工傷索賠申請書工傷索賠申請書「篇一」申請人：工作單位：住址：電話：被申請人：地址：法定代表人：電話：業務人員：仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：1、住院期間生活補助：4480元(35元x2/人x80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30x80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45x80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元x2月);5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元x12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元x9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2);事實及理由：xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【2010】第30440號)。2012年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2012〕第號)。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此致宣威市勞動仲裁委員會申訴人：20xx年x月x日工傷索賠申請書「篇二」申請人：被申請人：法定代表人：電話：業務人員：仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45x64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元x12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xxxx市人力資源和社會保障局會認定為工傷（xxxx人工認字〔201x〕第40731號）。20xx年10月28日經xxxxx市勞動能力鑒定委員會鑒定為xxxxx（曲人鑒委字〔201x〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此致xxxxxxx勞動仲裁委員會申訴人：xx年xx月xx日工傷索賠申請書「篇三」申請人：xxxx，男，漢族，身份證：xxxxxx被申請人：廣州市xxxxxx辦公設備廠訴訟請求事項：1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關系。2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元；7、支付住院期間的伙食費735元。8、支付停工留薪期間的工資2200元。9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。事實和理由：申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時；每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天；法定節假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息，20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手，廣州市天河區人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(20xx)xxx號《工傷認定決定書》，認定為工傷。廣州市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(20xx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按廣州市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。此致xxx勞動和社會保障局申請人：xxx20xx年xx月xx日工傷索賠申請書「篇四」申請人：xxx，男，漢族被申請人：xxxxxxx有限公司，單位地址。請求事項：請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資等費用共計xxxx元。事實與理由：申請人于20xx年xx月xx日到被申請人處從事xx工作，雙方簽訂了勞動合同，被申請人未依法辦理社會保險事宜，xx年xx月xx日xx時xx分，申請人從事xxx工作時受傷，后申請人被送到xxx醫院治療，期間花費醫療費等費用近xxxx元，被x診斷為：xxxxxxxxxx骨折。xx年xx月xx日，xx市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了xx人社工認字第xx號工傷認定決定書。20xx年xx月xx日xxx市勞動能力鑒定委員會作出xx勞鑒通xx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為xx級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，未果。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求此致xxx勞動和社會保障局申請人：xxx20xx年xx月xx日工傷索賠申請書「篇五」申請人：李××，性別：××，年齡：××，身份證號：××××××××××××××，住址：×××××××××,電話：×××××××被申請人：××××××××有限公司地址：法定代表：xxx年10月20日下午14時，在工作期間發生工傷。診斷結論為：左股骨髁粉碎性骨折。現經某某市人力資源和社會保障局認定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元。現按八級工傷索賠請求如下：1、一次性傷殘補助金：11個月×5000=55000元2、一次性醫療補助金：4個月×5000=20000元3、一次性傷殘就業補助金：15個月×5000=75000元4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發放1310元每月，應補齊差額)5、后續治療費：20000元以上合計256190元。申請人：年月日[申請工傷所需材料]1、工傷認定申請表;2、身份證復印件;3、醫院診斷證明或職業病診斷證明;4、工商企業登記檔案資料5、用個單位與勞動者存在勞動關系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)6、工傷事故報告書7、上下班途中發生交通事故，需提交交通事故認定書、路線圖、房東證明及身份證復印件、鄰居證明及復印件[工傷評殘所需材料]1、勞動能力鑒定申請表;(南海區不需要治療醫院簽字，其它區需要)2、身份證復印件;3、病歷、出院小結、診斷證明、X光片、CT及報告單(原件)4、工傷認定書(原件)5、介紹信[工傷仲裁所需材料]1、身份證復印件;2、工商企業檔案登記資料3、工傷認定書;4、勞動能力鑒定結論書5、停工留薪鑒定書6、門診病歷、診斷證明、出院小結7、銀行的工資明細清單8、同意安裝假肢鑒定書9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表[重新鑒定所需材料]1、復查申請書