男科醫院退費協議書?甲方（患者/委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（男科醫院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方曾在乙方處接受男科相關的診斷、治療等服務（以下統稱"服務"），現因[具體退費原因]，甲乙雙方經友好協商，就服務費用的退還事宜達成如下協議：一、服務內容及費用說明1.服務內容甲方在乙方處接受了一系列男科檢查和治療服務，具體包括但不限于[詳細列舉服務項目，如精液分析檢查、前列腺液檢查、陰莖敏感度檢測、前列腺炎治療、早泄治療等]。2.費用明細甲方因上述服務共支付費用總計人民幣[x]元，其中各項服務收費明細如下：[檢查項目1]：收費金額[x1]元，收費依據為[具體收費標準文件名稱及文號]。[檢查項目2]：收費金額[x2]元，收費依據為[具體收費標準文件名稱及文號]。[治療項目1]：收費金額[x3]元，收費依據為[具體收費標準文件名稱及文號]。......二、退費原因甲方表示，在接受乙方服務過程中，認為乙方提供的服務存在[具體問題描述，如診斷不準確、治療效果未達預期、服務未完全履行等]，導致甲方對服務不滿意，故要求乙方退還相應費用。三、退費金額及方式1.退費金額經雙方協商一致，乙方同意退還甲方服務費用共計人民幣[x]元。該退費金額是綜合考慮甲方接受服務的實際情況以及上述退費原因后確定的。2.退費方式乙方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內，將上述退費金額一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定退還服務費用。有權對乙方的服務質量及退費相關事宜提出合理疑問，并要求乙方作出解釋。2.義務向乙方提供真實、準確的個人信息及相關病歷資料，以便乙方核實服務情況及辦理退費手續。在簽署本協議前，應如實告知乙方其認為服務存在問題的具體情況及相關證據。配合乙方完成與退費相關的必要手續，如簽署文件、提供證明材料等。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供與服務及退費相關的真實、完整信息及證據。對甲方提出的退費要求及理由進行核實和審查。2.義務按照本協議約定的金額、方式和時間向甲方退還服務費用。向甲方出具合法有效的退費憑證。對甲方在接受服務過程中提供的個人信息及病歷資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規另有規定或經甲方書面同意的除外。針對甲方提出的服務質量問題，如存在過錯，應積極采取合理措施解決，如提供進一步的治療建議或給予一定補償等（本條款可根據實際情況協商確定是否添加及具體內容）。五、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額向甲方退還服務費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方一次性支付全部退費金額及違約金，違約金總額不超過退費金額的[x%]。同時，乙方應承擔甲方因主張權利而產生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若甲方提供虛假信息或證據，導致乙方作出錯誤判斷或給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償金額根據乙方實際損失確定，但最低不低于人民幣[x]元。3.任何一方違反本協議約定的保密義務，應向對方支付違約金人民幣[x]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。若違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應繼續賠償直至補足全部損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：__________________日期