胃腸道間質(zhì)瘤預(yù)后影響原因研究胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）首先由Mazur和Klark在1983年提出,特征性表示CD117,部分表示DOG1及蛋白激酶PKC一θ[1,2],為了臨床上愈加好地指導(dǎo)GIST診療,我們對(duì)山西省腫瘤醫(yī)院106例消化道間葉性腫瘤進(jìn)行了臨床病理、免疫組織化學(xué)和預(yù)后分析研究,評(píng)價(jià)影響GIST預(yù)后原因。1資料及方法1.1標(biāo)本:標(biāo)本起源于山西省腫瘤醫(yī)院收治106例消化道間葉性腫瘤,均為4%甲醛固定,常規(guī)石蠟包埋切片,HE染色,兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)習(xí)切片。光鏡下觀察腫瘤細(xì)胞形態(tài)并統(tǒng)計(jì)50個(gè)高倍視野(high-powerfield,HPF)核分裂數(shù)。免疫組化染色標(biāo)識(shí)抗體為CD117、CD34、SMA、S-100。1.2方法:全部蠟塊常規(guī)HE染色后顯微鏡下觀察腫瘤組織分型;顯微鏡下觀察有核分裂相計(jì)數(shù),經(jīng)原切片復(fù)檢后確定目標(biāo)組織,制成組織芯片,每例芯片直徑0.2cm,每例取2點(diǎn),植入已制好空白蠟塊中,制成芯片后進(jìn)行免疫組化檢驗(yàn),顯微鏡下觀察免疫組化結(jié)果及50高倍視野下核分裂相。CD117受體單克隆抗體為MBA0345克隆系;CD34受體單克隆抗體為MBA0034克隆系;SMA受體單克隆抗體為MBA0003克隆系;S-100受體單克隆抗體為MBA0137克隆系。以上試劑均購(gòu)自福建邁新試劑企業(yè),其它試劑和設(shè)備由山西省腫瘤醫(yī)院病理科提供。免疫組化規(guī)程采取EnVision法,結(jié)果判定分陽(yáng)性和陰性結(jié)果,陽(yáng)性為染色強(qiáng)度顯著高于背景。CD117陽(yáng)性為胞質(zhì)和(或)胞膜呈棕黃色,S-100為胞質(zhì)和胞核著色,其它均為胞質(zhì)著色。1.3隨訪隨訪資料來(lái)自患者或家眷,末次隨訪日期為12月31日.隨訪率56%,隨訪時(shí)間1～72個(gè)月,隨訪中位時(shí)間為26個(gè)月。隨訪51例GIST患者臨床資料用來(lái)分析影響生存率原因。1.4診療91例確診為GIST,年紀(jì)為19-75歲,平均53歲,40歲以上者占84%;男性43例,婦性48例。91例GIST行手術(shù)診療,85例GIST給予完整切除或擴(kuò)大切除術(shù)同時(shí)作淋巴結(jié)清掃或聯(lián)合臟器切除,6例行姑息手術(shù)診療。5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采取SPSS12.0軟件分析,影響生存率單原因分析采取X2檢驗(yàn),有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異原因用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率并繪制生存曲線,采取cox回歸模型進(jìn)行多原因生存分析。2結(jié)果2.1免疫組織化學(xué)結(jié)果106例消化道間葉組織腫瘤確診GIST91例,其她病例中11例SMA陽(yáng)性,而CD117和CD34均無(wú)表示,診療為平滑肌腫瘤;4例S-100蛋白陽(yáng)性,CD117和CD34均無(wú)表示,診療為神經(jīng)鞘瘤。91例CD117陽(yáng)性,有彌漫胞質(zhì)強(qiáng)陽(yáng)性,有陽(yáng)性表示稍弱,部分伴有胞膜著色和散在簇狀著色。這其中54例同時(shí)表示CD34(陽(yáng)性率72.9%),22例表示SMA(陽(yáng)性率29.7%),4例表示S-100,見(jiàn)圖1-4。2.2生物學(xué)行為分析不一樣腫瘤體積核分裂相患者術(shù)后生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1),腫瘤直徑﹤5cm和核分裂﹤5個(gè)/50HPF患者生存率顯著好于對(duì)照組,見(jiàn)圖5,6。Cox回歸分析顯示GIST預(yù)后與核分裂相、腫瘤體積相關(guān)性顯著,見(jiàn)表2。3討論CD117被認(rèn)為是GIST最含有特征性免疫組織化學(xué)標(biāo)識(shí)物[3-5],能在一定程度上提升GIST診療水平。馬大烈等[5]標(biāo)識(shí)122例GIST患者,并用經(jīng)典平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤作為對(duì)照研究,結(jié)果發(fā)覺(jué)CD117陽(yáng)性表示率為97%(118/122),消化道各個(gè)部分GIST中梭形細(xì)胞和上皮細(xì)胞都表示CD117。與此相反,真正平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤均不表示該蛋白。Hirota等[3]報(bào)道CD117陽(yáng)性表示率81%,我們分析其它19%GIST未表示CD117原因,首先是GIST可能并未發(fā)生c-kit突變,其次可能是所選試劑靈敏性原因,另外不排除免疫組化本身技術(shù)性原因和以及試驗(yàn)中部分抗原熱修復(fù)不滿意所致。CD34在診療GIST上其特異性方面受到限制,CD117多與CD34等聯(lián)合診療GIST。GIST亦可有肌源性或神經(jīng)源性標(biāo)識(shí)表示,如SMA、MSA、S-100和PGP9.5等,但標(biāo)識(shí)物大多呈局灶弱陽(yáng)性,而肌源性標(biāo)識(shí)物Desmin幾乎均為陰性,SMA、MSA,尤其是Desmin,在平滑肌瘤則是彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,S-100在神經(jīng)鞘瘤彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。診療消化道平滑肌腫瘤最好有desmin陽(yáng)性、CD117陰性、CD34陰性以及形態(tài)學(xué)支持,從而將GIST與平滑肌瘤相區(qū)分。GIST預(yù)后影響原因是多年來(lái)學(xué)者們所關(guān)注一個(gè)問(wèn)題,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,腫瘤體積,核分裂數(shù)和腫瘤解剖位置與患者預(yù)后有親密關(guān)系[6、7]。Hirota[3]報(bào)道GIST中存在c-kit原癌基因外顯子11功效取得性突變并與腫瘤發(fā)展相關(guān),Moskaluk等[8]和Ernst等[9]前后報(bào)道c-kit基因突變優(yōu)先發(fā)生于惡性GIST,不過(guò)以后發(fā)覺(jué)c-kit基因突變只存在部分(57%)惡性GIST中,而GIST中CD117陽(yáng)性表示率為81%～100%。李祖云等[10]對(duì)此解釋是:用免疫組織化學(xué)技術(shù)所檢測(cè)c-kit蛋白部分為野生型,c-kit基因突變會(huì)引發(fā)它生物學(xué)功效發(fā)生改變,但此時(shí)不影響它在免疫組織化學(xué)中染色,所以,CD117不能作為判定GIST分化程度指標(biāo),另外,她研究結(jié)果認(rèn)為CD34表示水平亦不能作為判定GIST良惡性指標(biāo)(P>0.05)。Chou[11]等認(rèn)為,胃GIST生物學(xué)行為要好于小腸,胃腫瘤生長(zhǎng)多為膨脹性和外生性生長(zhǎng),有呈帶蒂狀生長(zhǎng);而小腸多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng),常早期出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移,完全切除率較低;所以,不一樣部位腫瘤應(yīng)采取不一樣直徑標(biāo)準(zhǔn),胃部GIST腫瘤直徑大于5cm可提醒預(yù)后不良,而在小腸直徑大于2cm就提醒預(yù)后不良。朱雄增等[12]研究顯示只要含有下述一項(xiàng)指征即提醒惡性:術(shù)中播散和轉(zhuǎn)移;肌層、粘膜或周圍組織浸潤(rùn);脈管浸潤(rùn)或瘤栓形成;腫瘤性壞死;核分裂≥10個(gè)/50HPF;瘤細(xì)胞圍繞血管呈簇狀排列;細(xì)胞密集且顯著異型。含有指征越多,診療惡性越可靠,惡性程度也越高,復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率越大,術(shù)后需主動(dòng)診療。GIST生物學(xué)行為較難判定,但復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率很低,即使復(fù)發(fā),也有手術(shù)處理機(jī)會(huì),所以術(shù)后需親密隨訪。本組術(shù)后生存率分析結(jié)果:核分裂﹤5個(gè)/50HPF組3年生存率（88%）顯著優(yōu)于﹥5個(gè)/50HPF組（P=0.015）;直徑﹤5cm組3年生存率顯著優(yōu)于﹥5cm組（P=0.040）,Cox回歸分析顯示GIST預(yù)后與核分裂相、腫瘤體積相關(guān)性顯著。本組研究不足之處是因?yàn)橛须S訪資料病例較少,但數(shù)據(jù)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這還有待近一步擴(kuò)大樣本量研究。11例死亡患者死亡關(guān)鍵原因是廣泛侵犯鄰近器官和經(jīng)血管轉(zhuǎn)移至肝、肺,還有1例因合并消化道癌而死亡。參考文件１、MiettinenM,WangZF,LasotaJ．DOG1antibodyinthedifferentialdiagnosisofgastrointestinalstromaltumors:astudyof1840cases[J]．AmJSurgPathol,,33(9):1401—1408．.２、EspinosaI,LeeCH,KimMK,eta1．AnovelmonoclonalantibodyagainstDOG1isasensitiveandspecificmarkerforgastmintestinalstromaltumors[J]．AmJSurgPathol,,32(2):210—218．.３、HirotaS,IsozakiK,MoriyamaY,etal.Gainoffunctionmutationsofc-kitinhumangastrointestinalstromaltumors.Science,1998,279:577-580.４、GraadtvanRoggenJF,vanVelthuysenMLF,HogendoornPCW.TheHistopathologicaldifferentialdiagnosiofgastrointestinalstromaltumors.JClinPathol,,54(2):96-102.５、馬大烈,劉曉紅,蔡在龍,等。胃腸道間質(zhì)瘤中原癌基因c-kit突變及其蛋白表示。中華腫瘤雜志,,24(5):461-464。６、MiettinenM,El-RifaiW,SobinLH,LasotaJ.Evaluationofmalignancyandprognosisofgastrointestinalstromaltumors:areview.HumPathol;33:478–483.７、PierieJP,ChoudryU,MuzikanskyA,etal.Theeffectofsurgeryandgradeonoutcomeofgastrointestinalstromaltumors.ArchSurg,,136:383-389.８、MoskalukCA,TianQ,MarshallCR,etal.Mutationofc-kitdomainarefoundinaminorityofhumangastrointestinalstromaltumors.Oncogene,1999,18(10):1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