臨床營養支持治療腸內營養概述1營養篩查與評估2腸內營養3腸外營養4目

錄營養的重要性01營養狀況與疾病發生02營養狀況與疾病發展03營養狀況與疾病轉歸04營養狀況與生活質量05營養狀況與住院時間06營養狀況與住院時間07營養狀況與醫療費用密切相關營養是患者基本生命體征，是決定免疫力的重要因素營養不良危害營養不良身體心理社會靈性經濟并發癥增加死亡率升高住院時間延長醫療費用增多專業的團隊心理師營養師臨床醫師康復師專科護士藥劑師營養師把關醫生—主導護士執行主體藥劑師—卡點營養團隊康復師心理咨詢師—參與規范的營養治療100%的住院患者食、動、眠、情、癥、便、診病時病后宣教膳食營養醫院社區家庭預防治療康復全面觀全病程全手段全時空全過程全覆蓋目標營養四達標90%液體目標營養（30-50ml/kg/d）≥70%能量目標需求（25-35kcal/kg/d）100%蛋白質目標需求（1.2-2.0g/kg/d）100%微量營養素目標需求（全營養）四目標近期目標—精準識別早期防控中期目標—順利完成疾病的治療長期目標—體重肌肉維持良好終極目標—活得久質量好臨床營養診療路徑入院營養篩查營養評定無風險定期再篩查制定營養支持計劃實施營養支持計劃繼續住院治療營養監測再篩查、評定更新營養支持計劃出院計劃、延續照護完成治療有風險是情況變化達標營養篩查的目的篩查住院患者是否存在營養風險-營養風險是指現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險（包括感染并發癥發生率、住院時間

生活質量、成本效果比）篩查住院患者是否存在營養不良的初步過程，進而進行下一步營養評定常用篩查工具

營養不良通用篩查工具（MUST）

微型營養評估（MNA）通過飲食、人體測量、活動能力和主觀評定四個方面優點：簡單快捷。

缺點：該量表沿用于歐洲國家，跟我國飲食習慣有差異。適用對象：65歲以上非腫瘤患者營養風險篩查2002(NRS2002)采用循證醫學方法通過疾病、營養、年齡三個方面優點：簡便無創易溝通可操作性強。缺點：臥床患者不能測量體重，腹水及水腫患者測量體重有誤差局限性。適用對象18-90歲營養篩查-NRS2002床號病案號姓名第一部分

營養受損情況（取下列3項中的最高分）第二部分

基礎疾病第三部分

年齡總分BMI＜18.5（3分）體重下降3個月下降＞5%（1）2個月下降＞5%（2）1個月下降＞5%（3）3個月下降＞15%（1）進食量減少至?-?減少至?-?減少至0-?肝硬化、糖尿病腫瘤（1）擬大手術、發燒、血液腫瘤（2）急需ICU治療（3）≥70（1）評分≥3存在營養風險，進行下一步營養評估評分＜3暫不需要營養支持治療，1周后重新評估營養評估ESPEN定義:評估是為少數有代謝問題或營養問題、可能需要特殊喂養技術的患者，制定個體化營養治療方案的過程，該工作由營養專家完成。目標：通過營養評估發現有無營養不良并判斷其嚴重程度。營養評估營養評估常用方法：營養評估量表SGA、PGSGA(我國衛生行業標準)膳食調查：膳食調查軟件、24小時回顧法人體學測量：身高體重BMI、非利手上臂中點周徑、三頭肌皮褶厚度、上臂肌肉周徑、雙小腿最大周徑能量需求估算：靜息能量消耗REE、基礎能量消耗BEE，總能量消耗TEE診斷標準：全球營養不良領導倡議營養評估量表之-SGA指標A級營養良好B級輕中度營養不良C級重度營養不良1.近期（2周）體重變化無／升高減少＜5%減少＞5%2．飲食改變無減少不進食／低能量流質3．胃腸道癥狀無／食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴重惡心（持續2周計）、惡心4．活動能力改變無／減退能下床活動臥床5．應激反應無／低度中度重度6．肌肉消耗無輕度重度7．三頭肌皮褶厚度（mm)正常（＞12mm）輕度減少（8~12)重度減少（<8)8．踝部水腫無輕度重度有5項及以上屬于B級或C級可認定為中度或重度營養不良PG-SGA評價等級

定性評價

定量評價PA-SGAA營養良好0-1分PA-SGAB可疑營養不良2-3分中度營養不良4-8分PA-SGAC重度營養不良

≥9分確定營養治療方式遵循營養五階梯營養治療模式。大部分腫瘤患者是升階梯，部分患者圍手術期術后是降階梯。口服

首選飲食

，或飲食+ONS管飼

鼻胃管，鼻腸管，PEG,PEJ腸外營養TPN或SPN當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3-5天時，應選擇上一階梯營養教育營養教育是一種經常性營養干預工作。即通過信息交流，幫助患者及家屬獲得膳食和營養知識、了解相關政策、養成合理飲食習慣和健康生活方式的活動。腫瘤患者的營養教育應具有針對性，內容更豐富，包括以下10個方面：回答患者及家屬的營養問題；告知營養診斷、治療的目的和意義；完成膳食、養和功能評估；幫助查看實驗室和儀器檢查結果；提出飲食、營養建議，糾正飲食誤區；講解腫瘤知識，破除恐懼心理；討論個休化營養治療的方案；告知營養治療可能遇到的問題及對策評估或預測營養治療的療效；規劃并實施營養治療方案腸內營養適應癥不能經口進食，攝食不足或有攝食禁忌者胃腸道疾病，短腸綜合征，炎癥性腸病，胃癱，神經性厭食癥胃腸道外疾病，圍手術期營養支持、放化療期輔助治療、燒傷、創傷、肝腎功衰竭、腸外營養的過渡或補充禁忌癥

重癥胰腺炎急性期嚴重應激狀態、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉或腹膜炎小腸廣泛切除4~6周以內年齡小于3個月的嬰兒完全性腸梗阻腸內營養的優點腸內營養不僅可以維持病人營養狀況，在消化吸收過程中維持腸胃腸道正常的結構和生理功能，減少細菌易位，保護胃腸道的正常菌群和免疫系統以及預防肝內膽汁淤積。長期使用腸外營養會削弱腸粘膜屏障會促使致病菌跨過腸道進入腸系膜淋巴結并進入血液循環導致全身感染和炎癥反應。腸內營養制劑01當滲透壓超過320mosm/L時，胃的排空延緩，滲透壓越高，對胃腸道的抑制作用越明顯，高滲＞550mosm/l的腸內營養液可導致胃潴留、惡心嘔吐和嚴重的腹瀉，以及由于上述副作用引起的脫水和電解質的不足，酸堿度pH值為酸性，微酸性至中性pH值范圍為4~702不同于通常意義的食品，更強調易消化吸收，或不需要消化，既能吸收氣具有特殊飲食目的或為保持健康的食品，需在醫療監護下使用，需滿足以下標準，是一種口服或者是管飼的產品，產品必須標明用于健康狀態，紊亂疾病等狀態，必須標明在醫療監護下應用。腸內營養制劑的類型腸內營養制劑的性質腸內營養制劑類型勻漿制劑

正常飲食，牛奶、魚、肉水果蔬菜等去刺和骨后使用破壁機搗碎成糊狀，易吸收。大分子聚合物腸內營養配方

通常不含乳糖，適用于有完整胃或胃腸功能基本正常者。1、標準的大分子聚合物主要制劑：能全素

安素

瑞素2、高能量高氮大分子聚合物腸內營養制劑，適用于需限制液體入量，需補充大量蛋白質的病人。瑞高、倍力安力加3、含膳食纖維的大分子聚合物腸內營養制劑。適用于腹瀉便秘患者，使用時采用口徑較大的輸注管能全力、瑞先預消化腸內營養配方

適用于胃腸道消化功能不全的病人，如克羅恩病，腸瘺，小腸切除術后，胰腺炎腸內營養制劑類型特殊腸內營養配方為臟器功能不全或衰竭代謝的障礙，機體對某一營養素的需求增加或機體限制某一營養素的攝入，而設計的腸內營養配方稱為疾病特殊腸內營養配方。1.肝功能衰竭專用腸內應用配方支鏈氨基酸濃度高35%-40%，芳香族氨基酸低。2.腎功能衰竭專用腸內應用配方芳香族氨基酸低3.糖尿病專用腸內應用配方碳水合適，以低聚糖或多聚糖為宜，足夠的膳食纖維有利于減緩血糖上升速度和幅度4.肺病專用腸內應用配方，脂肪含量高，糖類含量低5.癌癥病人營養配方添加Omega3多不飽和脂肪酸，可增強患者免疫防疫能力。6.嬰兒腸內營養配方腸內營養支持途徑鼻胃管胃造口管經皮內鏡下胃造口/空腸造口管（PEG/PEJ）空腸造口管鼻十二指腸/空腸管---醫療干預：

擴張術、

支架、

手術等腸內營養支持途徑管飼口服腸內營養途徑選擇 0102030405

選擇原則

減少對患者的損害正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內營養安全有效的基本條件！置管方式簡單方便滿足腸內營養需要利于長期帶管患者舒適腸內營養決策腸內營養管選擇>鼻胃和鼻腸營養管可在床旁安置

，

拔除也很方便>各種營養管都易發生堵塞或意外移位>使用胃造瘺管的患者不良事件發生率更高、

并發癥更嚴

重>應根據患者的臨床情況和意愿決定是否放置胃造瘺管腸內營養輸注方式一次性注入（間斷輸入）間歇性重力

滴注連續滴注（泵入）腸內營養輸注方式01一次性投給一次性200ml，間隔6-8小時容易引起惡心嘔吐02間歇性重力滴注每次250-500ml，30-60分鐘滴完03連續輸注通過輸液泵或重力連續12-24小時輸注，濃度不易過高，速度由40~60ml/h，以后增80ml/h。3~5天后可100~125ml/h，再逐漸增加濃度，通常7~10天的時間。腸內營養并發癥的處理—腹瀉的預防處理腸內營養應使用連續性恒溫泵入式輸注法。營養液要新鮮配置，無菌操作，低溫保存，4℃冰箱內營養液液開瓶后24小時內用完，室溫下營養液在8小時內用完，從小劑量低，濃度低速度開始，少量多次為宜對于急重癥高齡感染病人，及早選用廣譜抗生素同時補充腸道生態菌腸內營養期間盡量不用或少用胃動力藥抗酸藥等易導致腹瀉的藥物，乳糖不耐受的患者應給予無乳糖配方的營養制劑，觀察大便次數，量顏色性狀及氣味，及時送檢糞便標本，9注意肛周皮膚護理使腹部護理，臥床休息，注意避免腹部按摩壓迫和增高腹壓等機械性刺激，注意腹部保暖，用熱水袋熱敷腹部，伴出血患者禁用，第十二必要時可遵醫囑給予收斂藥和止瀉劑。惡心嘔吐的預防與處理控制輸注量，從小量開始根據病情及耐受情況逐漸達到全量，速度的控制，微量控制勻速度，先從小劑量開始，10~20毫升每小時，1~2小時后病人耐受良好，可調節速度為30~40毫升每小時，逐漸加量至100~125毫升于事前抬高，床頭抬高30~45度鼻飼開始后4小時通過胃管負壓吸引測定胃殘留量，殘留量大于100~150ml.應減慢或停止輸注及時處理。避免營養液污染，變質應現配現用保持無菌危重病人，如果懷疑胃排空延遲需考慮減少鎮靜劑的使用，換用低脂配方的營養制劑，必要時給予促胃動力藥腸內營養并發癥的處理—堵管的預防與處理輸注營養液應使用輸注泵，以控制營養液勻速輸注，避免24小時持續泵入，較快地泵注速度，維持速度需大于50ml/h，連續管喂時至少每隔4小時用30毫升溫水脈沖式沖管，管飼時盡量使用液狀藥物，固體藥物使用要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射給藥后用30~50毫升溫開水沖洗管道。長期使用鼻腸管鼻飼患者，可選擇使用米曲菌胰酶片，220mg碾碎后加水10ml脈沖式風管，可顯著降低主管率，定期更換喂養管避免加熱泵，持續在同一處加熱或配置時間過久，使蛋白凝固導致堵管一旦發生主管使用20毫升注射器，突然開始反復沖洗，如沖洗無效，使用5%碳酸氫鈉或胰酶溶于5%，碳酸氫鈉后反復沖洗。腸內營養并發癥的處理—鼻咽部黏膜損傷PVC管質軟，但長期放置會變硬，對粘膜刺激大，硅膠管質軟，內徑粗，對鼻粘膜粘膜刺激較小，聚氨酯管質軟管徑小對鼻咽粘膜刺激小。長期留置胃管患者可每日向鼻腔滴魚肝油，石蠟油保持鼻腔滋潤。胃管固定時間更換，能預防鼻咽粘膜刺激性損傷。PVC管每周更換一次，普通硅膠管每月更換一次，聚氨酯鼻胃管每四十二天更換一次留置胃管前段時間，適當使用藥物如復方薄荷滴鼻劑，收縮粘膜血管，防止粘膜充血水腫腸內營養制劑01胃腸道功能障礙或衰竭者大手術創傷的圍術期：嚴重營養不良者需在術前進行營養支持7-10天預計大手術后5-7天胃腸功能不能恢復者應術后48h內開始腸外營養支持，直至病人能有50%的腸內營養或進食量。02胃腸道功能正常，能獲得足量營養者估計腸外營養治療少于5日者

相對禁忌癥基本適應癥腸外營養支持

腸外營養（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持

全部營養從胃腸外供給稱全胃腸外營養（totalparenteralnutrition，TPN）PN的組成：

1.能量（碳水化合物、脂肪乳劑）

2.必需和非必需氨基酸

3.維生素

4.電解質及微量元素腸外營養制劑氨基酸制劑脂肪乳制劑維生素制劑微量元素和電解質制劑糖類制劑腸外營養支持1、經外周靜脈的腸外營養途徑

適應癥：短期腸外營養＜2周，營養液滲透壓低于900mosm/l中心靜脈置管禁忌者，導管感染或有膿毒癥者2、經中心靜脈的腸外營養途徑

腸外營養超過2周，營養液滲透壓高于900mosm/l頸內/鎖骨下靜脈導管（cvc）3、經周圍靜脈置入中心靜脈導管（PICC）需輸注PH＞9PH＜5，滲透壓高于600mosm/l的藥物，需長期靜脈治療。4、輸液港（PORT）腸外營養并發癥的處理一、感染1、導管性膿毒癥的預防與處理2、腸源性感染的預防與處理二、糖代謝紊亂1、高血糖和高滲性非酮癥性昏迷的預防與處理2、低血糖的預防與處理三、肝功能