人工氣道的建立與管理濟南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科

寧吉順門診大樓病區(qū)花園遠程醫(yī)學會診中心全數(shù)字醫(yī)用直線加速器多彈頭治療前言人工氣道建立的適應(yīng)證

以下情況下需要建立人工氣道〔1〕氣道完整性受到破壞或氣道受阻。〔2〕呼吸衰竭需要呼吸機輔助呼吸。〔3〕緊急保護氣道以防止可預(yù)見的影響氣道通暢性的因素。臨床上需要建立緊急人工氣道的常見危重病癥包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳驟停、嚴重氣道痙攣、氣道異物梗阻、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用、顱腦及頸部外傷、誤吸或有誤吸危險、意外拔管、大量難以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工氣道無絕對禁忌證，關(guān)鍵在于選擇最適宜的方法，除非患者或法定監(jiān)護人明確表示拒絕。喉罩操作方法5.食管-氣管聯(lián)合通氣管是一種雙腔管。操作時操作者將該管盲目插入，直至標志刻度線到達牙齒。將蘭色咽氣囊充入100ml氣體。通過較長的蘭色導管通氣，檢查導管位置，如果有效，那么提示該管已插入食管，繼續(xù)用該管腔通氣。如果未聞及呼氣音，未見胸廓抬起，那么提示該管已插入氣管，改用另一短管通氣，并繼續(xù)檢查并確定位置。食管-氣管聯(lián)合通氣管可在多種場合使用，有較多優(yōu)點，易于掌握，從專業(yè)人員到護士、急救均可掌握使用。禁忌證：〔1〕年齡＜16歲；〔2〕身高＜150cm；〔3〕張口反射強烈；〔4〕食道病變或急性腐蝕性食管炎。應(yīng)用解剖

1.喉頭在成年人，聲門裂是呼吸道最窄的間隙，而10歲以下的兒童，那么環(huán)狀軟骨間隙是最窄的部位。應(yīng)用解剖2.氣管與隆突

隆突的胸壁投影相當于胸骨角第二肋軟骨水平。氣管受豐富的迷走神經(jīng)支配，遇刺激后易導致劇烈嗆咳，還可因引起迷走心臟反射而致心搏驟停。3.總支氣管

左總支氣管氣管夾角呈40～50°。右總支氣管與氣管夾角呈20～25°，當氣管導管插入過深時，即易進入右總支氣管迷走神經(jīng)40～50°20～25°應(yīng)用解剖

4.鼻腔

鼻插管氣管導管正常插入途徑由鼻孔經(jīng)下鼻道至鼻腔入咽腔。鼻插管正常途徑應(yīng)用解剖5.上呼吸道三條軸線口軸線〔A.M〕：口腔至咽后壁的連線；咽軸線〔A.P〕：咽后壁至喉的連線；喉軸線〔A.L〕：喉頭至氣管上段的連線。因三條軸線彼此相交成夾角，所以氣管插管時須使三條軸線近似成一條直線。口軸線咽軸線喉軸線氣道各部位長度和內(nèi)徑〔cm〕參考值成人

小兒

門齒—會厭

11～12.5后臼齒—會厭

5.5～7.24～5門齒—聲門（口咽腔）

13～158～10會厭—環(huán)狀軟骨下緣（喉腔）

4～62～3環(huán)狀軟骨—隆突（氣管）

10～124～6門齒—隆突28～3215～19鼻孔—隆突

28.4～3317～21鼻孔—鼻后孔（鼻翼—耳垂）

2～14右總支氣管

21～1.5左總支氣管

52.5～3.0﹡氣管內(nèi)徑

1.6～2.00.6～1.0應(yīng)用器械-喉鏡〔1〕結(jié)構(gòu)：光源，鏡柄，鏡片〔壓舌板、凸緣、頂端〕。〔2〕分型：彎型，直型和纖維支氣管喉鏡。MacintoshMagillBelscopeMcCoy多種喉鏡DoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997應(yīng)用器械-氣管導管

〔1〕材料要求已消毒且對粘膜無毒副作用、不過敏；在人體常溫下柔軟而不易變形、有良好的彈性和適宜的彎曲度；內(nèi)外管壁透明、光滑；套囊為大容量低壓充氣系統(tǒng)。合理的充氣量應(yīng)＜30mmHg，否那么，易致氣囊內(nèi)壓力超過氣管黏膜毛細血管正常平均動脈壓〔32mmHg〕，而損傷黏膜。5歲以下不用套囊，因為聲門呈漏斗狀，插入后多不漏氣〔但現(xiàn)多用套囊〕。應(yīng)用器械-氣管導管〔2〕標號①以內(nèi)徑〔ID〕為準：每號相差0.5mm，導管內(nèi)徑〔ID〕×4+2＝F號；同時管壁標有外徑〔OD〕的數(shù)字以方便選用適宜的尺寸。②以導管的法制〔F〕標號：F=OD〔mm〕×3.14，即導管的外周徑值，在導管外壁上雙號數(shù)字10、12、14至42編號。③以Magill專利導管編號00～10標記。氣管導管-選擇

其他：銜接管；管芯；牙墊；潤滑劑；噴霧器；插管彎鉗；吸引設(shè)備。性能良好的呼吸器或呼吸機

插管前的檢查與估計

鼻腔測試每側(cè)鼻道的通氣情況，及有無鼻中隔偏曲等異常情況。牙齒①6個月長乳牙，6～12歲換牙；②有無固定牙冠或牙橋；③有無活動性牙橋或假牙；④有無異常牙齒。頸椎活動度前屈、后仰、左旋、右旋不受限。咽喉部情況咽喉炎性腫物，喉病變及先天性畸形等病人可有正常的張口度和頸部活動度，但因插管徑路可能有阻擋，無法經(jīng)聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管。

張口度正常值≥3厘米〔二指〕

＜3厘米,有插管困難可能張口度正常成人的張口范圍在3.5～5.6cm，平均4.5cm。張口困難分度：Ⅰ度2.5～3cm〔2指寬〕；Ⅱ度1.2～2cm〔1指寬〕Ⅲ度＜1cm。張口度＜2.5cm，須采取經(jīng)鼻插管。ⅠⅡⅢⅣMallampati試驗[Ⅰ級軟腭、咽腭弓、懸雍垂；Ⅱ級軟腭、咽腭弓；Ⅲ級軟腭；Ⅳ級0〔以上部位均不能暴露〕]級別越高,插管越困難病人取直立坐位，頭自然位，盡可能張大口，最大限度伸舌檢查常見的插管方法

直接喉鏡

鼻腔

是

明視

纖維喉鏡

途徑

口腔

顯露聲門

氣管導管盲插

氣管切開

否

盲插

逆行導管引導

無

局麻下清醒插管

麻醉誘導

快速誘導

有

慢速誘導修正式喉鏡頭位〔1〕修正頭位下，右手拇、示、中指托起下頜，同時撥開下唇。〔2〕左手持喉鏡，沿口角右側(cè)入口腔，將舌體推向左側(cè)并將鏡片逐漸移向正中，此時可見懸雍垂〔第一標志〕，繼續(xù)推進喉鏡到達舌根，上提喉鏡可見會厭上緣〔第二標志〕。第三標志是杓狀軟骨突間隙。〔假設(shè)一時看不到第三標志或聲門裂隙，可由助手向下適當按壓喉結(jié)，往往此時可看到第三標志及聲門。〕外部按壓喉結(jié)方法〔3〕當應(yīng)用彎喉鏡片時，使其頂端達舌根與會厭交界，提喉鏡以“挑〞起會厭顯露聲門。假設(shè)應(yīng)用直喉鏡片，那么繼續(xù)推進，使喉鏡片頂端越過會厭的喉側(cè)面，然后上提喉鏡，以挑起會厭而顯露聲門。〔4〕右手以執(zhí)筆式持管外1/4處，在口角右側(cè)進入口腔且斜口對準聲門，當有自主呼吸時，在吸氣末順勢輕柔地將導管通過聲門進入氣管。假設(shè)導管的彎曲度不佳，致前端難以接近聲門時，那么可借助管芯，在導管進入聲門后再將管芯退出。〔5〕導管置入后，立即放置牙墊，再退出喉鏡；快速將氣囊充氣，并聽診判斷,最后將導管固定。氣管內(nèi)插管兩種喉鏡下的聲門暴露視野MacintoshDoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997〔1〕顯露聲門時，必須根據(jù)解剖標志推進喉鏡，防止過深或過淺。〔2〕插管時始終將喉鏡著力點放在鏡片頂端，嚴禁放在上門齒。〔3〕導管通過聲門須輕柔，入聲門后如有阻力，可能為聲門下狹窄或?qū)Ч苓^粗所致，應(yīng)更換導管。插管完畢，須通過聽診等手段核實導管在氣管內(nèi)位置。適應(yīng)證與優(yōu)點：適用于因解剖異常而無法置入直接喉鏡、插管前無法進行肺通氣或預(yù)期機械肺通氣時間較長的情況。經(jīng)鼻插管具有導管固定牢固、屈折時機少、清醒病人痛苦小和口咽分泌物少等優(yōu)點。經(jīng)鼻盲探插管I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997常見失敗原因清醒插管法-局麻方法

〔1〕鼻粘膜外表麻醉法先用1ml0.5%～1%丁卡因麻黃素混合液滴鼻，再用含有局麻藥的棉片填塞鼻后腔。〔2〕咽喉外表麻醉法首先利用1%丁卡因〔或2%利多卡因〕分三次噴霧。①噴霧舌后半部及軟腭2～3次；②間隔1～2min后，囑病人張口，向咽喉壁及喉部噴霧2～3次；③間隔1～2min后，用喉鏡當作壓舌板輕輕提起舌根，將噴霧器對準喉頭、聲門，在病人吸氣時作噴霧3～4次。用藥總量一般不超過2～3ml為準。〔3〕氣管粘膜麻醉、環(huán)甲膜穿刺法在咽喉外表麻醉完成后，病人取頭后仰正中位，在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間摸出環(huán)甲膜，然后用盛有2ml1%丁卡因、帶有25號皮試針頭的注射器，垂直刺過環(huán)甲膜氣管內(nèi)，經(jīng)抽吸證實有氣后，囑病人暫時屏氣，即可將丁卡因一次快速注入氣管，迅速退針。〔4〕經(jīng)聲門注藥法在咽喉表麻完成后，用喉鏡顯露聲門，在直視下將盛有1%丁卡因〔2%利多卡因〕2ml前端帶有導管〔如LTA〕的注射器，將藥液注入氣管內(nèi)。清醒插管法-本卷須知〔1〕對病人作好適當?shù)慕忉尮ぷ鳎嬖V病人需配合的事項，以爭取病人的充分合作；〔2〕適當?shù)穆樽砬坝盟幱兄谇逍巡骞艿倪M行，例如氟芬合劑等，可使病人鎮(zhèn)靜和降低惡心敏感度；〔3〕作好完善的咽喉氣管黏膜外表麻醉，是保證清醒插管的前提。清醒插管法-適應(yīng)證①呼吸道不全梗阻者〔如痰多、喀血、頸部腫塊壓迫氣管等〕；②消化道梗阻者〔如腸梗阻、幽門梗阻等〕；③飽胃病人〔如急癥、產(chǎn)婦等〕；④下頜骨或面頰部外傷、缺損、炎癥、疤痕、腫瘤等；⑤老年、虛弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人；⑥頸項粗短、頸后仰困難、頸部強直者〔如頸椎骨折、頸椎畸形、頸椎病理性融合、頸背部脂肪過厚以及極度肥胖等〕；⑦啟口障礙、顳頜關(guān)節(jié)強直、上門齒突出或門齒松動殘缺的病人；⑧喉結(jié)過高前突、并存吼結(jié)核等病人。清醒插管法-禁忌證

①小兒〔新生兒例外〕；②緊張或無能力合作的病人；③頻發(fā)支氣管哮喘的病人。清醒經(jīng)鼻盲探插管-操作步驟

〔1〕保持鼻孔通暢〔一般選擇右側(cè)鼻孔〕，行外表麻醉使鼻粘膜血管收縮，減少鼻出血的時機。〔2〕枕部應(yīng)抬高10cm，使保持良好的彎曲度。〔3〕將涂過潤滑劑的導管插入選擇好的鼻孔內(nèi)，在環(huán)枕關(guān)節(jié)水平頭后仰，有助于會厭從咽后壁上抬，沿鼻腔底部將導管向前推入口咽部。〔4〕依靠導管內(nèi)呼吸氣流聲強弱來判斷導管遠端與聲門之間的位置。〔5〕當吸氣時聲門開放最大，是理想的插管時機，此時將導管迅速通過聲門，聲帶損傷的危險性最小。導管通過聲門時往往發(fā)生嗆咳，通過出現(xiàn)持續(xù)的呼吸證實導管已正確置入氣管內(nèi)。清醒經(jīng)鼻盲探插管-本卷須知〔1〕導管通過鼻咽部時切勿使用暴力，必要時可將頭部偏轉(zhuǎn)。〔2〕導管未進入聲門通常是因為管口觸及舌根會厭間隙或聲門前聯(lián)合上，可通過轉(zhuǎn)動導管并向上抬頭增加頸部的彎曲度糾正。〔3〕假設(shè)導管誤入食道時，呼吸音將消失，病人會發(fā)出語音，應(yīng)及時糾正。嚴格操作步驟以防止諸如鼻出血、咽后壁損傷、細菌感染、壓迫壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。雙腔支氣管導管〔D