遠程醫療服務免責協議書（保證醫療安全）合同編號：__________甲方（服務提供方）：甲方名稱：甲方地址：甲方聯系方式：乙方（患者）：乙方姓名：乙方身份證號：乙方地址：乙方聯系方式：一、引言1.協議背景鑒于現代信息技術的發展，遠程醫療服務作為一種便捷的醫療方式應運而生。為了保證遠程醫療服務的質量和安全，明確雙方的權利和義務，特制定本協議。2.協議目的本協議的目的在于規范遠程醫療服務的提供和接受，保障患者的健康權益，同時合理界定服務提供方和患者的責任范圍，以避免潛在的糾紛。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“遠程醫療服務”指通過信息技術手段，如視頻會議、郵件、移動應用等，為患者提供的醫療咨詢、診斷、治療建議等服務。（2）“患者信息”指患者的個人身份信息、病歷資料、診斷結果、治療記錄等與患者醫療相關的信息。2.解釋規則本協議的解釋應遵循以下規則：（1）本協議的標題僅為方便閱讀而設，不應影響協議條款的解釋。（2）除非上下文另有明確規定，本協議中使用的單數形式的詞語應包括復數形式，反之亦然。三、服務內容與范圍1.遠程醫療服務詳細描述（1）甲方將根據乙方的病情和需求，通過遠程醫療技術為乙方提供醫療咨詢、診斷建議、治療方案等服務。（2）服務內容包括但不限于疾病診斷、病情評估、治療方案制定、用藥指導、康復建議等。2.服務的局限性（1）遠程醫療服務受限于信息技術和設備的功能，可能存在圖像質量不清晰、信號中斷等問題，影響診斷和治療的準確性。（2）由于無法進行面對面的體格檢查，遠程醫療服務可能無法完全替代現場醫療服務，對于某些疾病的診斷和治療可能存在一定的局限性。四、服務提供方的責任與義務1.專業資質與能力（1）甲方應具備相應的醫療機構執業許可證和相關專業醫務人員，保證提供的遠程醫療服務符合國家法律法規和行業標準。（2）甲方的醫務人員應具備相應的專業知識和技能，經過嚴格的培訓和考核，能夠為乙方提供高質量的醫療服務。2.服務規范與標準（1）甲方應按照國家法律法規和行業標準，制定完善的遠程醫療服務規范和流程，保證服務的質量和安全。（2）甲方應在規定的時間內為乙方提供服務，及時回復乙方的咨詢和問題，保證服務的及時性和有效性。3.信息安全與保護（1）甲方應采取必要的技術和管理措施，保障患者信息的安全和隱私，防止信息泄露和濫用。（2）甲方應建立完善的信息安全管理制度，對患者信息的收集、存儲、使用、傳輸等環節進行嚴格的管理和監督。五、患者的責任與義務1.提供真實信息（1）乙方應向甲方提供真實、準確、完整的個人信息和病歷資料，包括但不限于姓名、性別、年齡、聯系方式、既往病史、過敏史等。（2）乙方應如實告知甲方自己的病情和癥狀，不得隱瞞或虛報信息，以免影響診斷和治療的效果。2.配合治療與溝通（1）乙方應積極配合甲方的治療建議和方案，按時服藥、進行檢查和治療，及時向甲方反饋治療效果和病情變化。（2）乙方應保持良好的溝通態度，積極與甲方的醫務人員進行交流和溝通，共同探討治療方案和康復計劃。3.遵守服務規則（1）乙方應遵守甲方制定的遠程醫療服務規則和流程，不得干擾服務的正常進行。（2）乙方不得利用遠程醫療服務進行違法、違規活動，不得侵犯甲方和其他患者的合法權益。六、醫療信息的處理與保護1.信息收集與使用（1）甲方將根據遠程醫療服務的需要，收集乙方的相關醫療信息，包括但不限于病歷資料、診斷結果、治療記錄等。（2）甲方收集的患者信息將僅用于遠程醫療服務的目的，不得用于其他任何商業或非法目的。2.信息存儲與安全（1）甲方將采取必要的技術和管理措施，保證患者信息的安全存儲和備份，防止信息丟失或損壞。（2）甲方將對患者信息的存儲進行嚴格的管理和監督，限制未經授權的人員訪問和使用患者信息。3.患者隱私保護（1）甲方將嚴格遵守國家法律法規和行業標準，保護患者的隱私和個人信息安全，不得泄露患者的個人信息。（2）甲方將采取必要的措施，防止患者信息被非法獲取、使用或披露，如加密傳輸、訪問控制等。七、風險告知與知情同意1.潛在風險說明（1）遠程醫療服務可能存在誤診、漏診的風險，由于無法進行面對面的體格檢查和實驗室檢查，某些疾病的診斷可能存在困難。（2）遠程醫療服務可能受到網絡故障、技術設備故障等因素的影響，導致服務中斷或延遲，影響治療效果。（3）治療方案的實施可能存在一定的風險和不良反應，乙方應在了解相關風險的基礎上，自愿選擇接受治療。2.患者知情同意程序（1）甲方應向乙方詳細說明遠程醫療服務的內容、流程、風險和注意事項，保證乙方充分了解相關信息。（2）乙方在了解遠程醫療服務的相關信息后，應簽署知情同意書，表明自愿接受遠程醫療服務，并愿意承擔相應的風險和責任。八、免責條款1.一般免責情形（1）因不可抗力因素，如自然災害、戰爭、行為等，導致遠程醫療服務無法正常進行的，甲方不承擔責任。（2）因乙方提供的信息不真實、不準確、不完整，導致診斷和治療錯誤的，甲方不承擔責任。2.特定情況下的免責（1）對于乙方自行決定不遵循甲方的治療建議和方案，導致病情惡化或出現其他不良后果的，甲方不承擔責任。（2）因第三方原因，如網絡運營商、技術設備供應商等的原因，導致遠程醫療服務出現問題的，甲方不承擔責任，但應積極協助乙方解決問題。九、責任限制1.賠償責任的上限（1）在任何情況下，甲方對乙方的賠償責任不應超過甲方收取的遠程醫療服務費用的總額。（2）對于因遠程醫療服務引起的間接損失，如誤工費、護理費、精神損失費等，甲方不承擔賠償責任。2.間接損失的排除甲方對乙方的賠償責任僅限于直接損失，不包括間接損失、后果性損失或懲罰性賠償。十、協議的變更與終止1.變更的條件與程序（1）本協議的任何變更或補充應經雙方協商一致，并以書面形式作出。（2）變更后的協議應自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，對雙方具有約束力。2.終止的情形與后果（1）本協議在以下情況下可以終止：雙方協商一致同意終止；一方違反本協議的約定，另一方有權終止協議；法律法規規定的其他情形。（2）協議終止后，雙方應按照協議的約定進行結算和清理，如退還未使用的服務費用、處理患者信息等。十一、爭議解決1.協商解決的途徑（1）雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。（2）協商應在一方提出書面協商請求后的[具體天數]日內進行，協商地點為[具體地點]。2.仲裁或訴訟的選擇（1）若協商不成，雙方同意將爭議提交至[仲裁機構名稱]進行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以向有管轄權的人民法院提起訴訟，通過司法途徑解決爭議。十二、法律適用與管轄1.適用法律的規定本協議的簽訂、履行、變更和終止均適用[具體法律法規]。2.管轄法院的確定（1）若雙方選擇通過訴訟解決爭議，應由[具體法院名稱]管轄。（2）該法院對本協議項下的爭議具有專屬管轄權，雙方同意放棄對該法院管轄權的異議。十三、其他條款1.通知與送達方式（1）雙方之間的任何通知、文件或資料應以書面形式送達，送達方式包括但不限于郵寄、傳真、郵件等。（2）通知的送達日期以收件方簽收日期為準，如通過郵件送達，則以郵件發送成功的日期為準。2.協議的完整性本協議構成雙方之間關于遠程醫療服務的完整協議，取代雙方之前的任何口頭或書面協議。3.協議的可分割性如果本協議的任何條款被認定為無效或不可執行，不影響其他條款的效力和可執行性。十四、附則1.協議的生效日期本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]。2.協議的份數與保存本協議一式