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文檔簡介
幼兒醫療賠償協議書?甲方(患者方):姓名:[幼兒姓名]性別:[幼兒性別]民族:[幼兒民族]出生日期:[出生日期]身份證號:[身份證號碼]住址:[家庭住址]聯系電話:[聯系電話]法定代理人:姓名:[法定代理人姓名]性別:[法定代理人性別]民族:[法定代理人民族]出生日期:[出生日期]身份證號:[身份證號碼]住址:[家庭住址]聯系電話:[聯系電話]乙方(醫療機構方):名稱:[醫療機構名稱]法定代表人:[醫療機構負責人姓名]地址:[醫療機構地址]聯系電話:[聯系電話]鑒于甲方[幼兒姓名]在乙方處接受醫療服務過程中發生了[具體醫療情況],雙方經友好協商,就乙方對甲方的醫療賠償事宜,達成如下協議:一、醫療服務情況及相關事實描述1.醫療服務過程[幼兒姓名]于[就診日期]因[就診原因]前往乙方處就診,乙方對其進行了[具體檢查項目、診斷情況及治療措施等詳細醫療過程描述]。2.醫療爭議情況甲方認為乙方在對[幼兒姓名]的醫療過程中存在[具體醫療過錯行為描述],導致[幼兒身體損害后果及相關情況描述]。乙方對甲方提出的問題進行了初步評估和解釋,但雙方在責任認定及賠償事宜上未能達成一致。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權了解乙方對本次醫療事件的調查、分析及處理情況。有權要求乙方按照本協議約定支付醫療賠償費用。有權對乙方的醫療服務質量及賠償履行情況進行監督。2.義務如實向乙方提供[幼兒姓名]的病史、癥狀變化等相關信息,協助乙方進行醫療事件的調查和分析。按照本協議約定,配合乙方辦理醫療賠償相關手續。在接受乙方支付的賠償款項后,不得就本次醫療事件再向乙方主張其他任何權利(本協議另有約定的除外)。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方提供與本次醫療事件相關的真實、完整信息,以便進行準確的調查和責任認定。在對本次醫療事件進行調查、分析后,如認為自身不存在醫療過錯或不應承擔全部賠償責任,有權向甲方進行合理說明和解釋。2.義務對本次醫療事件進行全面、客觀、公正的調查和分析,確定是否存在醫療過錯及過錯程度。根據本協議約定,向甲方支付相應的醫療賠償費用。向甲方提供詳細的醫療賠償明細及相關支付憑證。采取措施改進醫療服務質量,避免類似醫療事件再次發生。三、醫療賠償費用及支付方式(一)賠償費用明細1.醫療費:經雙方核對,[幼兒姓名]因本次醫療事件實際發生的醫療費共計人民幣[x]元,其中乙方已收取[x]元,尚未收取[x]元(如有)。乙方應承擔的醫療費為人民幣[x]元(詳細說明乙方承擔醫療費的計算依據和理由)。2.護理費:考慮到[幼兒因醫療事件導致的護理需求情況描述],護理費按照每日[x]元的標準,計算[護理期限]天,共計人民幣[x]元。3.營養費:根據[幼兒身體損害情況及營養需求評估],營養費按照每日[x]元的標準,計算[營養期限]天,共計人民幣[x]元。4.交通費:甲方為照顧[幼兒姓名]就醫及處理本次醫療事件產生的合理交通費用,憑有效票據經雙方核實后共計人民幣[x]元。5.住院伙食補助費:[幼兒住院天數]天,按照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準每天[x]元計算,共計人民幣[x]元。6.殘疾賠償金(如有):經專業鑒定機構評定,[幼兒姓名]構成[傷殘等級],按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入(或農村居民人均純收入)標準,自定殘之日起按[賠償年限]年計算。計算公式為:[具體計算公式],殘疾賠償金共計人民幣[x]元。7.精神損害撫慰金:鑒于本次醫療事件給[幼兒姓名]及其家庭帶來的精神痛苦,乙方同意支付精神損害撫慰金人民幣[x]元。以上各項賠償費用總計人民幣[x]元。(二)支付方式乙方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將上述醫療賠償費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行:[開戶銀行名稱]銀行賬號:[銀行賬號]賬戶名稱:[賬戶所有人姓名]四、違約責任(一)甲方違約責任若甲方違反本協議約定,未如實提供相關信息或在接受乙方賠償款項后又就本次醫療事件向乙方主張其他權利,甲方應退還乙方已支付的全部賠償款項,并按照賠償款項總額的[x%]向乙方支付違約金。同時,甲方應承擔乙方因處理甲方違約行為而產生的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。(二)乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付醫療賠償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[x‰]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時乙方應承擔甲方因主張權利而產生的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、醫療糾紛處理及保密條款(一)醫療糾紛處理1.雙方同意,對于本次醫療事件引發的糾紛,應首先通過友好協商解決。協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.在訴訟過程中,雙方應積極配合法院的各項工作,如實提供相關證據和信息。(二)保密條款雙方應對在處理本次醫療事件及簽訂本協議過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。六、法律適用及爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):__________________法定代理人(簽字/蓋章):________________簽訂日期:______年____月____日乙方(蓋章):___
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