醫生免責協議書范本?甲方（醫生方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________執業機構名稱：__________________執業證書編號：__________________乙方（患者方或患者家屬方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于乙方因自身疾病或其他原因，在甲方處接受醫療服務，為明確雙方權利義務，經友好協商，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方達成如下協議：一、服務內容及說明1.診斷與治療甲方為乙方提供專業的醫療診斷服務，運用醫學專業知識和技能，對乙方的病情進行全面檢查、分析和判斷。根據診斷結果，甲方制定個性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術治療、物理治療等，并向乙方詳細說明治療方案的內容、預期效果、風險及注意事項。2.醫療服務過程甲方按照醫療行業規范和標準，為乙方實施治療措施。在治療過程中，甲方將密切關注乙方的病情變化，及時調整治療方案，確保治療的有效性和安全性。甲方為乙方提供必要的護理服務，包括但不限于病情觀察、生活照料、康復指導等，以促進乙方的康復。3.服務地點本協議項下的醫療服務在甲方執業機構內進行，具體地址為：__________________二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規及醫療行業規范，收取合理的醫療費用。在醫療服務過程中，有權根據乙方的病情變化和治療需要，調整治療方案，但應及時告知乙方。有權拒絕乙方提出的不合理醫療要求。2.義務遵守職業道德和醫療規范，以高度的責任心為乙方提供優質、安全、有效的醫療服務。嚴格執行醫療質量管理制度，確保醫療服務過程的準確性和規范性，避免因醫療過錯給乙方造成損害。對乙方的病情、治療方案、醫療費用等信息予以保密，不得泄露乙方隱私。在實施手術、特殊檢查、特殊治療等重大醫療行為前，應向乙方或其家屬詳細說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得乙方或其家屬的書面同意。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、醫療風險、醫療費用等信息，要求甲方作出詳細解釋。有權自主選擇是否接受甲方提供的醫療服務及治療方案，但應承擔因拒絕合理治療建議而可能導致的不利后果。對甲方的醫療服務質量有異議時，有權向甲方提出意見和建議，并要求甲方作出合理說明。2.義務如實向甲方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合甲方的診斷和治療。按照甲方的要求支付醫療費用，如有欠費情況，應承擔相應的法律責任。在醫療服務過程中，遵守甲方的規章制度，尊重醫務人員的勞動，不得干擾醫療秩序。乙方或其家屬在簽署本協議前，應認真閱讀協議條款，對協議內容充分理解后簽字確認。如乙方或其家屬對協議內容有任何疑問，應及時向甲方咨詢。三、醫療風險告知及乙方承諾1.醫療風險告知甲方已向乙方詳細告知了本次醫療服務可能存在的風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、麻醉風險、感染風險、并發癥風險等。乙方對上述風險表示理解，并知曉任何醫療行為都存在一定的不確定性和風險。2.乙方承諾乙方承諾在接受醫療服務過程中，積極配合甲方的治療，遵守醫囑，按時服藥、定期復查等。如因乙方自身原因不配合治療或違反醫囑導致病情加重或出現其他不良后果，乙方自行承擔全部責任。乙方承諾在知曉醫療風險的情況下，自愿選擇接受甲方提供的醫療服務及治療方案，愿意承擔可能出現的醫療風險和不利后果。四、費用及支付方式1.醫療費用乙方應按照甲方的收費標準支付醫療費用。具體費用明細以甲方出具的收費清單為準，收費清單應詳細列出各項醫療服務項目、藥品費用、檢查檢驗費用等。甲方應確保收費合理、透明，不得擅自提高收費標準或收取不合理費用。2.支付方式乙方應在醫療服務過程中根據甲方的要求及時支付醫療費用。支付方式包括但不限于現金支付、銀行轉賬、醫保支付等。如乙方選擇醫保支付，應按照醫保相關規定辦理手續，并如實提供個人信息。因乙方原因導致醫保報銷出現問題或無法報銷的，乙方應自行承擔全部醫療費用。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方因故意或重大過失違反醫療規范和本協議約定，給乙方造成損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。具體賠償金額根據實際損失情況，并按照相關法律法規的規定確定。甲方未按照約定履行告知義務，導致乙方在不知情的情況下接受醫療服務并遭受損害的，甲方應承擔賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停對乙方的醫療服務，并要求乙方支付全部欠費及違約金。乙方違反本協議約定，干擾醫療秩序、不配合治療或違反醫囑，導致自身病情加重或出現其他不良后果的，乙方應自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫療服務結束且乙方支付全部醫療費用之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章