早期胃癌的內鏡診斷與治療寧波市第二醫院消化內科章維副主任醫師2概要1背景2概念3早期胃癌的內鏡診斷4早期胃癌的內鏡治療3背景我國每年胃癌新發病例約40萬例，死亡約35萬例，新發和死亡均占世界胃癌病例的40%。進展期胃癌5年生存率低于30%。大局部早期胃癌內鏡治療后5年生存率超過90%。我國早期胃癌的診治率低于10%，遠低于日本〔70%〕和韓國〔50%〕。概念早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不管其大小及是否有淋巴結轉移。微小胃癌：病灶最大徑≤5mm的早期胃癌。小胃癌：病灶最大徑>5~10mm的早期胃癌。4概念5概念胃黏膜的腸化生與胃癌之間有密切關系，但腸化生是否為癌前病變，尚未得到直接證據。支持：許多胃癌，特別是早期胃癌，常看到癌灶出現在腸化生區內，也看到腸化生移行于胃癌的形態變化；腸型胃癌形態上保存腸上皮化生細胞的殘跡；酶的分布有類似改變；腸化生與胃癌〔腸型胃癌〕的好發部位一致，胃竇小彎側；腸化生與腸型胃癌較多發生在胃癌高發區，多見于男性及高齡患者。6概念腸上皮化生分型：完全型小腸型化生、完全型大腸型化生、不完全型小腸型化生、不完全型大腸型化生〔與癌的關系密切〕分級：輕、中、重〔化生的腺體占黏膜腺體確實1/3以內為輕度，1/3~2/3者為中度，2/3以上者為重度。不完全大腸型腸化可能是一種癌前病變，需作進一步研究。7概念上皮內瘤變是一種形態學上以細胞學和結構學異常，遺傳學上以基因克隆性改變，生物學行為上以易進展為具有侵襲和轉移能力的浸潤性癌為特征的癌前病變。低級別上皮內瘤變〔Lowgradeintraepithelialneoplasia，LGIN〕：輕度和中度異型增生。高級別上皮內瘤變〔Highgradeintraepithelialneoplasia，HGIN〕：重度異型增生和原位癌。8概念整塊切除：病灶在內鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。完全切除：整塊切除標本水平和垂直切緣均無腫瘤細胞浸潤。治愈性切除：到達完全切除且無淋巴結轉移風險。9概念10胃癌的高危人群11年齡不良的飲食習慣和飲食質量〔高鹽、霉變食物〕腫瘤家族史精神創傷史、性格臨床病癥有轉化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃、胃黏膜巨大皺襞癥、惡性貧血、隆起糜爛胃炎。可能轉變成胃癌的病理學改變的癌前病變：腸上皮化生、不典型增生等加強隨訪檢查早期胃癌的篩查方法血清胃蛋白酶原〔pepsinogen，PG〕：血清PG陰性，HP陰性可不行內鏡檢查血清PG陰性，HP陽性，至少每3年胃鏡檢查PG陽性，HP陽性至少每2年胃鏡檢查PG陽性，HP陰性每1年胃鏡檢查促胃液素-17〔gastrin-17〕：胃竇萎縮↓僅限于胃體的萎縮性胃炎↑上消化道鋇餐已逐步被內鏡取代12內鏡診斷普通胃鏡染色內鏡〔包括化學染色和電子染色〕放大內鏡激光共聚焦顯微內鏡熒光內鏡超聲內鏡病例1病理：重度淺表性炎伴中度腸化、中度不典型增生HP+++1年后sm胃腺癌15病例2病例3普通胃鏡早期胃癌內鏡下黏膜特征發紅蒼白糜爛、出血、顆粒、結節血管走形紊亂、消失異常腫瘤血管形成腺管開口紊亂1617良惡性潰瘍內鏡下粘膜改變區別指狀杵狀筆尖樣變細筆尖樣變細蟲蝕樣良性惡性潰瘍底均一白苔，底平且低于粘膜面多覆污苔，不平出血，凝血塊附著高于粘膜面潰瘍邊緣平滑不整易出血潰瘍邊界炎性水腫，軟周堤低侵潤性隆起，硬凹凸不平19內鏡下良惡性潰瘍鑒別要點色素內鏡也稱化學染色內鏡，系指通過各種途徑〔口服、直接噴灑、注射〕將色素〔染料〕導入內鏡下要觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色比照更加明顯，從而有助于病變的識別及目的性活檢。該法于1966年由日本學者Yamakawa倡立，至90年代后，在染料的選擇、顯色的生物學根底、臨床應用價值等方面都取得了長足的進步。碘染色正常食管粘膜被染成棕褐色。糖原細胞呈深棕色〔即過染〕。糖原被消耗的異型細胞呈不同程度的黃色、甚至不染色。靛胭脂染色正常胃黏膜小區清晰可見，胃底腺黏膜小區呈現為：規那么、厚、有光澤、淡紅色。幽門腺黏膜小區呈現為：不規那么、薄、暗淡黃色。異常胃黏膜染色劑將出現異常沉積，使得該部位染色加重，著色區呈現不均勻變化(即陽性所見)，病變區域與周圍正常組織境界明顯。25電子染色內鏡FICE放大內鏡結合電子染色，不僅能夠精確觀察消化道黏膜上皮腺凹等顯微結構，還可以觀察上皮微血管網的形態。能夠更好地幫助內鏡醫生區分黏膜病變的良惡性，還可判斷惡性病變的邊界和范圍。激光共聚焦顯微內鏡〔confocallaserendomicroscopy，CLE〕：可在普通內鏡檢查同時，顯示最高可放大1000倍的顯微結構，實時模擬組織學檢查，清晰顯示目標部位胃小凹、細胞及亞細胞水平的顯微結構，到達“光學活檢〞的目的。胃小凹Sakaki分型A型:

圓點狀小凹;

B型:

短小棒狀小凹,

表現為排列較為緊密規那么的短線棒狀形態,

可出現迂曲、延長或分支;

C型:

較B型稀疏而粗大的線狀小凹;D型:

斑塊狀小凹,

小凹擴大、迂曲相互連接而形成斑塊狀、網格樣外觀;

E型:

絨毛狀小凹,

形似于腸絨毛樣、指狀外觀;

F型:

小凹結構模糊不清、消失,

排列極度不規那么,

糜爛面的缽形缺損與周邊界限不清,

或缺損區內呈現出顆粒狀隆起及不規那么粗亂毛細血管。33超聲內鏡34第1層：粘膜層〔高回聲〕第2層：粘膜肌層〔低回聲〕第3層：粘膜下層〔高回聲〕第4層：固有肌層〔低回聲〕第5層：外膜/漿膜層〔高回聲〕胃息肉

早期胃癌內鏡下治療EMR早期食管癌EMRESDESD早期胃癌ESDESD療效評估ESD治療胃早癌可實現較高的整塊切除率〔92%~97%〕和完整切除率〔73.6%~94.7%〕，5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。ESD適應癥〔胃〕內鏡下非切除治療食管早癌RFA如何提高胃癌