“小小科學家科技創新工作室”申請書（樣本）申請單位：主管部門：申請日期：年月日科學技術廳二○二年制填寫說明1.本申報書為申報單位申請“小小科學家科技創新工作室”的重要文件，各項內容須認真填寫。2.各表內欄目及文字闡述部分不得空缺，文字闡述應清晰、簡明扼要、重點突出，各表內欄目如無此項內容時應填報“無”。3.申報書中的單位名稱，請按規范全稱填寫，并與單位公章一致。4.申報書中未列但需說明的內容可加附頁，相關證明文件等材料應作為附件一并報送。一、基本情況單位名稱負責人電話手機通訊地址郵政編碼操作室分管部門操作室負責人職務/職稱電話手機聯系人職務/職稱電話傳真手機電子郵箱占地面積（m2）建筑面積（m2）操作室面積（m2）員工總數高職中職初職其他專職指導教師數量兼職指導教師數量在校學生總數近三年來已支出青少年科技創新工作經費（萬元）計劃支出青少年科技創新工作經費（萬元）近三年來已投入資金（萬元）實驗場地及設備計劃投入資金（萬元）上級經費宣傳設施自籌經費資料其他投入開放天數/年主題活動次數/年已接納科研實驗活動人數參與科研實驗活動人數/年操作室的主要學科特色領域二、操作室組成人員情況姓名性別出生年月所學專業現從事專業職務/職稱工作單位專、兼職情況所列人員指導青少年科技創新能力表述：（可加頁）三、已開展青少年科技創新活動的主要內容及取得的成果情況（包括青少年科技創新活動的主要內容、經費投入、場所和設施、已有的儀器設備、配套的管理制度、獲得的成果、具有科技創新潛力的青少年等）（可加頁）四、主要建設方向及特色（可加頁）五、實施方案整體推進策略基礎設施建設課程建設師資隊伍建設管理制度建設其他六、提供的證明材料目錄1、機構登記（注冊）證明復印件（加蓋公章）；2、獲得各類創新大賽獎項統計表（其中：提供5項以上最高等次獲獎證書復印件）、專利證書復印件；3、指導教師獲得各類創新大賽獎項的證明材料復印件；4、獲得市級以上相關部門關于科普工作表彰榮譽證明材料復印件；5、其他與實驗室相關證明材料。七、小小科學家科技創新工作室具體績效目標表指標類別序號指標名稱（參考舉例）預期指標值（參考舉例）考核方式方法考核指標分值任務產出指標（20分）1開展科普活動情況開展科普活動、應用科普課程資源、舉辦科普講座、培訓、交流活動等情況專家評價第三方評測……能力建設指標（20分）1科普能力建設情況具有完善的組織、人力、財務等制度保障，具備與操作室建設相適應的科普場所、設備、器材及課程資源專家評價……人才隊伍指標（10分）工作隊伍建設情況操作室專（兼）職人員人數，職業技能培訓情況專家評價……發展規劃指標（10分）1未來三年操作室建設規劃及每年度目標是否科學合理專家評價……效益指標（20分）1社會效益操作室覆蓋學生情況，組織參加省市科普示范活動、比賽、培訓、講座等情況，獲獎情況，媒體報道次數等專家評價第三方評測……項目管理指標（20分）1指標1各項工作進度按計劃進行，按時完成專家評價2指標1預算合理、管理規范、專賬核算，未出現嚴重違規違紀問題專家評