觸診診斷學

董福慧編著

王德龍插圖

目錄

第一章人體觸診概論

第一節皮膚

第二節筋膜

第三節肌肉

第四節骨關節

第二章頭面部觸診

第一節頭面部觸診要點

第二節神經系統檢查

第三章頸肩部觸診

第一節頸肩部觸診的解剖基礎

第二節頸肩部觸診的臨床應用

第四章胸腹部觸診

第一節胸部觸診

第二節腹部觸診

第五章腰舐部觸診

第一節腰舐部觸診的解剖基礎

第二節腰舐部運動范圍的觸診

第三節腰舐部觸診的臨床應用

第六章上肢觸診

第一節上肢觸診的解剖基礎

第二節上運動的觸診

第三節上肢觸診的臨床應用

第七章下肢觸診

第一節下肢運動的觸診

第二節下肢觸診的臨床意義

第八章手足觸診

第一節手足觸診的解剖基礎

第二節手足觸診的生理基礎

第三節手足觸診的臨床意義

觸診診斷學

觸診診斷學是盲人醫療按摩的基礎與臨床相銜接的重要橋梁課。在系統地學

習了中西醫基礎課以后，將這些分門別類的知識系統地、有序地、準確地應用到

臨床分析問題解決問題中來，是這門課程的主要任務。正如《醫宗金鑒?正骨心

法要旨》指出的：“蓋一身之骨體，既非一致，而十二經筋之羅列序屬，又各不

同，故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，

法從手出。”通過這門課程的學習，充分發揮盲人特有的觸覺敏感的優勢，將診

斷治療的技術要點融會到手的觸診過程之中。這不僅能夠提高盲人醫療按摩的診

斷水平，而且有助于豐富按摩療法的內容，從人體解剖層次、結構的觸診入手，

聯系臨床常見病、多發病的癥狀、體征，形成一個診治思路，是提高臨床療效的

重要途徑。

第一章人體觸診概論

人體與其它一切脊椎動物一樣，其結構是兩側對稱型（由正中平面分為對稱

的兩半部），內部有骨骼作為支架，以脊柱為中軸，可見分節性結構，例如椎骨、

肋骨、神經節段等；這些結構在發生上及構造上都是循身體縱軸依次排列的。中

樞神經系統靠近軀干的背側，內臟靠近其腹側，四肢在直立位為上下兩對，列于

兩側。人體可分為頭、頸、胸、腹、脊柱、上肢和下肢等部分，各部又分為若干

區。在人體的表面覆蓋著皮膚與黏膜，皮膚的下面是淺筋膜和深筋膜，深筋膜的

下面是肌肉，肌肉的深層是骨骼或骨關節。熟練地掌握人體的這些解剖結構、分

區和層次，并通過手的觸摸加以區別和判斷，了解其正常解剖關系、異常病理改

變及手法治療前后的不同反應，是按摩技術的重要基礎。

人體由不同的解剖結構與層次構成，形成了特有的結構復雜性和功能多樣

性。通過觸診對這些解剖層次和結構的形態特點、生理狀態、病理變化、治療反

應進行檢測和評估，既是一項重要的基本技能，又是一項有用的診療手段。在實

際操作中從患者受累部位的皮膚和皮下組織開始檢查，應注意局部是否有腫脹、

血腫、脂肪的厚度及完整性，局部溫度和濕度是增加或減少，如果增加，可能為

急性損傷，應進行牽拉試驗以評價局部損傷的程度。也可進行皮膚滑動試驗以確

定是否存在粘連。在此基礎上，進一步觸診骨性標志，注意它們的走向、壓痛或

畸形所在部位。檢查脊柱時應注意棘突和橫突的排列,注意它們的位置是否對稱。

觸診肌肉時應注意肌肉的痙攣、肌衛、結節和壓痛的部位。千萬注意，不進行完

整的物理檢查，單憑患者的主述很容易被誤導。有些患者的主述的部位和觸痛及

功能障礙的部位無關。當觸診時，肌肉的激發點可將疼痛傳導到較遠的部位。還

要觸診肌腱和韌帶，如腫脹或感覺柔軟，可能是急性損傷，而痛性結節或索條樣

包塊則可能是慢性損傷。

第一節皮膚

皮膚被覆于人體全身表面，與外界環境直接接觸，是解剖學和生理學上的

重要邊界器官。皮膚占成人體重的16%,面積約1.2m2?2.2m2。皮膚的厚度

在人體各部有相當的差別，約為1.5mm~4.0mm。皮膚由表皮和真皮組成，

借皮下組織與深部的深筋膜、腱膜或骨膜相連。皮膚中有毛發、指（趾）甲、皮脂

腺和汗腺，是胚胎發生時由表皮衍生的附屬結構（或表皮附屬器）。皮膚的結構較

復雜并高度特化，有重要的屏障作用和保護作用，可防止外界的刺激損傷體內組

織，能阻擋異物和微生物侵入，并可阻止體液外滲和對外界物質的吸收。表皮內

有能合成黑色素的細胞。由于黑色素的存在，可保護人體不受過多的紫外線的損

害。

圖1-1-1皮膚結構圖

一、皮膚觸診的要點

皮膚是按摩手法與患者之間直接接觸和溝通交流的界面，許多生物信息、反

射通路、調節途徑均須通過這個界面。醫療按摩、保健按摩、美容按摩及各種反

射療法也要通過這個解剖層面起作用。皮膚觸診的技術要點是觸診者的手與被觸

診的皮膚之間有相對的緩慢摩擦運動。（即通常所說的手動皮不動）。做皮膚的觸

診時用力要輕巧均勻，移動速度相對緩慢。檢查者的手溫應保持常溫狀態，過涼

或過熱會引起被檢查者皮膚產生相應的反應，掩蓋實際情況。

二、皮膚觸診的內容

通過觸診者的手與被觸診的皮膚之間相對的緩慢摩擦運動，觸診者的手可

以感覺到被觸診皮膚的溫度、表面狀態、皮膚的彈性、皮膚的營養狀態、及皮膚

的感覺程度，并對獲得的信息進行分析判斷，選擇合適的按摩手法及判斷手法的

有效與否：

（一）皮膚的溫度：

由于皮膚內有大量的汗腺，皮下有豐富的血管，借助于排汗和血管的舒縮，

對調節體溫有重要作用。檢查皮膚溫度時檢查者以自己溫暖的指背或手背皮膚切

觸患者的皮膚，以測試其溫度。并同對側相應部位作對比。這種方法簡單而粗糙,

但對有經驗的檢查者仍可覺察出0.5℃的溫度差異。正常人體的皮膚溫度各部

略有差異，一般軀干溫度較四肢末端略為高，手部溫度較足稍高。

（二）皮膚的表面狀態：

人體各部位的皮膚在厚度、機械張力、角化程度、毛和毛囊的大小及數目、

腺的類型和數目、色素化的程度以及血管和神經的分布等各有其特點。

（三）皮膚的彈性：

皮膚的彈性系指皮膚受到外力作用后發生變形以后恢復原來形態的能力。

不同部位的皮膚彈性差別很大，一般將皮膚分為兩型，即有毛的薄皮膚彈性較小

和無毛的厚皮膚彈性較大。有毛薄皮膚被覆身體大部分；無毛厚皮膚位于手掌、

足跖和指（趾）的屈側面。這兩型皮膚的表皮和真皮的厚度、毛和皮脂腺的有無等

有顯著的不同，這些差別與它們的功能密切相關。厚皮膚具有摩擦靖，能耐受機

械性的摩擦，便于運動和手工操作，需要更大的結構強度，需有眾多的汗腺以散

熱，并有豐富的感覺神經末梢。薄皮膚則主要承擔皮膚的一般功能。

（四）皮膚的營養：

皮膚的營養狀態是人體代謝狀態的直接反映。營養良好的皮膚在觸診時給

人的感覺是細膩、潤澤、光滑、均勻；反之則粗糙、干燥、皴裂。維持這種狀態

的物質是靠皮膚中的皮脂，由于皮膚內含有皮脂腺，其分泌物皮脂直接或間接地

分布到皮膚表面，對皮膚起到了良好的保護作用。皮脂是一種復合物，其中50%

以上是甘油二酯和甘油三酯，小部分為蠟酯、鯊烯、膽固醇酯和膽固醇。皮脂的

這些成分的正常功能還未完全了解，可能在皮膚表面形成一層保護膜，幫助皮膚

防水，防止某些寄生蟲穿入皮膚，并賦予身體一種特殊的氣味。新生兒識別母親

也與此有關。皮脂分泌過多可致腺導管阻塞，使局部區域損傷和發炎，以致發生

瘞瘡。皮膚表面皮脂量的多少受多種因素影響。出生時皮脂腺發育良好，故皮脂

較多，但不久皮脂腺開始退縮，皮脂也隨之減少。到青春期時，由于激素的作用，

皮脂腺長大且分泌量增多，成年后腺體保持成熟狀態。女性在絕經期后、男性在

70歲以后皮脂腺減少，男性在70歲以后減少。老年人雖然皮脂腺仍較大，但分

泌量明顯減少，故老年皮膚比較干燥。

(五)皮膚的感覺程度：

皮膚內有豐富的感覺神經末梢，是面積廣大的感覺器官，能敏銳地感受外界

環境中的多種刺激。面部皮膚借助肌肉和血管的反應，可表現出情感變化。近年

來的研究表明皮膚積極參與免疫應答，在人體的免疫方面起重要作用，是人體免

疫系統的重要組成部分。

人體感覺包括觸覺，痛覺，溫度覺，振動覺，深部位置覺及兩點間辨別覺等。

臨床常見感覺異常改變，如感覺過敏，感覺減退，感覺缺失。其特點是范圍較小,

界限模糊，定位往往在一個皮節的范圍之內。有時感覺障礙在一個皮節的范圍但

無運動障礙。

對皮膚感覺程度的檢查常用以下方法：痛覺：用針尖以相同的力量和相等的

時間輕刺患者皮膚，囑其回答“痛”或“不痛”，“知道”或“不知道”。觸覺：

用棉絮絲、毛發或軟紙片輕輕觸及患者皮膚，囑患者說出知道與否及接觸部位。

溫度覺：用裝有冷水(5?10℃)和熱水(40?45℃)的兩支試管分別接觸患者皮膚，

囑其回答“冷”或“熱工

第二節筋膜

筋膜是纖維性組織，淺筋膜是疏松結締組織，富含脂肪，深筋膜是致密結締

組織。淺筋膜用于促進肌肉之間的運動，并有絕緣的作用，神經血管束行于淺筋膜

內，其主干在深筋膜內。

一、筋膜觸診的要點

筋膜層的觸診比較皮膚層的觸診稍難些，要通過皮膚層后才能感知筋膜，

而且還要區分淺筋膜和深筋膜。筋膜層觸診的要點是檢查者的手與被檢查者的皮

膚之間不發生相對摩擦運動(即所謂的皮動肉不動)，稍加用力揉動即可感知皮

下脂肪層的厚度。在脂肪層的深面可觸及完整的肌肉表面輪廓，這便是筋膜層的

表面。筋膜層在軟組織疼痛性疾病的診療中占有重要位置，在觸診的過程中應該

注意其厚度、表面張力、彈性、有無結節、包塊、條索等。

二、筋膜觸診的內容

(-)疼痛：

局部疼痛是筋膜層觸診的主要內容。位于皮膚和肌肉之間的脂肪在脂膜炎

的疼痛綜合征中起重要作用。有人認為脂筋膜炎是纖維質炎的一種形式。由于關

節功能障礙,產生皮膚和淺筋膜,深筋膜及肌肉間的粘連,在脊柱常常見到這種情

況。在骼脛束和風濕性關節炎患者的肌肉上也常常產生脂膜炎(Zohn,D.A.

1976).Stodard支持這種意見，他觀察到身體其它部位如脛骨內上鐮,臀部,三角

肌也有彌散性增生和壓痛.在能骼部和臀區可發現包裹性脂肪結節，可觸及或有

壓痛，或有局部疼痛。但與纖維織炎觸發點的那種結節性疼痛不同，似乎與

Maigne所說的“小室痛(Cellulalgia)”一致,只產生局部痛或壓痛(Maigne,R.

1972)o深筋膜包含致密膠原纖維，非常類似腱膜組織，筋膜，腱膜和肌腱，有

非常類似的傳入神經支配，都經過有關肌肉的神經和鄰近的皮神經及深部神經分

支(Stillwell,D.L1957,Raston,H.J.I960)。壓迫正常的脂肪組織沒有疼痛，但

壓迫脂膜炎累及的組織則感到疼痛。筋膜痛也必須鑒別是發生在淺筋膜還是深筋

膜。淺筋膜的疼痛和皮膚痛有同樣的特征。分隔鄰近肌肉群的深筋膜面產生彌散

的鈍痛,與肌肉痛相似。

(-)局部高張力：

各種因素引起的筋膜間室內壓力增高，如炎性滲出，肌肉痙攣或筋膜攣縮，

這種壓力在引起肌肉發生缺血性攣縮之前就對各種神經末梢產生了病理性刺激，

筋膜表面張力的增高和筋膜間室內壓的增高均可對分布于其表面或穿過其間的

皮神經產生牽拉或壓迫。我們通過這樣一種假設來理解筋膜間室內高壓造成的皮

神經卡壓，致密的深筋膜表面形成了一個封閉的系統，好像充滿了水或空氣的氣

球，各種感覺神經纖維的末梢分布在這個氣球的表面，當氣球內的氣體或液體增

多，壓力加大時，氣球的體積增大表面張力也隨之增大，分布在其表面的神經纖

維末梢也被動受拉，產生了各種疼痛及感覺異常。應用按摩手法治療筋膜間室內

壓力增高的機理也就是針對這種軟組織減壓設計的，目前，這種軟組織張力性皮

神經卡壓在慢性勞損性疾病所產生的疼痛中已經成為主要的病因。

（三）痛性結節：

痛性結節在慢性勞損性軟組織損傷患者中的發生率特別高，仔細的觸診可以

辨別其所處的解剖層次，多在深筋膜層。質地柔軟，表面光滑，活動度好，與周

圍組織界限清楚，輕柔地按壓3?5分鐘可自行消散或使其體積縮小。產生的原

因目前尚不清楚，可能為增生肥厚的筋膜與其下方緊張痙攣的肌肉的復合體。

（四）條索狀包塊：

條索狀包塊是慢性勞損性軟組織損傷患者的另一個特殊體征，其解剖層次也

多位于深筋膜層。四肢關節的骨突部位多見。包塊的表面比較光滑，活動度好，

與周圍組織界限清楚，有明顯的壓痛，有時向遠近端放射痛。為增生的纖維結締

組織。在關節周圍需注意與肌腱及韌帶區別。

（五）皮下氣腫的特殊“捻發音”和握雪感

皮下氣腫的特殊“捻發音”和握雪感的發生可能是由于有腔臟器的貫通傷產

生，也可能是局部產氣桿菌造成，均提示合并嚴重的臟器損傷或感染的發生。

第三節肌肉

肌組織約占體重的1/2,肌組織按其結構位置及功能可分為三種：骨骼肌、

平滑肌和心肌。觸診主要涉及的是骨骼肌，因其受意志的支配而運動，故又稱隨

意肌。每塊骨骼肌肉均跨過關節，其一端附著于關節近側的骨塊，而其另一端附

著于關節遠側的骨塊。前者靠近軀干側稱為起點，后者遠離軀干側稱為止點，肌

肉的起點活動度較小，故稱為定點，肌肉的止點活動度較大，故稱為動點。

一、肌肉觸診的要點

肌肉觸診難度較大，關鍵的問題在于肌肉對于外力刺激能夠產生主動收縮而

加以保護。而且這種保護反應隨著刺激的強度的大小及刺激時間的久暫而表現不

同。造成了肌肉運動的多樣性和復雜性。這就要求我們在做肌肉觸診時要注意以

下幾點：1）手法的力度要由輕到重；2）手法的作用時間要均勻徐緩；3）肌腹

肌腱區別對待；4）主動運動與被動運動結合。如果觸診的方法正確，可以觸摸

到筋膜間隔包裹的肌束。

二、肌肉觸診的內容

(-)肌肉外形的觸診：

肌肉的纖維排列結構有3種形式；一種是平行排列，肌纖維與肌肉的長軸平

行或近似平行，這型肌肉包括許多呈帶狀、梭狀的肌肉如胸鎖乳突肌、菱形肌、

腹直肌、肱二頭肌、半腱肌等，這類肌肉一般都跨過兩個關節，肌纖維較長但數

目較少，主要參與一些動作的啟動，起速度杠桿的作用。常發生急性牽拉性損傷。

第二種是傾斜排列，肌纖維與肌肉的長軸傾斜排列，狀如羽毛，故稱羽狀肌或半

羽狀肌，或呈扇形而稱為扇形肌。如趾長伸肌、腓骨長肌、臀大肌等。這類肌肉

主要功能是負重、維持姿勢、穩定肢體，一般跨過一個關節，起力量杠桿的作用。

常發生慢性勞損性損傷或靜力性損傷。

圖1-3-1肌肉的分類

(二)肌肉疼痛的觸診:

當感受疼痛的游離神經末稍受到傷害性刺激，可反射性的引起相應肌肉的急

劇或持續收縮，即所謂的保護性反射。疼痛和壓痛發生在肌腹內。肌肉收縮造成

肌肉內壓增高，肌肉等長收縮比等張收縮肌內壓增高更為明顯。研究發現肌肉的

強力等長收縮引起肌肉內的小血管萎縮和肌纖維撕裂。如由損傷導致的頸肩部所

有肌肉同時急劇收縮能引起伴有肌肉撕裂或無肌肉撕裂的肌內壓過度增高，結果

產生一種慢性變化，引起痛性“肌炎”。肌肉勞損性局部疼痛引起的肌緊張是一

種慢性反射性肌緊張。是患者在“不知不覺”的過程中形成的。它的特點是局部

幾塊肌肉同時發生緊張，尤其是在維持姿勢的羽狀肌，半羽狀肌和扇形肌。與急

劇肌肉收縮造成的肌肉拉傷迥然不同。當肢體處于靜力狀態時，持續性肌肉收縮

會導致緊張性肌炎。等長收縮時，所有參與動作的肌肉同時收縮。不論肌緊張的

原因是什么，是由于精神緊張，還是由于不良姿勢，疼痛的原因是缺血。肌肉收

縮時，肌內壓增高，血管被壓縮并阻斷肌肉的血循環，而收縮的肌肉還在做功，

代謝產物堆積，組織缺血、缺氧，產生疼痛。眾所周知，劇烈的肌肉鍛煉能使肌

肉疼痛。停止鍛煉后，疼痛可持續數小時甚至數日。

（三）肌肉緊張的觸診：

實驗證明，肌肉強力收縮時，用高靈敏度的肌電圖儀能描繪出“疲勞曲線”,

曲線顯示最大的自由收縮波幅減低，肌纖維不能松弛。后一現象據認為系肌肉細

胞處于興奮或應激狀態之故。肌肉一旦全部收縮，自動的松弛便不能發生，因而

肌肉處于持續收縮狀態，使肌肉高壓不能緩解。這種不間斷的壓力使缺血加重，

并進一步產生代謝產物，后者進一步引起刺激，并進一步促進肌肉收縮，形成惡

性循環。痛性痙攣是肌肉收縮的一種形式，由一個運動單元和附近其他運動單元

同時放電引起，由脊髓興奮引起的可能性要大于周圍神經。持續拉緊受累的肌肉

達到其最大長度，并維持兩分鐘以上，就能使疼痛減輕或消失。這是肌腱感受器

（高爾基腱器）被拉長而產生中樞性反射，從而解除肌梭細胞的“負荷”，并使

肌纖維松弛。肌肉收縮、舒張需要氧和血液清除其代謝產物，然而持續肌肉收縮

反而切斷其自身的血供。在生理狀態下，每一收縮期后必須有一個舒張期。在舒

張期血流經開放的毛細血管帶進新鮮氧，并清除聚積的代謝產物。交替的收縮和

舒張能使肌肉活動無疼痛且不致于疲勞。而持續不間斷的肌肉收縮打破了這種正

常循環，肌肉內氧化不全和代謝產物堆積，最終導致缺血性肌痛。缺血性肌痛的

原因不僅是缺血，有刺激性的代謝產物，如H+、K+和乳酸聚積都能致痛。組織

缺氧和代謝產物淤積的聯合作用使組織發生炎癥，最終將導致肌肉和鄰近組織的

纖維化反應，從而形成一種疼痛和功能障礙的循環。

（四）肌力檢查

肌力檢查可以測定肌肉的發育情況和神經損傷的定位，對神經肌肉疾患的預

后和治療有一定價值。檢查時要耐心指導患者做出能表現被查肌肉或肌群功能的

動作。檢查時應兩側對比，觀察和觸摸肌肉、肌腱的收縮情況。

肌力測定標準

0級：肌肉無收縮（完全癱瘓）。

I級：肌肉有微弱收縮，但不能移動關節。

II級：肌肉收縮能移動關節，但不能對抗地心引力。

III級：肌肉收縮能對抗地心引力，但不能對抗阻力。

IV級：肌肉收縮時，除能對抗地心引力外，能對抗一定程度的阻力。

V級：肌力正常。

肌力檢查法：對于肌肉力量的檢查通常用抗阻力試驗進行定性檢查，也可以

用一些特制的拉力計、壓力計、扭力計等進行定量檢查。

（五）腱鞘及肌筋膜炎癥的摩擦音

這是一種令人感覺不快的聲音或感覺，常伴隨肌肉或肢體的活動發生。其

發生的強度如同手里握著不同大小的沙粒一樣。如屈指肌腱狹窄性腱鞘炎可聞及

清脆的彈響聲；肌筋膜炎癥常在觸診時發出“捻發樣”聲音。

第四節骨關節

骨是體內堅硬的器官，主要由骨組織構成。骨的表面覆蓋一層骨膜，內藏骨

髓，有獨立的血管及神經。全身的骨數有206塊，可分為顱骨、軀干骨和四肢骨

三種。骨塊之間借關節及韌帶連結成骼，形成堅硬的骨架，能維持體形，支持體

重，保護臟器。當骨骼肌收縮時，可起杠桿作用，從而產生運動。

由于骨間的連結組織及其運動情況的不同，骨的連結可分為直接連結（不動

關節）和間接連結（關節）兩種。形成關節的基本要素是對應的骨端及其上面覆

蓋的關節軟骨，包裹上述結構的關節囊（含滑膜層及纖維層）和韌帶。

一、骨關節觸診的要點

骨關節在解剖層次方面處于最深層，但由于所處的部位不同，表面覆蓋的軟

組織厚度不同，其觸診的要求亦不盡相同。有些骨突、骨崎位于皮下，是很好的

骨性標志，在這些部位觸診就要注意其周圍的解剖關系。有些骨骼位于肌肉的深

層，如股骨干，靠直接觸診就比較困難，需要一些特殊的關節運動、軸向敲擊或

牽拉試驗進行檢測。

（-）關節主動運動：

主動活動檢查：是患者在無外界干擾下獨自活動關節，檢查有關關節的可收

縮結構（肌肉）和不可收縮結構的狀態，評價關節活動的質和量。

（二）關節被動運動：

如果患者的關節主動活動受限，可利用被動活動試驗進一步分析活動受限的

原因，當進行被動活動檢查時，患者應處于一種完全放松、舒適的體位，在沒有

內在阻力的情況下由檢查者施力于被動活動關節。如果患者的活動達不到正常范

圍，檢查者應該注意感覺活動受限的組織，這種感覺又稱為終末感覺（終末點）。

如果終末感覺是硬的則為骨性，突然而固定的則為韌帶性的，近似軟組織或

有彈性的終末感覺多為肌腱性的。疼痛也可能是活動受限的因素，但檢查者會感

到組織不是限制活動的原因，而是患者主動地防止進一步活動，此為空虛的終末

感覺。如果在結構性阻力出現前發生疼痛，可能為急性損傷，是患者的本能保護

性反應；如果疼痛出現前即發生結構性阻力，應考慮為慢性損傷，是活動牽拉結

構引起不適。

（三）關節負重運動：

即抗阻力活動檢查：如果患者的關節主動活動不受限，可利用抗阻力活動試

驗進一步分析作為疼痛原因的肌肉及肌腱單位。抗阻力活動試驗是在中立位進行

肌肉等長收縮，在患者逐漸收縮肌肉的過程中，檢查者逐漸增加阻力至引發局部

疼痛癥狀。其結果可用肌力的強弱和疼痛的有無來表示：①肌力強而有疼痛反應

者可能是肌肉或肌腱的某一部分損傷；②肌力弱而無疼痛反應者可能是肌肉或肌

腱完全斷裂或支配該肌肉的神經斷裂；0肌力弱而且有疼痛反應者可能為較大的

損傷如骨折；⑷肌力強而無疼痛反應者可能為正常組織。

（四）關節輔助被動運動：

輔助活動是指關節伴隨主動或被動活動同時進行的自身活動，按照關節面的

范圍進行滾動、旋轉和滑動的聯合運動。輔助被動運動是指完全脫離肌肉收縮和

肢體的重力作用，不在患者的支配控制下，由檢查者對受檢關節進行推拉旋轉，

進而評價分離關節表面時關節的松弛程度及表面狀態。

二、骨關節觸診的內容

（-）骨折觸診的特點:

骨折的一般性特點是局部腫脹、疼痛和功能障礙，其特異性觸診表現是畸形、

異常活動和骨擦音。骨擦音和骨傳導音是骨折的主要體征之一。兩骨斷端互相摩

擦可發出音響，稱骨擦音。在骨折的整復過程中可聽到骨擦音或手下感到骨擦感。

在臨床檢查時，切忌為了聽到骨擦音而搬動傷肢，造成無謂的損傷加重。如懷疑

四肢長管狀骨折時，可將聽筒放置于胸骨或恥骨聯合上，用叩診錘叩擊肢體遠端

骨突部，如有骨折或脫位，可聽到兩側肢體傳導音不對稱。健側骨傳導音清晰，

患側骨則減弱或消失，同時病變部位發生疼痛和環形壓痛。

（二）脫位觸診的特點：

脫位的一般性特點是局部腫脹、疼痛和功能障礙，其特異性觸診表現是畸形、

彈性固定和關節囊空虛。關節脫臼的聲音只有患者本人在發生損傷的瞬間才能聽

到或感到，如在關節復位時常聽到“格登”聲響，則表示復位成功。

（三）增生性改變觸診的特點：

骨關節的增生改變或退行性改變多發生于老年人，其特點是關節活動不利或

關節彈響，當關節軟骨面損傷或關節游離體存在時，常在肢體活動時聽到摩擦音,

也可結合觸診、動診得到，如能磨試驗。關節的彈響在正常生理環境下也可發生,

骨關節的某些特殊動作可以誘發，有臨床意義的關節彈響在骨關節的結構破壞后

發生。如半月板損傷或較大游離體存在時，作膝關節伸屈或旋轉活動時常可聞及

彈響音。

（四）腫瘤觸診的特點：

骨關節的腫瘤多為不對稱性生長，在其好發部位可觸及不同質地的腫物或包

塊，其特點是表面比較堅硬，瘤體活動度差，與周圍組織界限不清楚。

三、肢體測量

（一）肢體長度測量

1.上肢長度：從肩峰至橫骨莖突尖（或中指尖）。

2.上臂長度：肩峰至肱骨外上牌。

3.前臂長度：肱骨外上黑至橫骨莖突。

4.下肢長度：骼前上棘至內踝下緣，或臍至內踝下緣（骨盆骨折或髏部病變

時用）。

5.大腿長度：鶻前上棘至膝關節內緣。

6.小腿長度：膝關節內緣至內踝。

（二）肢體周徑：

兩肢體應取相應的同一水平測量，測量腫脹時取最腫處，測量肌萎縮時取肌

腹部。下肢測量常取旗上10?15cm或假下10?15cm處之周徑。兩側對比，可

了解腫脹或肌肉萎縮的程度。

第二章頭面部觸診

頭位于人體的最上部，它以23塊顱骨為基礎，其中構成面部支架的有15

塊，圍成顱腔的有8塊，外襯肌肉和皮膚。頭部借下頜骨下緣、下頜角、乳突尖

端、上項線與枕外隆凸的連線為界分為后上方的顱部和前下方的面部。腦顱部長

有頭發和眉毛，其內容納腦和腦膜等。面部長有睫毛、胡須、森毛等，并有視器、

位聽器、鼻、口等器官。鼻和口分別是呼吸道和消化道的門戶。面是人類傳情的

重要部位。面部豐富的表情變化為人類所特有，唇是介于皮膚和粘膜之間的一種

結構。

第一節頭面部觸診要點

頭面部是中樞神經和12對腦神經的起始部和支配區，既是人體生命的中樞,

又是人體感受器最集中的部位。頭面部觸診應注意以下幾點：

一、頭面部輪廓的觸診

（一）顱部：

顱部的皮膚較厚并長有頭發和眉毛，頭發以發際為界與面部和頸部形成明顯

分界，在額部發際的高低個體差異較大，頭發與鬢眉有疏密、黑白、軟硬、長短、

曲直、蓬松和光滑等類型。頭發在頂部有1?2個旋點。此處頭皮暴露，頭發圍

繞此點呈風葉狀分布。面部的皮膚較薄，具有不同的皮紋，富有毛囊、汗腺和皮

脂腺，是皮脂腺囊腫和拜腫的好發部位，皮下組織疏松，易伸展移動，但須部，

尤其是鼻部的皮膚與皮下組織結合緊密，不易分離，在活體有時可以隔皮看到顆

淺動脈的搏動和潁淺靜脈的走行。隨著年齡的增加，皮膚逐漸出現皺紋。

（二）面頰：

面部的皮膚較薄，具有不同的皮紋，富有毛囊、汗腺和皮脂腺，是皮脂腺囊

腫和汴腫的好發部位，皮下組織疏松，易伸展移動；但頸部，尤其是鼻部的皮膚

與皮下組織結合緊密，不易分離。在活體有時可以隔皮看到顏淺動脈的搏動和默

淺靜脈的走行。隨著年齡的增加，皮膚逐漸出現皺紋。

頰的內部支架為上頜骨與下頜骨的交會部，上起額突、眶下緣，下至下頜角，

中間介于犬齒槽上下和下頜角以下。這里是骨骼起伏交錯的部位，由于“頰窩”

部肥厚的頰肌脂肪組織填充，在外形上只能看到顫丘、戳弓，下頜角幾個突起的

部位。

（三）面部的肌肉：

面部的肌肉可分為兩類，即咀嚼肌和表情肌。表情肌一端連于顱骨和筋膜，

另一端止于皮膚，此類屬于皮肌，從廣義上講咀嚼肌在一定程度上也參于形成表

情。表情肌大多分布在眼、耳、鼻、口的周圍，呈環狀和放射狀排列，收縮時可

以關閉孔裂。面部肌肉的收縮與舒張，表皮就隨之運動。肌肉在衰老的過程中，

逐漸失去彈性而萎縮，表皮就會失去依托而顯得多余，這樣，就使表皮形成皺紋。

年齡越大皺紋越多，且越來越深。肌肉運動的方向與皺紋的走向基本上是互相垂

直的。額部肌肉上下運動，如揚眉時，額肌收縮，產生的額部皺紋成水平波浪形;

眼輪匝肌成環形圍繞著眼睛一圈圈平行向外，眼部皺紋就呈輻射狀，最為明顯的

是外眼角的“魚尾紋”。嘴部肌肉活動所產生的皺紋與眼部相似。我們常常可以

看到一些人談話時眉飛色舞，額部肌肉收縮頻繁，加速了額紋的產生，有的人愛

皺眉，使眉間紋過早的出現，常見的“魚尾紋”則主要是經常瞇眼而引起的。因

此，要防止和減少皺紋的產生，就必須注意控制臉部肌肉不必要的運動。咀嚼肌

有4對，即潁肌、咬肌、翼內肌和翼外肌。在潁窩可以摸到潁肌，在下頜角前緣

可以摸到咬肌。咀嚼肌的作用主要是運動下頜骨。其中頸肌、咬肌和翼內肌收縮

時的作用力是垂直方向，可上提下頜骨，稱閉頜肌。翼外肌位于水平方向，它的

作用是前伸下頜并參與開頜運動。

頸外側深淋巴結一眼輪匝肌

-口輪匝肌

乳突淋巴結.一咬肌

枕淋巴結__-度腺

??腮腺淺淋巴結

頸內靜脈

頸外側淺淋巴結須下淋巴結

、、下頜下淋巴結

副神經—

下頜下腺

頸外靜脈_一

莖突舌骨肌

胸鎖乳突肌-一

頸總動脈

肩胛舌骨肌（TBS）--

腳骨舌骨肌-I--肩脾舌骨肌（上腹）

頸前淋巴結

鎖骨上淋巴結

頭頸的淋巴管和淋巴結

圖2-1-1頭頸部肌肉

（四）耳的外形與耳穴：

根據祖國醫學耳針的研究，全身各部及臟器在耳郭均有相應的代表區，它們

的大致分布概況是：耳垂和耳屏代表人的頭面部，耳舟代表上肢，對耳輪體部代

表軀干部，對耳輪上下腳代表下肢和臀部，三角窩代表盆腔，耳甲艇代表腹腔，

耳甲腔代表胸腔，耳輪腳代表橫膈，耳輪前部代表尿生殖三角區。在解剖時也發

現耳甲有明顯的神經叢，且有迷走神經的分支參加。總的來講，耳穴在耳郭的分

布好似一個在子宮內倒置的胎兒，頭朝下，腳朝上。在耳穴診斷的實踐中也發現,

不少內臟器官在耳郭代表區的形態與器官自身的形態頗為相似，往往呈“投影”

的對應關系。如心的代表區在耳甲腔中央凹陷處。直徑約0.25cm,該區形態與

心臟形態十分相近，即心底朝向外耳道，心尖朝向對耳輪，在左耳心尖偏下，在

右耳心尖偏上。左耳前上為右心房，前下為左心房，后上為右心室，后下為左心

室；右耳前上為左心房，前下為右心房，后上為左心室，后下為右心室。臨床上

針刺相應的敏感區后收到了很好的療效。耳針麻醉也有較好的效果。當前用于針

刺療法和麻醉的耳穴名稱很多，定位說法也不完全一致，耳穴的本質目前尚不清

楚，為了了解耳郭外形特點與耳穴定位和耳郭視診的關系，有人認為耳郭外形特

點的總體結構雖基本一致，但細加研究，個體差異很大，如耳屏就有單峰、雙峰

和三峰等型，對耳屏也有直角、直角分隔和斜型等，而且同一個人左右兩耳結構

常不完全一致。

二、頭面部血管神經的觸診

1.面神經的投影

主干出莖乳孔，經乳突的前內方，耳垂的下方，向前進入腮腺。

圖2-1-2面神經分支

2.腮腺導管的投影

為鼻翼至口角間連線的中點至耳屏間切跡連線中三分之一段

3.面動脈的體表投影

自下頜骨下緣和咬肌前緣的交點，經口角外側約1cm至內眥的連線上。

4.領下點

為頒部最低點，常作為測量面部距離的標志。

5.咬肌神經與上、下頜神經阻滯麻醉點

在額弓與下頜切跡所圍成的半月形區的中點。

第二節神經系統檢查

神經系統檢查可以幫助確定患者的癥狀體征是否來自肌肉骨骼系統、神經系

統，或二者的結合。神經系統檢查的內容包括對感覺、運動、反射能力及定位的

檢查。，

一、感覺

感覺檢查的結果取決于患者的反應，在檢查時一定要細致耐心，反復多次，

才能得到正確的結果，要詳細記錄感覺障礙的性質、程度和范圍。

（一）淺感覺

1.痛覺：用針尖以相同的力量和相等的時間輕刺患者皮膚，囑其回答“痛”

或“不痛”，“知道”或“不知道”。

2.觸覺：用棉絮絲、毛發或軟紙片輕輕觸及患者皮膚，囑患者說出知道與

否及接觸部位。

3.溫度覺：用裝有冷水（5?10C）和熱水（40?45C）的兩支試管分別接觸患

者皮膚，囑其回答“冷”或“熱

（二）深感覺（本體感覺）

1.關節位置覺：囑患者閉目，肢體完全放松，檢查者以最小的力量夾持患

者手指或足趾，作屈伸運動，幅度由小到大，詢問患者是否知道活動及運動方向。

2.震動覺：將震動的音叉（C128?256）柄端放在患者身體骨突部。正常人能

感覺到音叉的震動及震動的停止。但老年人雙下肢震動覺一般都有減退。

（三）皮層感覺（綜合感覺）

皮層感覺是通過大腦皮層進行綜合分析的更精細的一種感覺。它存在于深淺

感覺基本正常的基礎上。

1.形體覺（實體覺）：是指辨認物體的形態、結構、干濕、重量等復雜感覺

的能力，是幾種簡單感覺的重合。檢查時可用不同的日用品，如香煙、鋼筆置于

患者手中，令其說出名稱，也可用筆桿在患者皮膚上畫圈，打叉等簡單圖形令患

者辨認。

2.皮膚定位覺：檢查者以手或筆桿輕觸患者皮膚，令其指出被觸部位。人

體各部位的定位覺各不相同，以面、手、足部最敏感。

3.兩點辨別覺：用兩足規或兩根大頭針分別以一足及兩足輕刺皮膚，以測

定患者是否能辨別出是一點刺激還是兩點刺激，以及兩點的最小距離。人體各部

位的兩點辨別閡是不同的，指腹尖最敏感，為3?6mm,手掌15?20mm,手背30mm。

（四）神經恢復的征象

神經功能恢復的征象有主觀感覺的恢復和客觀檢查體征的恢復兩種，感覺較

運動功能先恢復，而感覺又依溫度覺、痛覺和觸覺的順序先后恢復。對于感覺恢

復的判斷需要反復的對比分析，對于運動恢復的判斷則需要精細的檢查和試驗。

其間的大部分工作可由觸診完成，如能配合一些實驗室檢查如肌電圖、誘發電位

檢查等則更理想。

替尼爾(Tinel)征：是判定神經功能有無恢復的一種檢查方法。在神經干損

傷部位以下由遠而近的輕輕叩擊，如在該神經分布區有麻刺或蟻行感，即為神經

已開始再生。

二、反射

反射是神經活動的基本形式，它依賴于完整的反射弧來實現。每一反射弧必

須包括：感覺器、傳入神經元、中樞、傳出神經元、效應器五部分。并受高級中

樞控制，其中任一部分出現問題，均會導致反射異常。無論成人、兒童、清醒或

意識障礙者，均可查得較客觀的結果。

(-)生理反射

1.深反射(本體反射)：是刺激肌肉、肌腱、骨膜和關節的本體感覺器而引

起的反射。常檢查的深反射有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、稅骨膜反射、膝腱

反射和跟腱反射。檢查時應注意觀察有無反應及活動幅度。可用遲鈍、消失、活

躍、亢進來表示反應程度。遲鈍、消失多表示下運動神經元損害，亢進表示上運

動神經元損害。

2.淺反射：是刺激皮膚、粘膜而引起的反射。常檢查的淺反射有腹壁反射、

提睪反射、肛門反射。

(二)病理反射

病理反射是上運動神經元損害時出現的一種異常反射。正常情況下它被大腦

抑制，當下級神經元脫離了高級中樞的調節，就會釋放出一種原始反應。

1.霍夫曼(Hoffmann)征：檢查者用左手托住患者手部，以保持輕度伸腕，

用右手示、中指夾住患者中指，以拇指甲急速刮彈中指指甲，引起拇、示指屈曲

為陽性。

圖2-2-1霍夫曼征檢查

2.巴賓斯基(Babinski)征：用鈍器沿足底外側由后向前劃，直到拇跖趾關

節處，引起拇趾背伸，其他四趾呈扇形分開并跖屈，為陽性。夏道克(charddoch)

征(劃足背外側緣)，奧本海姆(Oppenhein)征(推脛骨崎)，戈登(Gordon)征

(捏腓腸肌)，這三種檢查可出現與巴賓斯基征相同的現象，但陽性率較低。

圖2-2-2巴賓斯基征檢查

3.微陣攣：患者仰臥，腿伸直，檢查者以拇示兩指抵住骸骨上極，急促用

力下推骸骨，然后輕微用力抵住骸骨，引起骸骨連續上下移動者為陽性。

圖2-2-3旗陣攣檢查

4.踝陣攣：檢查者一手托住胞窩，使膝關節半屈，一手握足，急促用力背

屈踝關節并維持背屈狀，踝節出現連續交替的伸屈運動為陽性。

圖2-2-4踝陣攣檢查

當椎體束發生病變時，可出現上述四種病理反射，故將其統稱為椎體束征。

5.克尼格(Kernig)征：患者仰臥，一腿伸直，將另一下肢屈懿屈膝，然后

伸展小腿如大腿后側肌肉痙攣，抵抗伸膝時，則為陽性。

圖2-2-5克尼格征檢查

6.布魯津斯基（Brudziski）征患者仰臥，將其頸前屈，如出現雙靚，雙膝

屈曲，則為陽性。此兩種病理反射為腦膜刺激征。

（三）自主神經檢查

1.皮膚劃痕試驗：用棉簽棍或火柴棍在皮膚上劃過，正常反應是紅色劃痕,

幾十秒或數分鐘內消失。若變紅的區域很寬，并隆起或持續時間長（＞10分鐘），

則表明血管以擴張反應占優勢；如果劃過之后，出現蒼白劃痕，則說明血管以收

縮反應占優勢。

2.發汗試驗：神經損傷后，其支配區域可無汗或少汗。測定無汗的范圍常

用米諾爾法：在傷肢涂1%?2%碘液，待干燥后，再撒一層淀粉，然后人工發

汗，如喝熱茶，出汗區域變成藍色，無汗區域不變色。

3.霍納（Horner）征：表現為患側瞳孔縮小，瞼裂狹小，眼球內陷。多見

于頸交感神經干病變。

（四）肌肉檢查

1.肌肉運動功能檢查：上或下運動神經元損害，均可導致運動功能阻礙。

檢查肌力的強弱，可判斷神經的損害程度，肌力分級標準一般按0?5級：0級:

完全麻痹，肌肉無收縮。1級：肌肉有輕微收縮，但不能帶動關節。2級：肌肉

收縮，能在水平方向帶動關節，但不能對抗地心引力。3級：能對抗地心引力，

完成關節主動活動，但不能對抗外加阻力。4級：能對抗一定的外加阻力完成關

節活動但不及正常關節。5級：正常肌力。

2.肌肉營養狀況：下運動神經元有“營養”肌肉的作用，失神經支配的肌

肉可逐漸發生萎縮。有無肌肉萎縮也是區別上運動神經元或下運動神經元損害的

重要征象。肌肉營養狀態的觸診一般是靠雙手同時觸摸對稱部位肢體的周徑大小

及肌肉張力的大小，若一側肢體的周徑小于對側而且肌肉張力較低，則說明該部

位的肌肉神經營養不良。

3.肌張力：張力增強的肌肉，靜止時肌肉緊張，被動活動關節有阻力，有

時可出現折斷鉛管樣感覺，見于上運動神經元損害。肌張力減低，肌肉松弛，肌

力減退或消失，不能對抗檢查者阻力，見于下運動神經元損害。

（五）脊髓和周圍神經損傷定位診斷

1.脊髓損傷的定位：臨床上最簡單的脊髓平面定位方法，是根據感覺喪失

平面來判定的。人體表感覺的分布是按著自上而下的順序，但不是從頭頂到足底。

而是從鼻尖直到肛門。從進化論的觀點，人類的祖先原是四條腿著地走路，后來

前肢進化成手，身體直立起來，改變了原來的體態，但神經在體表的分布仍保留

著祖先的原始形式。了解這點對記憶定位大有幫助。頸髓損傷時，檢查感覺喪失

平面要以上肢為依據，因為前胸皮膚感覺在第2肋以上是第3、4頸神經構成的

鎖骨上神經支配，所以頸6、6損傷時，前胸第2肋處仍有疼痛。脊髓節段在體

表標志是：胸骨角是胸髓2,乳頭是胸髓4,劍突是胸髓6,肋緣是胸髓8,臍是

胸髓10,恥骨聯合是胸12。

（1）脊髓橫定位：按功能區劃分。

前角：損害相應區出現肌無力，肌萎縮，但感覺正常，肌電檢查呈變性反應,

如小兒麻痹癥，慢性前角損害時，可出現肌纖維震顫。

側束：損害平面以下同側肢體出現上運動神經元麻痹，一肌肉呈痙攣性麻痹,

腱反射亢進，無肌萎縮，有病理反射，損害平面以下對側肢體可出現痛、溫覺減

低或消失。

后角：損害平面以下同側肢體肌肉、關節深感覺減退或消失，還可出現分離

性感覺障礙-痛、溫覺障礙，但觸覺和深感覺仍保存。

橫貫性損傷：在損傷平面以下，所有感覺，運動及括約肌功能均喪失。損害

平面以上皮膚可有一定的感覺過敏帶。

脊髓半側損傷（Brown—Sequard綜合征）：在受傷節段平面以下，同側運動

及深感覺功能障礙，對側的痛、溫覺功能障礙。

（2）脊髓縱定位：上頸段（頸1?4）損害：四肢呈上運動神經元性癱瘓。損

害平面以下雙側肢體全部感覺喪失，高張力性膀胱，后頸部可有神經根性疼痛，

并向枕部放射，呼吸麻痹（致死）或刺激癥狀（呢逆）。如為橫貫性損害，多因呼吸

麻痹而死亡。

頸膨大部（頸5?胸1）損害：雙上肢呈下運動神經元性癱瘓（前角損害），雙

下肢呈上運動神經元性癱瘓（椎體束損害），受損平面以下的雙側肢體全部感覺喪

失，高張力性癱瘓。如伴有頸8一胸1脊髓節頸交感神經節損傷，可伴有眼面交

感神經麻痹綜合征（Herner綜合征），還可能有向上肢放射的神經根性疼痛。

胸段（胸2?12）損害：損害平面以下肢體呈上運動神經元性截癱，全部感覺

均喪失，高張力性膀骯。

腰膨大部（腰1?2）損害：雙下肢呈下運動神經元性癱瘓，下肢及會陰部全

部感覺喪失，高張力性膀骯。

圓錐部損害：僅于會陰部有感覺缺失及小便失禁。

馬尾損害：馬尾神經共10對，馬尾全部斷裂較少見，因此臨床表現應根據

受傷的神經根而定，典型的臨床表現為兩下肢功能障礙不對稱且無恒定的形式，

損傷馬尾所支配的肌肉呈弛緩性麻痹。

（3）上、下神經元損害的體征鑒別：上神經元（前角運動細胞以上）損害：

引起痙攣性癱瘓，表現為肌張力增加，肌萎縮不明顯，腱反射亢進，常可引出病

理反射。下神經元（前角運動細胞及其以下）損害：引起弛緩性癱瘓，表現為肌張

力減退或消失；肌萎縮明顯，腱反射減弱或消失，病理反射常為陰性。

2.周圍神經損傷定位

（1）脊神經根損害的定位：脊神經根損害以多發、常波及兩側和前后根同

時受損為特點。（1）前根受損刺激病變時，發出肌纖維束震顫，毀壞病變時，受

支配的肢體呈下運動神經元性癱瘓。（2）后根受損刺激病變時，其支配區產生神

經根性疼痛。毀傷病變時，其支配區產生根性的深淺感覺消失。

（2）脊髓后根神經節損害的定位：在其所支配區的體表部位出現感覺障礙,

如自發性疼痛，感覺減退或過敏，并伴有帶狀皰疹。

（3）周圍神經干或周圍神經損害的定位：在其所支配的肢體部位出現感覺、

運動（下運動神經元性）及自主神經的癥狀。若為多發性末稍神經發生損害，其臨

床表現為肢端較重，感覺障礙呈套式分布，且常為對稱性改變。單一皮神經損害

時，僅有所支配的區域體表出現淺感覺障礙，而深感覺卻完全正常（深、淺感覺

分離）。

第三章頸肩部觸診

頸肩部疾病是盲人醫療按摩的主要內容，據有明確的特色和優勢。頸肩部觸

診是體現這些技術特色的前提。是發揮優勢的保證。有些觸診過程既是診斷法方

法，又是治療措施。

第一節頸肩部觸診的解剖基礎

頸上方以下頜骨下緣、乳突、上項線及枕外隆凸的連線與頭面部分界；下方

以胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關節、鎖骨與第7頸椎棘突連線與胸部、上肢及背部為

界。頸部以斜方肌前緣分為后前兩部。頸后部被斜方肌覆蓋的部分一般稱為項部。

兩側斜方肌前緣之間和脊柱頸段前方的部分稱固有頸部，即一般所指的頸部。頸

部位于頭與胸之間，連接頭、軀干和上肢。頸部的外形與性別、年齡、體型有密

切關系。女性和小兒頸部的皮下脂肪較多，輪廓較圓；瘦體型頸細而長，胖體型

頸粗而短。頸部的支架是脊柱的頸段，前面有呼吸、消化道的頸段；兩側有縱列

的大血管和神經；頸根部有胸膜頂和肺尖，并有斜形的大血管和神經。頸部諸結

構之間填有疏松結締組織，并形成若干與臨床診治有密切關系的筋膜和筋膜間

隙。頸部的活動范圍頗大，移動時頸的長度和各器官的位置都有所改變。頭后仰

時，頸前部變長，頸段氣管與皮膚接近；頭旋動時，喉、氣管和血管移向旋轉側,

而食管移向對側。了解這些特點在進行頸部各器官手術時將有重要意義。脊柱頸

段前方的肌肉多是縱行的并較細小，由于頭的重心位于寰枕關節的前方，故后部

的肌肉多而粗壯。兩側也有較粗大的肌肉。頸部的淋巴結較多，主要排列在血管

和器官的周圍。頸前外側部的皮膚較薄，活動性大，色澤接近面部，整形外科常

取此處皮瓣以修復面容。頸前外側部的皮紋呈橫行，故頸部多選擇橫行切口，以

利愈合。頸后部皮膚較厚，活動度小。頸部皮膚色澤接近面部，是修復面容缺損

時理想供皮部位。在頸前外側部取皮時，通常是將包含在皮下組織內的頸闊肌同

時截取。頸部皮下組織含有不定量的脂肪，頸前部皮膚較為疏松，頸后部皮膚較

為堅實。頸外靜脈位置表淺，在活體上可隔皮看到。頸闊肌是寬闊薄片狀皮肌，

有部分纖維參與笑肌的組成。

一、頸部表面標志

頸部表面標志可見以下結構：

1.胸骨上窩

位于胸骨上端頸靜肚切跡上方的凹陷處，是觸診氣管的部位。

2.鎖骨上大窩

是相當于鎖骨中三分之一上方三角形的凹陷。窩底可捫到鎖骨下動脈的搏

動，臂叢及第一肋。臂叢自內上向外下經過此窩的上外側部，在瘦體型者可以摸

到。鎖骨上臂叢阻滯麻醉術，通常在鎖骨中點上方1cm?1.5cm處進針，用指

壓按摩手法在此處可獲得一定的鎮痛作用。在吸氣性呼吸困難時，此窩加深，是

“三凹征”之一。

3.胸鎖乳突肌

是頸部分區和劃分頸部諸三角的重要標志。當頭向一側傾斜，面部轉向對側

時，其后緣十分明顯。胸鎖乳突肌起端兩頭之間稱鎖骨上小窩，位于胸鎖關節上

方，其深面內側有頸總動脈，外側為頭臂干分叉處。

4.頸動脈結節（第6頸椎橫突前結節）

位于環狀軟骨兩側，相當于胸鎖乳突肌前緣中點，在此處以拇指向后加壓，

可將頸總動脈壓向頸動脈結節，作為頭部出血暫時壓迫止血點。

5.棘突

在后正中線上，上6個頸椎的棘突埋于厚實的項韌帶深面，不易觸得，自第

7頸椎以下直至脊柱的終端，所有棘突均可摸到。第7頸椎棘突較長，常作為辨

認椎骨序數的標志；胸椎棘突斜向后下；

二、頸部器官的投影

1.頸總動脈與頸外動脈

上點為下頜角與乳突尖連線中點，右側劃線至胸鎖關節，左側至鎖骨上小窩，

即兩動脈的投影線，甲狀軟骨上緣是頸總動脈和頸外動脈的分界標志。

2.鎖骨下動脈

相當于自右側胸鎖關節，左側自鎖骨上小窩，向外上至鎖骨上緣中點的弧形

線，線的最高點距鎖骨上緣1cm。

3.副神經

自乳突尖與下頜角連線中點，經胸鎖乳突肌后緣中、上三分之一交點，至斜

方肌前緣中、下三分之一交點的連線。

4.神經點

是頸叢出筋膜的集中點，約在胸鎖乳突肌后緣中點處。是頸部皮神經阻滯麻

醉的部位。

6臂叢

位于自胸鎖乳突肌后緣中、下三分之一交點至鎖骨外、中三分之一交點稍內

側的連線。

7胸膜頂及肺尖

位于鎖骨內三分之一的上方，其最高點距鎖骨上緣2cm~3cmo

第二節頸肩部觸診的臨床應用

一、頸椎觸診

(-)頸部外形觸診

1.額面外觀：是否對稱，如斜頸患者頭部向一側傾斜，顏面多不對稱，一

側胸鎖乳突肌明顯隆起。寰樞椎關節脫位患者，下頜偏向一側，頭部不能轉動。

2.頸椎曲度：其生理前曲是否正常，有無平直或局限性后凸、側彎、扭轉

等畸形，如頸椎結核、骨折的患者常出現角狀后凸畸形。注意頸部肌肉有無痙攣

或短縮。

3.頸部皮膚：有無瘢痕、竇道、膿腫，寒性膿腫多為頸椎結核，高位病變

注意觀察咽后壁有無膿腫，低位病變則膿腫多在頸根部出現。頸部兩側軟組織有

無局限性腫脹或隆起。

4.痛點：正中線壓痛，可能為棘上韌帶、棘間韌帶損傷，深壓痛或叩擊痛

可能有骨折或脫位。棘突旁深壓痛并向上肢放射，多為頸椎病。項肌壓痛，可能

為落枕。上位4個頸椎橫突后結節壓痛多為肩胛提肌勞損。廣泛性壓痛可能為項

背肌筋膜炎。

5.包塊：注意包塊大小，活動度，硬度，有無壓痛等。串狀包塊壓痛明顯

者，多為淋巴結炎，壓痛不顯，質地較硬者多為淋巴結核。鎖骨上窩處包塊；有

波動感者，多為頸椎結核引起的冷膿腫。

6.肌肉彈性：頸部扭傷、落枕者，項肌痙攣。斜頸患者，胸鎖乳突肌變硬。

(二)頸椎局部觸診

1.椎骨的觸診

(1)寰椎后結節：位于枕骨粗隆下緣與樞椎棘突之間的凹陷處。患者仰臥

位，術者用示指或中指較易觸到。

(2)樞椎棘突：在寰椎后結節的下方觸摸到的骨性突起既是樞椎的棘突。

(3)寰椎側塊：位于下頜骨的下頜支與胸鎖乳突肌之間的間隙。

(4)樞椎橫突：位于下頜角與胸鎖乳突肌之間的間隙。

(5)頸3至頸7的橫突：位于胸鎖乳突肌與斜方肌之間，患者頸部肌肉放

松，術者用示中指輕輕滑動可觸及。

2.頸肩部肌肉的觸診

(1)胸鎖乳突肌：該肌在頸椎側方的表面，整塊肌肉均可觸及。胸鎖乳突

肌通過4個肌頭附著于顱骨，兩個肌頭在附著在上項線的外側部，兩個肌頭附著

在潁骨的乳突。胸鎖乳突肌的胸骨部以堅韌的腱性結構附著在胸骨柄的胸鎖連接

處。。胸鎖乳突肌的鎖骨部以淺而斜行的腱性結構附著在鎖骨內1/3表面。

(2)前、中、后斜角肌：其上端可看作是一塊肌肉。前斜角肌穿行于胸鎖

乳突肌鎖骨頭的深面，止于第1肋骨的前斜角肌結節，中斜角肌前斜角肌結節的

后方，后斜角肌附著于第2肋骨的上外側面。

(3)肩胛提肌：肩胛提肌起于上位4個頸椎橫突的后結節，止于肩胛骨的

內上角。

二、頸椎動量檢查

進行頸椎活動檢查時應該讓患者適當地脫去衣服，以便觸摸頸和上胸部。觸

診順序應從患者的前面、后面和兩側面進行。患者活動時，特別應注意患者是否

愿意活動、活動的質量和可能的活動范圍。地面的標志可為患者起到導向的作用

和變換活動方式。讓患者閉眼重復活動可能有幫助。在檢查頸椎前，應該快速讓

患者活動上肢關節：讓患者充分抬起上肢；強調內旋、內收和伸展的結合；被動

地活動肘關節和腕關節，這可檢查整個上肢的活動范圍。如果活動時無痛，那么

這些關節就不必再檢查，繼續進行頸椎的檢查。應該讓患者進行下面的活動：前

屈和后屈，向左右側屈和向左右旋轉。觀察患者可能活動的范圍、活動的平滑程

度、患者是否愿意活動和脊椎曲度的排列和對稱性。當患者前屈時，出現屈向一

側或偏向一側，可能發現一個特殊部位變平。這些差異應使醫生對受累部位進行

更仔細檢查。如果在活動結束時不出現疼痛，可對檢查的關節增加額外的壓力，

也可以讓患者維持位置15秒以確定是否癥一狀可能重復出現。維持的活動也可

以結合增加神經根受壓的程度同時進行。如果患者在這些活動中出現疼痛，應該

注意加重或緩解癥狀的位置。

三、頸椎特殊檢查

1.臂叢神經牽拉試驗

又稱Eaten試驗。此試驗之機理是使神經根受到牽拉，觀察是否發生患側上

肢反射性竄痛。檢查時，讓患者頸部前屈，檢查者一手放于頭部病側，另一手握

住患肢的腕部，呈反方向牽拉，如感覺患肢有疼痛、麻木則為陽性。若在牽拉的

同時迫使患肢作內旋屈腕動作，稱為Eaten加強試驗則陽性率更高。

圖3-2-1臂叢神經牽拉試驗

2.頭部叩擊試驗

又稱“鐵砧”試驗。患者端坐，醫生以一手平置于患者頭部，掌心接觸頭頂,

另一手握拳叩擊放置于頭頂部的手背。若患者感到頸部不適，疼痛或向上肢（一

側或兩側）竄痛、酸麻，則該試驗為陽性。

圖3-2-2頭部叩擊試驗

3.椎間孔擠壓試驗

又稱Spurling試驗。讓患者取坐位，頭部微向病側側彎，檢查者立于思者

后方，用手按住患者頂部向下施加壓力，如患肢發生放射性疼痛即為陽性。原因

在于側彎使椎間孔變小，擠壓頭部使椎間孔更窄，故神經根擠壓癥狀更加明顯。

圖3-2-3椎間孔擠壓試驗

4.Jackson壓頭試驗

當患者頭部處于中立位和后伸位時，檢查者于頭頂部依縱軸方向施加壓力，

若患肢出現放射性疼痛癥狀加重者，稱為Jaekson壓頭試驗陽性。

5.深呼吸試驗

又稱阿德森(Adson)試驗。患者端坐凳上，兩手置于膝部，先比較兩側槎動

脈搏動力量，然后讓患者盡力抬頭作深吸氣，并將頭轉向患側，同時下壓肩部，

再比較兩側脈搏或血壓，若患側梯動脈搏動減弱或血壓降低，即為陽性。說明鎖

骨下動脈受到擠壓，同時往往疼痛加重。相反，抬高肩部，頭面轉向前方，則脈

搏恢復，疼痛緩解。主要用于檢查有無頸肋和前斜角肌綜合征。

6.挺胸試驗

患者立正站立，挺胸，兩臂后伸。此時若模動脈搏減弱或消失，臂和手部有

麻木或疼痛，即為陽性。用于檢查有無肋鎖綜合征，即鎖骨下動脈及臂叢神經在

第一肋骨和鎖骨間隙受壓迫。

7.壓肩試驗

檢查者用力壓迫患側肩部，若引起或加劇該側上肢的疼痛或麻木感，則表示

臂叢神經受壓。主要用于檢查肋鎖綜合征。

8.超外展試驗

患者取站立位或坐位，將患肢被動地從側方外展高舉過肩過頭，若梳動脈脈

搏減弱或消失，即為陽性。用于檢查鎖骨下動脈是否被喙突及胸小肌壓迫，即超

外展綜合征。

9.間歇跛動試驗

雙臂平舉外展90°,外旋位，令手連續做快速握拳松開動作，如患者于數秒

內出現前臂疼痛，上肢因疲倦而逐漸下垂則為陽性。提示有胸廓出口綜合征。

第四章胸腹部觸診

胸腹部觸診主要內容涉及內外科疾病的相關檢查，尤其是一些胸腹腔臟器的

疾病。要求相關學科的知識比較廣，聯系的臨床科室比較多。既要明確局部癥狀

體征的臨床意義，又要善于動態地、發展地、全面地把握其發展趨勢及臨床轉歸。

第一節胸部觸診

胸部位于頸部與腹部之間，其上部兩側借上肢帶與上肢相連。此部以胸廓作

為支架，表面復以皮膚、筋膜和肌肉等軟組織，內襯以胸內筋膜，共同構成胸壁。

胸壁與膈圍成胸腔。胸腔兩側部容納肺和胸膜囊，中部為縱隔，有心、出入心的

大血管、食管和氣管等器官，向上經胸廓上口通頸部，向下借膈與腹腔分隔。

一、胸廓的運動

胸廓的運動功能，主要為呼吸運動。吸氣時，在肌的作用下，肋的前份提高,

肋體向外擴展，并伴以胸骨上升，從而加大胸廓的前后徑，使胸廓的容積增大。

呼氣時，在重力的作用下，胸廓作相反的運動，使胸廓的容積減小。肋軟骨富于

彈性，在搶救心跳或呼吸驟停的患