骨傷科-髕骨軟化癥中醫(yī)診療方案?一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨病學(xué)》（王和鳴主編，中國中醫(yī)藥出版社）。起病緩慢，髕骨下疼痛，上下樓梯、半蹲位或下跪時疼痛加重，休息后緩解。髕骨邊緣壓痛，研磨試驗(yàn)、單腿下蹲試驗(yàn)陽性。舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨與軟組織腫瘤診療指南（2022年版）》。髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最后與之相對的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病。癥狀：初期為髕骨下疼痛，上下樓梯、半蹲位或下跪時疼痛加重，休息后緩解。隨病情發(fā)展，疼痛持續(xù)，上下樓梯困難，行走時可有打軟腿現(xiàn)象。體征：髕骨邊緣壓痛，研磨試驗(yàn)陽性（患者仰臥位，檢查者一手按住髕骨，一手將膝關(guān)節(jié)屈伸活動，同時將髕骨向內(nèi)外側(cè)推擠，若有疼痛或粗糙的摩擦音，提示髕骨軟化癥），單腿下蹲試驗(yàn)陽性（患者單腿站立，逐漸下蹲，患側(cè)出現(xiàn)疼痛或不能下蹲為陽性）。影像學(xué)檢查：X線片早期可無明顯異常，晚期可見髕骨邊緣骨質(zhì)增生，髕股關(guān)節(jié)間隙變窄等表現(xiàn)；CT、MRI檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)軟骨損傷情況。（二）證候診斷1.氣滯血瘀證癥狀：髕骨下疼痛，痛有定處，上下樓梯、半蹲位或下跪時疼痛加重，行走時可有打軟腿現(xiàn)象，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。辨證要點(diǎn)：有外傷史或慢性勞損史，疼痛部位固定，舌質(zhì)瘀斑，脈弦澀。2.肝腎虧虛證癥狀：髕骨下隱痛，勞累后加重，休息后緩解，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證要點(diǎn)：病程較長，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌淡紅，脈細(xì)弱。二、治療方法（一）手法治療1.揉髕法患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直。術(shù)者用手掌大魚際或掌根在髕骨周圍輕柔地揉按，以髕骨為中心，向四周擴(kuò)散，重點(diǎn)揉按髕骨邊緣，時間約5分鐘，以放松局部肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。2.點(diǎn)按穴位點(diǎn)按血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、足三里、陽陵泉等穴位，每穴點(diǎn)按12分鐘，以有酸脹感為度，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。3.推髕法術(shù)者一手固定髕骨上緣，另一手拇指和食指捏住髕骨下緣，將髕骨向上推擠，同時左右推動髕骨，使髕骨在股骨髁間滑動，改善髕股關(guān)節(jié)的關(guān)系，時間約3分鐘。4.研磨法患者仰臥位，術(shù)者一手按住髕骨，另一手握住小腿下端，使膝關(guān)節(jié)屈伸，同時將髕骨向內(nèi)外側(cè)推擠研磨，以增加髕股關(guān)節(jié)的摩擦，改善軟骨營養(yǎng)，操作時力量要適中，避免引起疼痛加劇，重復(fù)1015次。5.屈伸膝關(guān)節(jié)法術(shù)者握住患者小腿下端，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，幅度由小到大，速度適中，以改善膝關(guān)節(jié)的活動度，防止關(guān)節(jié)粘連，屈伸2030次。手法治療每周23次，4周為1個療程。（二）中藥內(nèi)服1.氣滯血瘀證治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方劑：身痛逐瘀湯加減。藥物組成：秦艽3g、川芎6g、桃仁9g、紅花9g、甘草6g、沒藥6g、羌活3g、五靈脂6g、當(dāng)歸9g、香附3g、牛膝9g、地龍6g。加減：疼痛較重者，加延胡索、姜黃以增強(qiáng)止痛效果；若伴有腫脹，加澤蘭、澤瀉以利水消腫。2.肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。方劑：獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成：獨(dú)活9g、桑寄生18g、杜仲12g、牛膝12g、細(xì)辛3g、秦艽12g、茯苓12g、肉桂心6g、防風(fēng)12g、川芎6g、人參6g、甘草6g、當(dāng)歸9g、芍藥12g、干地黃15g。加減：腰膝酸軟明顯者，加續(xù)斷、狗脊以增強(qiáng)補(bǔ)腎壯骨之力；頭暈耳鳴甚者，加枸杞子、菊花以滋補(bǔ)肝腎、清肝明目。每日1劑，水煎分2次服，早晚各1次。4周為1個療程。（三）中藥熏蒸選用伸筋草、透骨草、木瓜、防風(fēng)、生草烏、生川烏、干姜、細(xì)辛、乳香、沒藥等藥物。將藥物碾碎裝入布袋，扎緊袋口，放入鍋中蒸30分鐘后取出，放于患膝上熱敷，溫度以能耐受為度，藥涼后取下。每次30分鐘，每周23次，4周為1個療程。中藥熏蒸可借助藥力和熱力的協(xié)同作用，溫通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。（四）針灸治療1.選穴主穴：髕骨周圍阿是穴、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、足三里、陽陵泉。配穴：氣滯血瘀證加合谷、太沖；肝腎虧虛證加肝俞、腎俞、三陰交。2.針法患者仰臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚。阿是穴采用圍刺法，即在髕骨邊緣壓痛處進(jìn)針，針體沿髕骨邊緣呈45°角向髕骨中心刺入，留針2030分鐘。其他穴位采用直刺法，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，氣滯血瘀證用瀉法，肝腎虧虛證用補(bǔ)法，留針30分鐘，期間行針23次。每周23次，4周為1個療程。針灸治療可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，止痛消腫，促進(jìn)損傷修復(fù)。（五）康復(fù)訓(xùn)練1.股四頭肌等長收縮訓(xùn)練患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿肌肉，使髕骨上移，持續(xù)510秒，然后放松，重復(fù)1015次為1組，每天進(jìn)行34組。2.直腿抬高訓(xùn)練患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，緩慢抬高下肢，離床面約1520cm，保持510秒，然后緩慢放下，重復(fù)1015次為1組，每天進(jìn)行34組。隨著力量增強(qiáng)，可逐漸增加訓(xùn)練難度，如在足背處加沙袋。3.靜蹲訓(xùn)練患者背靠墻壁站立，雙腳與肩同寬，緩慢下蹲，使膝關(guān)節(jié)保持90°左右，大腿與地面平行，持續(xù)12分鐘，然后緩慢站起，休息片刻后重復(fù)，每次進(jìn)行35組，每天進(jìn)行12次。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者病情和身體狀況逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時間，長期堅(jiān)持有助于增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，穩(wěn)定髕股關(guān)節(jié)，促進(jìn)功能恢復(fù)。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。疼痛：無疼痛為0分；輕度疼痛，不影響日常生活為1分；中度疼痛，影響日常生活但能忍受為2分；重度疼痛，嚴(yán)重影響日常生活且難以忍受為3分。功能：膝關(guān)節(jié)活動自如，無受限為0分；輕度受限，上下樓梯稍感不適為1分；中度受限，行走及上下樓梯困難為2分；重度受限，基本不能行走為3分。2.體征評分壓痛：無壓痛為0分；髕骨邊緣輕度壓痛為1分；髕骨邊緣明顯壓痛為2分；髕骨周圍廣泛壓痛為3分。研磨試驗(yàn)：陰性為0分；弱陽性為1分；陽性為2分；強(qiáng)陽性為3分。單腿下蹲試驗(yàn)：陰性為0分；弱陽性為1分；陽性為2分；強(qiáng)陽性為3分。（二）療效評定1.臨床控制癥狀消失，體征恢復(fù)正常，臨床癥狀評分和體征評分均為0分。2.顯效癥狀明顯減輕，體征顯著改善，臨床癥狀評分和體征評分減少≥2/3。3.有效癥狀有所減輕，體征有一定改善，臨床癥狀評分和體征評分減少≥1/3。4.無效癥狀和體征無明顯改善，臨床癥狀評分和體征評分減少不足1/3。（三）隨訪治療結(jié)束后，對患者進(jìn)行36個月的隨訪，觀察病情復(fù)發(fā)情況，進(jìn)一步評估治療方案的遠(yuǎn)期療效。四、注意事項(xiàng)1.治療期間，患者應(yīng)注意休息，避免過度勞累，減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重和屈伸活動，如長時間上下樓梯、爬山、深蹲等。2.注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免受寒，可佩戴護(hù)膝等輔助器具。3.康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，避免過度