一例咯血病人護理查房

概念咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經口排出者咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別分類痰中帶血少量咯血<100ml/d中等量咯血<100~500ml/d大咯血>500ml/d或1次>300ml顏色和性狀鮮紅肺結核、支擴、支氣管結核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血鐵銹色痰肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰肺炎克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫痰左心衰肺水腫粘稠暗紅色血痰肺梗死是咳出還是嘔出?

是咯血還是嘔血?

鑒別時首先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可見出血灶。鼻腔后部出血，經后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流，用鼻咽鏡檢查可確診?？┭c嘔血的區別咯血嘔血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續出血后痰性狀常有血痰數日無痰病因支氣管肺部心血管其他支擴支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風濕性疾病傳染病子宮內膜異位病理生理

炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細血管，使粘膜下的血管或毛細血管通透性增加，一般咯血量較少；病變侵襲小血管引起血管破裂，可出現中等量咯血；病變引起小動脈、小靜脈脈瘺或曲張的粘膜下靜脈破裂，或因為嚴重而廣泛的毛細血管炎癥引起血管破壞或通透性增加，多表現為大咯血。伴隨癥狀1．咯血伴發熱多見于肺結核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2．咯血伴胸痛多見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。3．咯血伴嗆咳多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。伴隨癥狀

4．咯血伴膿痰多見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞性肺結核繼發細菌感染等。其中干性支氣管擴張則僅表現為反復咯血而無膿痰。5．咯血伴皮膚黏膜出血可見于血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6．咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。實驗室及其他檢查

血常規胸部X線CT檢查動脈血氣分析纖維支氣管鏡檢查（FOB）這些都有助于病情判斷和進行止血治療診斷

對于大咯血的最佳診斷目前還沒有達成共識。然而許多研究已在探索治療前胸片、胸部CT、支氣管鏡檢查的臨床實用性。33-82%的大咯血病例能夠通過胸片定位，35%的潛在病因可以通過胸片提示，大部分是結核和腫瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴張癥。CT優于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論，70-88.5%的病例可以準確的定位，此外，CT與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原因，還可以顯示咯血的肺外因素，如假性主動脈瘤。

CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大量咯血>300ml/24h患者中作為一線檢查方法。另有學者主張CT作為纖維支氣管鏡（FOB）確定出血部位的補充手段。影像學（胸片或CT）為支氣管動脈栓塞提供了重要的指導信息，因此避免了已知病因及無需氣道管理的咯血患者進行FOBFOB在73-93%大咯血發作的患者中能確定出血部位。但是其在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降。FOB在咯血診斷的時機仍存在爭議。盡管早期FOB可能會更早明確出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改變治療決策或臨床療效。治療要點保持呼吸道引流通暢控制感染處理咯血必要時手術治療。藥物止血

1.縮血管藥物以垂體后葉素為代表及首選,止血成功率約65%-70%，內含催產素及加壓素,其中加壓素具有強烈的縮血管作用,可使肺毛細血管、小動脈、小靜脈收縮,肺內血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流緩而形成血凝塊止血;還收縮冠脈注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應。藥物止血2.擴血管藥物α受體阻滯劑酚妥拉明一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油作用于植物神經系統藥物阿托品、654-2、心得安等普魯卡因、氯丙嗪也有應用。共同作用機制主要是擴張體循環血管，增加體循環血液滯留，“內放血”減少入肺血量，從體循環與肺循環的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。藥物止血3.促進凝血止血藥物立止血凝血酶魚精蛋白抗纖溶劑如6-氨基己酸、PAMBA

增加血管致密性藥物如安絡血、維生素C

其他藥物如糖皮質激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥病例討論

姓名劉榮輝性別男年齡77歲床號42床住院號0009213808入院日期2018-01-09一、基本資料基本資料二、現病史：6+天前患者受涼后出現咳嗽咯痰，痰呈黃色粘痰，痰液不易咳出，痰中帶血絲，伴畏寒發熱，體溫具體不詳，無潮熱、盜汗、消瘦，無呼吸困難，無胸悶胸痛，發病后院外口服藥物及敖平鎮輸液治療后，仍有咳嗽、咳痰及痰中帶血絲癥狀。1天前，患者痰中帶血絲癥狀較前加重，家屬為求進一步診治，遂將其送入我院急診，急診以“肺部感染”收入我科。自患病以來，患者精神、食欲差，大小便可，體重、睡眠無特殊變化?；举Y料

三、既往史平素健康狀況：一般；傳染病史：否認肝炎、結核或其他傳染病史；預防接種史；不詳；否認過敏史；否認外傷史。否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認輸血史。基本資料

01月09日入院情況：體溫36.4℃，脈搏132次/分,呼吸22次/分，血壓107/64mmHg，神清，精神差，查體脈搏短絀，醫生考慮為冠心病，快速型心房顫動，醫囑予以告病重，補液抗感染，解痙，改善心臟循環，完善相關檢查等對癥治療。護理評估自理能力評估：75疼痛評估：1跌倒/墜床風險評估：4壓瘡風險評估：18病員動態病情變化，護理診斷，護理措施及評價

2018年01月09日13:36——00:00體溫36.4℃，脈搏132次/分,呼吸22次/分，血壓107/64mmHg，SPO2：96%，心率波動在98-145次/分，心律不齊，神志清楚，精神差，雙側瞳孔等大等圓約為3mm，對光反射靈敏，病員訴心累，醫囑予以5%GS20ml+西地蘭0.2mg靜脈緩慢注射，后訴心累不適較前緩解，心率波動在90—100次/分，未見病員咯血不適，病員間斷入睡。病員動態病情變化，護理診斷，護理措施及評價今日護理診斷1.清理呼吸道無效與痰多粘稠和無效咳嗽有關。2.焦慮與疾病遷延、個體健康受到威脅有關。病員動態病情變化，護理診斷，護理措施及評價

診斷1.清理呼吸道無效與痰多粘稠和無效咳嗽有關。措施（1）休息和環境：急性感染或病情嚴重者應臥床休息，保持室內空氣流通，維持適宜的溫濕度，注意保暖。（2）保持呼吸道通暢，（3）遵醫囑給予低流量吸氧，囑其勿隨意調節氧流量。（4）給予心理護理，保持心情順暢，避免刺激，以減少耗氧量。（5）囑病員適量飲水，指導其有效咳嗽咳痰。評價：病員在住院期間呼吸道通暢，痰液有效排出。病員動態病情變化，護理診斷，護理措施及評價

診斷2.焦慮與疾病遷延、個體健康受到威脅有關。措施（1）安慰病人，進行必要的解釋和心理護理。（2）咯血污染的衣物或者床單位及時更換，咯出的血液、痰液及時傾倒，避免產生不良刺激。（3）平時治療時以積極的態度對待患者，使其信任，增加患者信心，積極配合治療。（4）介紹有關疾病和自我護理方面的知識，大咯血時絕對臥床休息，頭偏向一側，以免發生窒息。評價：

患者恐懼減輕。病員動態病情變化，護理診斷，護理措施及評價2018年01月10日00:00——11日00:00病員期間生命體征平穩，于凌晨4:00突發咯血，量約10毫升，告知值班醫生遵醫囑予以氨甲環酸氯化鈉注射液100毫升靜脈滴注，后未見咯血，于8:00訴咯血一次，約2ml，后未見咯血，病員其余無特殊不適。病員動態病情變化，護理診斷，護理措施及評價

今日護理診斷1.有窒息的危險與咯血引起氣道阻塞有關。2.焦慮與疾病遷延、個體健康受到威脅有關。3.營養失調：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關病員動態病情變化，護理診斷，護理措施及評價診斷1.有窒息的危險與咯血引起氣道阻塞有關。措施（1）絕對臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣功能。（2）保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出得血塊。（3）備好吸引器及吸痰包（4）飲食指導:大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食。（5）密切觀察病人咯血的量、顏色、性質及出血的速度，生命體征及意識狀態的變化；有無胸悶、氣促、呼吸困難、發紺、面色蒼白等窒息征象。發生咯血窒息時，立即置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側，輕拍背部以利血塊排出。評價：患者未發生大咯血和窒息病員動態病情變化，護理診斷，護理措施及評價焦慮護理措施同前診斷3.營養失調：低于機體需要量與慢性感染導致機體消耗有關措施（1）告訴飲食的重要性，提供良好的就餐環境（2）選擇高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類（3）少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。（4）平時多喝水，保持口腔濕潤清潔，以增強食欲。（5）遵醫囑補液，補充能量。評價：患者住院時間少，未發現明顯消瘦。病員動態病情變化，護理診斷，護理措施及評價2018年01月11日00:00——12日01:00病員于10:21分醫囑停病重，于11:29停心電監護，停血氧飽和度監測。病員于22:47分時咯血約為10毫升，病情危重，遵醫囑予以0.9%氯化鈉注射液20毫升+白眉蛇毒凝酶1ku靜脈注射，氨甲環酸氯化鈉注射液100毫升靜脈滴注，告病危，指導嚴格臥床休息，放松心情，繼續觀察。病員于23:25仍咯血，遵醫囑予以5%葡萄糖注射液100ml+垂體后葉素注射液6u靜脈滴注。病員于12日凌晨1:00病情危重，病人及家屬簽字并轉上級醫院繼續治療。病員動態病情變化，護理診斷，護理措施及評價

今日護理診斷措施同前患者的轉運1.保持呼吸道通暢轉運中隨時注意患者的呼吸狀態。呼吸道分泌物多時，將頭偏一側，隨時清除呼吸道分泌物。2.保持各種管道的通暢患者轉運是一個連續性的救治過程，要對患者病情連續不斷地監測及有效的治療。保持靜脈輸液的通暢，并做好輸液的護理。保證各引流管通暢，妥善固定，安全放置，管道長短適宜，防止因患者煩躁及體位變化發生脫落，防止管道扭曲、受壓、堵塞?；颊叩霓D運

3.保暖和安全轉運患者時須全身保暖，冬天蓋棉被防止受涼，此外，搬運患者時醫護人員注意動作輕穏，協調一致，防止平車、輪椅撞門、墻等物，確?；颊甙踩⑹孢m。健康教育1、咯血時，囑其不要驚慌，盡量把口咽部的鮮血咳出，千萬不要咽下，更不能屏氣不敢咯出以免窒息或病灶沿支氣管播散。2、病人應靜臥休息，患側臥位。宜進少量涼或溫的流質飲食，忌服濃茶、咖啡等刺激性飲料。3、囑患者