心血管內科

醫療質量與安全持續改進管理

目錄

一、醫療質量與安全管理

（一）醫療質量管理制度

（二）科室醫療質量與安全管理小組組織架構

（三）科室醫療質量與安全管理小組職責

（四）心血管內科醫療質量與安全指標（醫療辦下發）

（五）心血管內科醫療質量與安全目標（科室自行制定）

（六）心血管內科醫療質量與安全管理小組工計劃（科室自行制定）

（七）醫療質量與安全管理考核標準（醫療辦標準）

（八）醫療質量與安全管理小組工作記錄本（另附）

（九）心血管內科醫療質量與安全管理分析總結

二、疑難危重、死亡病人管理

（一）疑難病例討論制度

（二）死亡病例討論制度

（三）疑難危重病例討論記錄（見《疑難危重病例討論記錄本》）

（四）死亡病例討論記錄（見《死亡病例討論記錄本》）

（五）疑難危重、死亡病人管理培訓

（六）心血管內科疑難危重病例統計總結分析（每季度一次）

（七）心血管內科死亡病例統計總結分析（每季度一次）

三、住院時間超過30天病人管理

（一）住院時間超過30天病人管理規定

（二）住院時間超過30天的患者上報表

（三）住院時間超過30天病人管理規定培訓

（四）心血管內科住院時間超過30天病人統計分析（每季度一次）

四、危急值管理

（一）“危急值”報告制度及報告流程

（二）“危急值”報告制度及報告流程培訓

（三）危急值登記見《危急值報告登記本》

五、醫療不良安全事件管理

（一）醫療安全（不良）事件報告制度

（二）醫療不良安全事件上報表（從電子病歷中打出模板）

（三）醫療安全（不良）事件報告培訓

（四）心血管內科醫療不良安全事件統計分析（每季度一次）

六、圍術期管理（介入導管）

（一）術前討論管理

1.術前討論制度

2.術前討論記錄見《術前討論記錄本》

（二）非計劃再手術管理

1.非計劃再次手術上報及監管制度

2.非計劃再手術上報表（醫療辦下發文件夾有word模板）

3.非計劃再手術評價分析表（醫療辦下發文件夾有word模板）

4.心血管內科非計劃再手術原因分析、總結（每季度一次匯總）

（三）手術并發癥管理

1.心血管內科常見術后并發癥及表現（自己科室制定）

2.心血管內科手術并發癥分析總結（每季度一次）

（四）重大手術管理

1.重大手術報告審批制度

2.《重大疑難、特殊手術審批表》

（五）圍術期管理相關知識培訓

七、科室會診管理

（一）會診制度

（二）會診記錄（見《科室會診登記本》）

（三）會診制度培訓

八、輸血管理

（一）臨床輸血管理制度

（二）臨床輸血管理培訓

（三）心血管內科室合理用血評價分析（每月一次）

以上注明醫療辦下發文件或制度的一定要與醫療辦聯系落

實是否要下發，如不下發就自己制定

心血管內科

醫療質量與安全管理

第一部分心血管內科醫療質量與安全管理

醫療質量管理制度

1.醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把

質量管理作為不斷完善、持續改進的過程納入醫院的各項工作。

2.醫院建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配

備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）醫院設置的質量管理與改進組織（如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥

事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫院功能任務相適應，

人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策

依據。

（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決

策職能；其它院領導應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門成立質量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科

室醫療質量管理工作。

（5）各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質量管理與分析技能。

3.院、科二級質量管理組織根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行

的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是監督醫療、護理、醫技科室日常質量管理與質量

的全面、系統的危機管理的書面計劃。

（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評

價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制

度。

（1）核心制度包括首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例

討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制

度、病歷書寫基本規范與管理制度、值班交接班制度、醫療技術管理制度及新技術新業

務準入管理制度、手術分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的

意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、

基本技能”必須人人達標。

6.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成《醫療質量簡報》等報告，定

期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安

全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫療質量管理責任追究的制度與質量危機預警管理運行機制。

8.加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》和《標準住院流程》

指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發現缺陷，糾正錯誤，實現醫療質量的

持續改進。

10.建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性

指標、過程性指標的監控與評價體系。

心血管內科醫療質量與安全管理小組組織架構

科室質量安全管理組

組長：張江武

床

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圍

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培

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醫院

療

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心血管內科醫療質量與安全管理小組職責

1.在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、

護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

2.根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安

全管理小組年度活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促

落實。

3.每月至少組織二次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全

隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規

章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確

定科室工作人員的獎懲，實現科室質量的持續改進。

4.根據醫院《工作質量督查考核方案（修訂稿）》下達的質量管理目標，收集、整理

和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理

方法與工具進行科室的質量管理。

5.認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格

執行各項核心醫療、護理制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

6.貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員

進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論

和實際操作能力。

7.每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動反饋會，分析探討科

室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好分析記錄。

心血管內科醫療質量與安全指標（醫療辦制定）

科室醫療質量安全數據指標（第一批）

項目目標值統計備注

床位使用率85%-93%

平均住院日依照科室化目標

床位周轉次數

住院患者滿意度295%

甲級病案率^90%

入出院診斷符合率>95%

手術前后診斷符合率>95%

臨床主要診斷病理診斷符合率280%

尸檢率>1.5%

處方合格率>95%

輸血適應癥合格率>90%

開展成分輸血比例》90%

CT檢查陽性率^70%

MRI檢查陽性率^70%

大型X光檢查陽性率力70%

完成政府指令性任務比例（包括義診、醫療保障、突

100%

發事件應急）

法定傳染病報告率100%

重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%

醫療不良事件報告例數

檢查治療履行告知率100%

臨床路徑管理病種入組率（進入臨床路徑比例）>50%

臨床路徑管理病種完成率三70%

科室單病種質控病種數及科室患者人數

完成率

單病種質控網絡上報例數及完成率100%

院內急會診到位時間W10分鐘

急救物品完好率100%

危重癥患者例數

危重癥患者比例

搶救例數

搶救成功率三80%

科室重點疾病平均住院日（最常見兩種疾病）

科室重點疾病治愈好轉率290%

科室重點疾病平均住院費用

住院時間超30天人數

15天內在住院人數

31天內再住院人數

外科科室手術比例（產科剖宮產率）

清潔手術切口甲級愈合率>98%

擇期手術患者術前平均住院日W3天

手術后并發癥例數

手術后感染例數

離體組織病理送檢率100%

住院重點手術例數

非計劃再手術例數

住院重點手術平均住院日

住院重點手術患者平均住院費用

住院重點手術患者手術死亡例數

重大手術申報例數

門診患者抗菌藥物使用率<20%

住院患者抗菌藥物使用率依照科室化目標

住院患者抗菌藥物使用強度依照科室化目標

使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率>30%

送檢率＞

使用特殊使用級抗菌藥物患者人數及微生物送檢率80%

外科圍手術預防應用抗菌藥物比例

I類切口預防使用抗菌藥物比例<30%

甲狀腺、乳腺、疝等第一組I類切口預防使用抗菌

<5%

藥物比例

醫療糾紛發生例數

心血管內科醫療質量與安全目標（科室自行制定）

心血管內科醫療質量與安全管理小組工計劃（科室自行制定）

醫療質量與安全管理小組工作記錄本（醫院統一）

醫療質量與安全管理考核標準（科室自查醫療辦標準）

工作質量考核評分標準

考核

項目考核內容考核標準與扣分標準

部門

1、科主任按要求參加科主任會（10分）

科主任不請假缺席1次扣10分，副主任不請假缺席1次扣5分

2、科主任按要求開本科室科務會（5分）科主任每月至少開1次科務會，記錄在科務會記錄本中有會議記錄，無參會人簽

科務會記錄內容要落實，要在科室后續管理中有體現，落實效果要在下次科務會記錄中有記錄名，無落實證據不得分

3、a.科室醫師排班表內各班次標示清晰、聽班人員在排班表中明確標出，附帶聯系方式（6分）原則科室每周排班1次交

b.科室排班表每周在規定時間內交醫療辦（4分）1次排班表，個別科室可

每月檢查一次科室全月排班每月排班1次

4、a.有科室人員品字架構圖（醫療、護理）（1分），職責分工（2）

科室人員緊急替代方案（3分）

b.科室評審工作小組組長、成員、聯絡員明確，職責清晰（4分）

醫

科室管理c.按評審進度要求建設科室人員檔案，完成醫院要求的月度或階段任務（5分）

療

（75分）5、科室業務學習和全員培訓（25分）考核檔案完備真實得分

辦

a.科室“三基三嚴”培訓季度計劃（1分），科室全員服務質量和安全教育培訓所用材料（2分）標準為：有2012年季度

b.科室“三基三嚴”培訓季度考核檔案完備真實，有每人參加考試的試卷等（6分）真實考核試卷（理論、技

C.科室業務學習本記錄全員服務質量和安全教育培訓、重點文件學習、核心制度學習等內容，參能），至少1季度考1次

加培訓人員簽字，要求參加培訓率達100%（2分）可得分，無試卷或試卷不

d.科室業務學習記錄本（4分）科室業務學習記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。真實不得分，每季度最后

每次記錄內容空洞或抄書扣1分一月查該項。安全培訓學

e.轉科醫師有專門帶教上級醫師，有培訓目標。科室月底對轉科醫師進行理論、技能考核、民主習記錄至少1月1次，可

測評。要求資料齊全，并按時交醫療辦（8分）。醫療辦定期向轉科醫師了解科室帶教質量（2分）得分，無記錄不得分

6、醫師定期考核制度（10分）

每年進行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績折算后計入

科室醫療醫療核心制度知曉情況14項核心制度知曉性考試醫

按卷面得分折算

質量安全（5分）主治醫師、住院醫師各1名各抽取1份題目，現場閉卷考試，并簽名療

管理與持a.會診申請單內容填寫詳實，請會診目的明確（0.5分），簽發無代辦

續改進簽名（0.5分）

b.檢查會診申請單請會診時間和會診到位時間，會診到位時間符合

1、醫療制要求（1分）檢查所有有會診的病歷，

度落實、患會診制度（8分）c.檢查會診后醫囑落實情況（2分）累計各病歷扣分扣至6分

者安全d.檢查會診意見及醫囑是否在在病程中有體現（2分）為止

（100分）e.會診申請單會診醫師意見填寫具體，有指導意義（1分）

f.會診醫師須是總住院醫師或主治及以上醫師（1分）。（如有扣分，

扣受邀科室分數）

檢查運行病歷2份，內科為住院10天左右病歷，外科為術后病歷a.檢根據科室實際情況，1份

查科室醫療分組是否有三級醫師框架（1分）病歷缺1級醫師查房扣

三級醫師負責制（4分）b.檢查運行病歷中是否有三級醫師查房（1分）0.5分；上級醫師查房記

C.檢查運行病歷中診療計劃（1分）、特殊檢查（1分）是否有上級錄中未體現的1份病歷扣

醫師審核確認2分，累計扣至4分

a.檢查科（副）主任（主任醫師）查房是否做到1-2次/周。（1分）

b、檢查主治醫師及以上職稱醫師查房是否有病人病情分析及診療措

施的具體安排，并在病程記錄中體現。（1分）（1份不合格扣1分）

檢查運行病歷2份，病歷

查房制度（4分）c、檢查主治醫師或以上職稱醫師在病人入院48小時內是否查房記錄

同上

（1分）（1份不合格扣1分）

d、病程記錄上級醫師簽名（1分），發現1處無簽名扣1分，累至扣

至4分

a、醫囑下達后及時簽名（2分），（發現1處不簽名扣2分，累計扣至

8分）

b、查病危、護理級別是否準確。（1分）（1份不合格扣1分）另抽運行病歷2份，與上

醫囑制度（8分）c、查用藥醫囑是否用規范的化學名稱（2分），發現用商品名1處扣述2份病歷一起接受該項

1分，累計扣至2分

檢查

d、查醫囑改動是否在病程記錄中有記錄說明（3分），1處無說明扣1

分，累計扣至3分

a、檢查病危、病重運行病歷病危、病重醫囑下達是否及時、級別合

危重病人搶救制度（4分）1項不符合扣1分

適（1分），1份不及時、或級別不合適扣1分

b、檢查有無搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結束后6小時內補記

完畢（1分），檢查搶救是否有上級醫師參加搶救（1分）

1、檢查病房疑難、危重運行病歷的病歷討論制度執行情況（5分）

a、要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進行

病例討論（2分），漏討論1例扣1分，累計扣至2分。b、病例討論

要求有各級醫師參加討論、必要時請護士長及責任護士參加，最后主

持人審核簽字確認（2分）

根據科室實際情況，1次討論缺1級醫師扣0.5分，缺主持人審核簽

疑難危重病例討論制度字扣1分，累計扣至2分。c、病例討論應有主持人結論性意見（1檢查全科所有疑難、危重

（10分）分）。1次討論缺主持人結論性意見扣1分運行病歷

2、檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）

a要求1月至少記錄2次，缺一次扣2.5分。b、討論要求有各級醫

師參加討論、必要時請護士長及責任護士參加，最后主持人審核簽字

確認。（2分）根據科室實際情況，1次討論缺1級醫師扣0.5分，缺

主持人審核簽字扣1分，累計扣至2分。c、討論應有主持人結論性

意見（1分）。1次討論缺主持人結論性意見扣1分

檢查方法：對照運行病歷

檢查交接班記錄本，按上

a、對照科室排班表，檢查在崗情況（1分），檢查值班人員是否符合

述要求，漏交一名病人扣

資質（1分）。1人不在崗即扣1分，發現1人不符合資質值班扣1分。

0.5分，累計扣至2分。

b、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（1分）。無明確注

檢查方法：交接班記錄缺

明扣1分

1次（1個白班或1個夜

值班、交接班制度（10分）C、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號碼（1

班）扣0.5分，累計扣至

分）。不知曉姓名扣0.5分，不知曉電話扣0.5分

4分。交接班記錄多數內

d、要求病重、病危等重點病人、當日入院、出院、轉入、轉出病人

容簡單，未能交代病例要

進行交接（2分）

點和注意事項、未記錄病

e交接班記錄本（4分）

情變化和處理經過的，扣

2分

a、查危重患者評估是否進行，無進行則直接扣至6分

患者病情評估（6分）

b、新入院患者是否在入院24小時內進行了評估，無則直接扣至6分

a、查科室中轉入患者有無轉入記錄（1分）

危重患者收治、轉科制度

b、查有無告知患者、家屬及簽署意見（2分）

（4分）

C、查轉出前是否有相關科室會診意見（1分）

a、檢查二類、三類技術是否按要求進行申報和審批（發現1項，直查閱全部運行病歷，發現

接扣4分）1例有創操作前未簽署知

醫療技術臨床應用管理b、查工作人員是否在授權范圍內進行高風險技術操作（發現1項，情同意書扣1分，發現1

制度（4分）可直接扣至4分）例高風險有創操作前未

C、要求有創操作前進行病情告知，并簽署知情同意書，要求高風險討論扣1分。（高風險技

有創操作前進行術前討論（2分）術操作名稱隨后發布）

a、查新技術開展有無申報和審批（1分，無則可扣至4分）

新技術準入及臨床應用

b、查新技術開展有無效果評價及和原有老技術比較（2分）

管理制度（4分）

c、查新技術開展有無授權開展（1分，無則可扣至4分）

a.抽查運行病歷2份，發

現1例患者或授權親屬漏

簽扣1分，無簽署日期扣

a.要求入院記錄規范應用病史屬實章，病人或親屬簽名及簽署日期無

0.5分，未蓋病史屬實章

漏項（2分）

扣1分，累計扣至2分。

患者知情同意（8分）b.要求病歷中病情告知書、授權委托書、手術同意書、輸血協議書

b.抽查運行病歷2份，應

和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需

具備的同意書、告知書缺

的知情同意書、告知書齊全（6分）

1項（或告知書簽字不齊

全）扣1分。累計扣至6

分

a.要求本科室醫師熟記危急值定義、常用項目數值、報告程序。要求

危急值報告及處理措施《危急值報告及處理措施登記本》填寫完整

（10分）檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽記錄不完整扣1分，累

計扣至6分

b.提問當班醫師危急值定義、常用項目數值、報告程序，提問2人，

1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分

a、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉主管醫師（1分）

b、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價格、曾應用醫保、

醫患溝通制度（4分）新農合報銷目錄外的項目知曉情況（1分）

C、除去有保護性醫療要求的患者，隨機詢問1名患者或家屬是否了

解疾病狀況、治療情況（2分，每項1分）

a、嚴格掌握臨床輸血指征。（2分）

b、病人有輸血指征，經治醫師應根據規定填寫申請單，由主治醫師

及以上職稱醫師審核簽字后報送輸血科（1分）。1次未執行扣1分C、

經治醫師給病人實行輸血治療前，應當向病人或其家屬告知輸血目

檢查所有有輸血情況的

的，可能發生的不良反應和經血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫

臨床輸血管理（7分）運行病歷，下同。病程記

患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。（2分）1次未簽扣7分，1份同

錄無指征記錄1例扣2分

意書簽署漏項扣2分。無意識且無家屬簽字病人的緊急輸血，應報醫

院職能部門同意，并記入病程。有該種病人未按此要求執行扣1分。

d、輸血前應檢查受血者的：轉氨酶、乙肝病毒標志物、丙肝病毒標

志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分

（1）每月檢查出院病歷，統計科室月度住院患者抗菌藥物使用率；（要求全院平均為60%以內）

2、抗菌藥（2）每月統計科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養和其它病原學檢查送檢情況。（要求住院

物臨床應用抗菌藥物患者微生物培養送檢率高于30%）注：一般科室現住院患者醫療

用管理（30（3）檢查科室現住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關記錄抗菌藥物使用率超60%扣辦、

分）（4）每月統計外科科室出院I類手術切口病人預防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預防5分；經醫院論證批準有藥劑

應用抗菌藥物品種、預防使用抗菌藥物時間是否符合在術前30分鐘至2小時開始使用的要求、使用率專有指標的科室，科、院

療程使用率超專有指標扣5感科、

（5）檢查有無氟喳諾酮類抗菌藥物用于手術預防感染執行情況分。在醫院批準之前，按檢驗

扣分標準：不超60%要求科

（1）按《泰山醫學院附屬抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》泰醫附院發（2011）22號

文件要求，一般科室現住院患者抗菌藥物使用