會計實操文庫1/5文書模板-職工大病二次報銷流程一、確認報銷資格參保狀態核實：確保職工已正常參加城鎮職工基本醫療保險，且在報銷申請期間保持參保狀態，無斷繳情況。可通過當地醫保部門官網的個人醫保信息查詢系統，輸入職工身份證號、醫保卡號等信息，查看參保繳費記錄；也可撥打醫保服務熱線12333，提供個人身份信息，向客服人員咨詢參保狀態。費用達標判定：職工在享受城鎮職工基本醫療保險待遇后，一個年度內門診和住院累計的個人自付醫療費用，需超過當地規定的大病醫療保障起付標準。不同地區經濟發展水平和醫保政策不同，起付標準也存在差異，例如北京部分地區可能為1.3萬元，而其他地區可能在6000元至數萬元不等。可通過當地醫保部門發布的政策文件、官方網站公告或咨詢醫保經辦機構了解本地起付標準。費用性質確認：所產生的醫療費用必須屬于醫保政策范圍內的合規費用，即符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準范圍內的費用。像一些滋補類藥品、美容整形類項目等通常不在報銷范圍內，在就醫過程中，可向醫生或醫院醫保窗口咨詢所接受的治療項目和使用的藥品是否屬于合規費用。二、準備報銷材料身份信息材料：準備職工本人身份證原件及復印件，復印件需清晰可辨，用于核實身份信息；若委托他人辦理，還需提供代辦人身份證原件及復印件，以及經公證的授權委托書原件。醫療費用相關材料：發票原件：提供首次醫保報銷后的住院費用發票原件，若發票原件已被首次報銷部門收取，需由收取部門出具加蓋公章的發票復印件，并注明“與原件一致”及首次報銷金額等信息。發票上應清晰顯示患者姓名、住院時間、費用明細等關鍵信息。醫保結算單：首次醫保報銷后的結算單原件，明確首次報銷的金額、報銷比例、自付金額等信息，這是計算二次報銷的基礎數據來源。結算單需有醫保部門蓋章及相關工作人員簽字。費用清單：住院期間每日費用明細清單原件或加蓋醫院公章的復印件，詳細記錄各項醫療服務、藥品、檢查等費用，用于核算報銷金額。清單應包含項目名稱、數量、單價、金額等內容，且與發票費用相對應。出院小結：醫院出具的出院小結原件，涵蓋患者病情診斷、治療過程、出院時身體狀況等信息，是證明患病及治療情況的重要材料。出院小結需有醫院蓋章確認。其他材料：若職工屬于社會救助對象（如低保戶、特困人員等），還需提供相應的社會救助證明材料原件及復印件，如低保證、特困人員救助供養證等，以確定是否可享受額外的醫療救助金額。三、提交報銷申請線上申請：部分地區支持通過線上平臺申請大病二次報銷。職工或代辦人可登錄當地醫保部門指定的線上平臺，如當地醫保APP（如“XX智慧醫保”APP）或醫保公共服務平臺網站。在平臺注冊并完成實名認證后，找到“大病保險二次報銷”相關入口，按照系統提示依次上傳準備好的各項材料電子版（確保材料清晰、完整），填寫個人基本信息（如姓名、身份證號、醫保卡號等）、醫療費用信息（總費用、首次報銷金額、自付金額等）以及申請報銷的金額等內容。提交申請后，可在平臺上實時查看申請進度。線下申請：若無法進行線上申請，職工或代辦人需前往當地醫保經辦機構辦理。提前了解醫保經辦機構的辦公地址、工作時間及辦理業務所需預約情況（部分地區可能需提前預約）。攜帶所有準備好的紙質材料，前往醫保經辦機構的“大病保險”業務窗口（或指定辦理窗口）。向工作人員說明申請大病二次報銷事宜，領取并填寫《大病二次報銷申請表》，表格內容包括個人基本信息、醫療費用情況、申請報銷原因等，確保填寫信息真實、準確。將填寫完整的申請表及相關材料一并提交給工作人員。四、等待審核核算材料審核：醫保經辦機構工作人員收到申請后，會對提交的所有材料進行詳細審核。通過發票查詢平臺等方式查驗發票真偽，核實醫院出具的診斷證明、費用清單等材料的印章及簽字是否真實有效；檢查材料的完整性，查看是否缺少關鍵材料，各項材料內容是否填寫完整。若發現材料存在問題，工作人員會通過電話、短信或線上平臺留言等方式通知申請人補充或更正材料，申請人需在規定時間內完成處理。費用核算：根據當地大病醫保二次報銷政策，工作人員對符合報銷條件的醫療費用進行核算。結合首次報銷情況、醫保報銷目錄、起付線標準、報銷比例等因素，計算出本次可報銷的金額。例如，假設當地起付線為1萬元，報銷比例為60%，職工首次報銷后自付費用為2萬元，那么可報銷金額為（20000-10000）×60%=6000元。審核過程中，若對費用合理性存在疑問，醫保經辦機構可能會與醫院核實相關情況。五、獲取報銷款項結果通知：審核完成后，醫保經辦機構會將審核結果通知申請人。若申請通過，會告知報銷金額及款項支付方式；若申請未通過，會說明具體原因，如材料不齊全、費用不符合報銷范圍、未達到起付線等。通知方式包括電話、短信、線上平臺推送消息或在醫保經辦機構窗口張貼公示名單等，申請人需關注通知渠道，及時獲取結果。款項支付：若報銷申請通過，報銷款項將通過銀行轉賬方式支付至申請人在申請時提供的銀行賬戶，或職工參保時綁定的個人銀行賬戶。支付時間一般在審核通過后