者離開手術室前

D.麻醉實施前、手術結束后、患者離開手術室前

17.病歷首頁中，主要診斷的選擇原則是（）［單選題］*

A.對患者健康危害最大

B.花費醫療精力最多

C.影響住院時間最長

D.以上都是V

18.病歷書寫中，日期和時間的記錄格式正確的是（）［單選題］*

A年-月-日時:分V

B.年/月/日時:分

C.年月.日時:分

D年，月，日時:分

19.下列不屬于病歷書寫內涵質量的是（）［單選題］*

A.病歷內容的完整性

B.病歷書寫的及時性

C.病歷紙張的質量V

D.病情分析的邏輯性

20.門（急）診病歷首頁內容不包括（）［單選題］*

A.婚姻狀況

B.過敏史

C.診斷

D.手術記錄V

21.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，應重點記錄（）［單選題］*

A病情變化

B.診療措施

C.患者去向

D.以上都是V

22.病歷中各種表格的填寫，錯誤的是（）［單選題］*

A.項目應填寫齊全

B.內容應真實準確

C.可以用簡稱V

D.不得空項

23.下列關于醫囑的說法，錯誤的是（）［單選題］*

A.醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容

B.醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名

C.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑

D護士執行口頭醫囑后，應及時補記在醫囑單上V

24.病危患者的病程記錄，至少（）記錄一次，病情穩定的慢性病患者，至少（）記錄

一次。［單選題］*

A.1天，3天V

B.2天，5天

C.3天，7天

D.1天，5天

25.醫療機構應當對出現超常處方（）次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處

方權。［單選題］*

A.2

B.3V

C.4

D.5

26.上級醫師查房記錄應包括（）［單選題］*

A.查房醫師的姓名、專業技術職稱

B對病情的分析

C.診療意見

D.以上都是V

27.醫療機構應當按照規定的病歷管理有關規定保存病歷資料，嚴禁（）病歷資料。［單

選題］*

A偽造

B篡改

C.隱匿

D.以上都是V

28.以下關于病歷書寫的時限要求，說法錯誤的是（）［單選題］*

A.會診記錄應在會診結束后即刻完成

B.轉科記錄應在患者轉科前完成

C.出院記錄應在患者出院后48小時內完成V

D.階段小結每月至少記錄一次

29.首次病程記錄中，病例特點不包括（）［單選題］*

A.發病情況

B.主要癥狀和體征

C.實驗室檢查結果

D.初步診斷V

30.患者有長期煙酒嗜好應記錄于（）［單選題］*

A.主訴

B.現病史

C.既往史

D.個人史V

二、多選題（每題2分，共20分）

L需要患者/家屬簽署知情同意的情形包括：［多選題］*

A.手術操作V

B.輸血治療V

C.有創檢查V

D.常規用藥

2.關于首次病程記錄，以下正確的是？（）［多選題］*

A.需在患者入院8小時內完成V

B.內容包括病例特點、擬診討論、診療計劃V

C.由經治醫師書寫即可，無需上級醫師審核

D.病例特點需對病史、癥狀、體征、輔助檢查等進行全面歸納V

3.病歷中的病程記錄應包括以下哪些內容？（）［多選題］*

A.患者的病情變化V

B.重要的輔助檢查結果及臨床意義V

C.會診意見及執行情況V

D.醫師討論分析意見V

4.關于手術安全核查制度，以下說法正確的是？（）［多選題］*

A.核查三方為手術醫師、麻醉醫師、巡回護士V

B.分別在麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前進行核查V

C.只需口頭核對患者身份、手術部位等信息

D.手術安全核查記錄需三方共同簽字V

5.病歷書寫中，現病史應包括以下哪些內容？（）［多選題］*

A.發病情況V

B.主要癥狀特點及其發展變化情況V

C.伴隨癥狀V

D.發病以來的診療經過及結果V

6.病歷書寫中，對轉科記錄的要求包括（）［多選題］*

A.轉出科室醫師書寫轉出記錄V

B.轉入科室醫師書寫轉入記錄V

C.轉科記錄應在患者轉科前完成V

D.轉科記錄需包含患者病情摘要、診療經過等V

7.病歷書寫中，以下哪些情況需要進行交接班記錄？（）［多選題］*

A.長期住院患者病情突然變化V

B.手術患者術前術后交接V

C.值班醫師交接班V

D.患者從急診轉入病房V

8.疑難病例包括（）［多選題］*

A.患者沒有明確診斷或治療方案難以確定V

B.疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效V

C.計劃再次住院和計劃再次手術

D.現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等V

9.關于病歷書寫中的知情同意，以下正確的是？（）［多選題］*

A.對無行為能力患者，由其法定代理人簽署知情同意書V

B.醫務人員僅告知患者部分相關醫療信息

C.對限制行為能力患者，在其認知范圍內簽署知情同意書V

D.緊急情況下無法取得患者或其代理人意見，經醫療機構負責人批準可實施醫療措施V

10.死亡病例討論記錄內容應包括（）［多選題］*

A.討論日期、地點、主持人及參加人員姓名和專業技術職稱，

B.患者一般情況、診療經過V

C.死亡原因分析V

D.討論意見和總結，

三、判斷題

1.病歷書寫過程中，出現錯字時，可用修正液進行涂改。［判斷題］*

對

錯V

答案：x。病歷書寫出現錯字，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注

明修改時間，修改人簽名，不能用修正液涂改。

2.首次病程記錄可以由實習醫務人員書寫。［判斷題］*

對

錯V

答案：X。首次病程記錄必須由經治醫師書寫，實習醫務人員書寫需經本醫療機構注冊

的醫務人員審閱、修改并簽名。

3.會診記錄可以不單獨書寫，直接記錄在病程記錄中。［判斷題］*

對

錯V

答案：x。會診記錄應另頁書寫，包括申請會診記錄和會診醫師會診意見記錄。

4.住院志可以在患者出院后補寫。［判斷題］*

對

錯V

答案：x。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。

5.患者本人具有完全民事行為能力時，知情同意書必須由患者本人簽署，不能由他人代

簽。［判斷題］*

對V

錯

答案：立患者本人有完全民事行為能力，知情同意書原則上由本人簽署。

6.疑難病例討論可以由住院醫師主持。［判斷題］*

對

錯V

答案：x。疑難病例討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職稱任職資格的醫師

主持。

7.現病史中可以不記錄患者的伴隨癥狀。［判斷題］*

對

錯V

答案：x。現病史需記錄患者的伴隨癥狀，以輔助診斷和鑒別診斷。

8.病程記錄中，日常病程記錄只能