2025年跨維度寵物醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)特別實(shí)施方案?本合同共二部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：第一條定義與解釋1.1本合同所稱“跨維度寵物醫(yī)療”指在平行時(shí)空維度間開展的針對(duì)非人類生物體的診斷、治療及康復(fù)服務(wù)。1.2“費(fèi)用分擔(dān)”指甲方與乙方根據(jù)本協(xié)議約定比例共同承擔(dān)寵物醫(yī)療費(fèi)用的行為。1.3“主維度”指簽約方當(dāng)前所處的時(shí)空維度，標(biāo)識(shí)為_____________（填寫維度編碼）。1.4“關(guān)聯(lián)維度”指與本合同履行相關(guān)的其他時(shí)空維度，具體包括_____________（填寫維度編碼列表）。第二條合同主體2.1甲方（費(fèi)用承擔(dān)方）：名稱：_________________________注冊(cè)地址：_________________________法定代表人：_________________________2.2乙方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：名稱：_________________________注冊(cè)地址：_________________________法定代表人：_________________________第三條合作范圍3.1乙方負(fù)責(zé)為甲方登記寵物提供跨維度醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，包括但不限于：（1）跨維度影像診斷；（2）異時(shí)空手術(shù)干預(yù)；（3）多維藥物適配性測(cè)試。3.2服務(wù)覆蓋的寵物種類為：_____________（填寫具體物種名稱）。第四條寵物登記與身份核驗(yàn)（1）寵物名稱：_____________；（2）生物特征碼：_____________；（3）主維度戶籍編號(hào)：_____________；（4）歷史醫(yī)療記錄（如有）：_____________。4.2乙方應(yīng)在收到信息后______日內(nèi)完成跨維度身份核驗(yàn)，并向甲方出具《跨維度醫(yī)療準(zhǔn)入證明》。第五條費(fèi)用分擔(dān)比例5.1基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例為：甲方承擔(dān)______%，乙方承擔(dān)______%。5.2高維治療技術(shù)附加費(fèi)的分擔(dān)比例為：甲方承擔(dān)______%，乙方承擔(dān)______%。5.3緊急救援費(fèi)用由_____________（填寫“甲方”或“乙方”）先行墊付，墊付方有權(quán)在______日內(nèi)向另一方追償。第六條費(fèi)用計(jì)算與支付（1）治療項(xiàng)目名稱及維度編碼；（2）單次服務(wù)基準(zhǔn)價(jià)格；（3）跨維度匯率折算值（按______機(jī)構(gòu)公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。6.2甲方應(yīng)在收到清單后______日內(nèi)完成審核，并通過_____________（填寫支付方式）支付應(yīng)承擔(dān)款項(xiàng)。第七條爭(zhēng)議性費(fèi)用處理7.1若甲方對(duì)費(fèi)用明細(xì)有異議，應(yīng)在______日內(nèi)向乙方提交書面異議書，并列明爭(zhēng)議項(xiàng)及理由。7.2雙方同意委托_____________（填寫第三方仲裁機(jī)構(gòu)名稱）在______日內(nèi)出具費(fèi)用復(fù)核報(bào)告，該報(bào)告對(duì)雙方具有約束力。第八條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證8.1乙方承諾其提供的服務(wù)符合_____________（填寫維度醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)名稱）的要求。8.2因乙方操作失誤導(dǎo)致寵物健康受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)_____________（填寫賠償比例或具體措施）。第九條維度穩(wěn)定性條款9.1雙方確認(rèn)已對(duì)關(guān)聯(lián)維度的時(shí)空穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估報(bào)告編號(hào)為_____________。第十條信息保密義務(wù)（1）跨維度醫(yī)療技術(shù)參數(shù)；（2）寵物基因序列數(shù)據(jù)；（3）維度通道開啟頻率。10.2本條款保密義務(wù)在合同終止后繼續(xù)有效______年。第十一條合同變更11.1變更費(fèi)用分擔(dān)比例需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議編號(hào)規(guī)則為_____________。11.2維度關(guān)聯(lián)關(guān)系發(fā)生變更時(shí)，乙方應(yīng)在______日內(nèi)通知甲方并重新簽訂維度確認(rèn)附件。第十二條不可抗力12.1因維度坍縮、時(shí)空裂隙不可逆擴(kuò)大等不可抗力導(dǎo)致合同無法履行的，受影響方應(yīng)在______日內(nèi)提交_____________（填寫證明文件名稱）。12.2發(fā)生不可抗力事件時(shí)，雙方應(yīng)按照_____________（填寫應(yīng)急處理方案編號(hào)）執(zhí)行應(yīng)急方案。第十三條違約責(zé)任13.1甲方逾期支付費(fèi)用超過______日的，應(yīng)按未付金額的______%/日支付違約金。13.2乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)退還已收取費(fèi)用的______%作為賠償。第十四條法律適用與爭(zhēng)議解決14.1本合同適用_____________（填寫主維度法律名稱）及《跨維度商事糾紛調(diào)解公約》。14.2爭(zhēng)議應(yīng)優(yōu)先提交_____________（填寫仲裁機(jī)構(gòu)名稱）仲裁，仲裁地為_____________。第十五條合同效力15.1本合同自雙方加蓋_____________（填寫印章類型）且完成維度共振驗(yàn)證后生效。15.2合同正本一式______份，各方各執(zhí)______份，另存_____________（填寫備案機(jī)構(gòu)名稱）備案。第十六條附件清單16.1本合同附件包括：（1）附件一：《跨維度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》；（2）附件二：《費(fèi)用計(jì)算參數(shù)對(duì)照表》；（3）附件三：_____________（填寫其他附件名稱）。16.2附件與合同具有同等法律效力。第十七條通知與送達(dá)甲方接收地址：_________________________乙方接收地址：_________________________17.2通知送達(dá)時(shí)間以_____________（填寫確認(rèn)方式）記錄的時(shí)間為準(zhǔn)。第十八條技術(shù)升級(jí)條款18.1若在合同期內(nèi)出現(xiàn)_____________（填寫技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)名稱）版本更新，乙方應(yīng)在______日內(nèi)通知甲方是否調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。18.2因技術(shù)升級(jí)增加的費(fèi)用分擔(dān)比例按本協(xié)議第______條的規(guī)則重新確定。第十九條合同終止19.1提前終止需經(jīng)雙方書面同意，并結(jié)清所有已發(fā)生費(fèi)用。19.2自然終止情形包括：（1）寵物生命周期終結(jié)；（2）主維度與關(guān)聯(lián)維度斷絕通道連接；（3）_____________（填寫其他終止條件）。第二十條其他約定20.1未盡事宜由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議編號(hào)規(guī)則為_____________。20.2本合同采用_____________（填寫語言種類）和_____________（填寫第二語言種類）雙語版本，解釋沖突時(shí)以_____________版本為準(zhǔn)。第二部分：第三方介入后的修正第二十一條第三方定義與分類21.1本合同所述“第三方”指除甲方、乙方外，基于醫(yī)療技術(shù)實(shí)施、費(fèi)用擔(dān)保、維度通道維護(hù)等必要性或法定要求介入合同履行的獨(dú)立主體，包括但不限于：（1）跨維度醫(yī)療技術(shù)認(rèn)證機(jī)構(gòu)；（2）時(shí)空通道運(yùn)維服務(wù)商；（3）費(fèi)用擔(dān)保方；（4）獨(dú)立醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)；（5）_____________（其他第三方類型）。（1）與合同履行存在直接必要性關(guān)聯(lián)；（2）取得甲乙雙方書面同意；（3）簽署與本合同具有同等效力的《三方權(quán)利義務(wù)確認(rèn)書》。第二十二條第三方介入程序（1）第三方名稱及資質(zhì)證明編號(hào)：_____________；（2）介入事由及必要性說明：_____________；（3）預(yù)估介入對(duì)合同履行的實(shí)質(zhì)影響：_____________。22.2另一方應(yīng)在收到申請(qǐng)書后______日內(nèi)作出書面答復(fù)，逾期未答復(fù)視為同意。22.3第三方正式介入前，應(yīng)簽署《保密承諾函》及《責(zé)任邊界聲明》，存檔編號(hào)為_____________。第二十三條第三方權(quán)利清單23.1技術(shù)類第三方權(quán)利：（1）要求甲方提供寵物生物特征原始數(shù)據(jù)；（2）對(duì)乙方醫(yī)療方案提出合規(guī)性質(zhì)疑；（3）按______標(biāo)準(zhǔn)收取技術(shù)服務(wù)費(fèi)。23.2擔(dān)保類第三方權(quán)利：（1）查驗(yàn)甲乙雙方費(fèi)用支付憑證；（2）在墊付金額超過______時(shí)要求提供反擔(dān)保；（3）行使代位追償權(quán)。23.3仲裁類第三方權(quán)利：（1）要求雙方提交完整證據(jù)鏈；（2）依據(jù)_____________（仲裁規(guī)則名稱）作出終局裁決；（3）收取爭(zhēng)議標(biāo)的______%作為仲裁費(fèi)。第二十四條第三方義務(wù)清單24.1通用義務(wù)：（1）不得擅自將介入權(quán)轉(zhuǎn)委托給次級(jí)第三方；（2）每______個(gè)月向甲乙雙方提交服務(wù)實(shí)施報(bào)告；（3）遵守_____________（主維度行業(yè)監(jiān)管規(guī)定）。24.2技術(shù)類第三方特定義務(wù)：（1）確保維度通道穩(wěn)定性達(dá)到______級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)生技術(shù)故障后______小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)修復(fù)程序；（3）留存全部操作日志至少______年。24.3擔(dān)保類第三方特定義務(wù)：（1）在收到乙方索賠通知后______日內(nèi)完成真實(shí)性核查；（2）墊付款項(xiàng)不得超過合同總金額的______%；（3）建立專門風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金賬戶，賬戶編號(hào)：_____________。第二十五條責(zé)任邊界劃分（1）第三方在其過錯(cuò)范圍內(nèi)承擔(dān)首要責(zé)任；（2）乙方存在監(jiān)管失職的，承擔(dān)______%連帶責(zé)任；（3）甲方存在重大過失的，承擔(dān)______%補(bǔ)充責(zé)任。25.2混合過錯(cuò)情形下，責(zé)任比例按_____________（填寫計(jì)算公式）確定。25.3第三方行為符合_____________（行業(yè)技術(shù)規(guī)范名稱）仍造成損害的，免除其賠償責(zé)任。第二十六條費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制變更26.1第三方介入產(chǎn)生的下列費(fèi)用計(jì)入合同總成本：（1）技術(shù)服務(wù)費(fèi)：按_____________（計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）計(jì)算；（2）擔(dān)保費(fèi)：以年化______%計(jì)收；（3）應(yīng)急處理費(fèi)：?jiǎn)未紊舷逓開_____。26.2新增費(fèi)用由甲乙雙方按原分擔(dān)比例承擔(dān)，另有約定的從約定。26.3第三方擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目的，甲乙雙方有權(quán)拒絕支付并追究______倍違約金。第二十七條信息共享規(guī)則27.1第三方有權(quán)獲取的合同信息范圍限于：（1）與介入事項(xiàng)直接相關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)；（2）費(fèi)用支付流水（隱去敏感字段）；（3）維度穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)報(bào)告。27.2第三方信息處理應(yīng)符合_____________（數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)名稱）要求，違規(guī)泄露信息的需支付______違約金。第二十八條合同變更與終止28.1第三方介入導(dǎo)致合同主要內(nèi)容變更的，應(yīng)簽訂《三方補(bǔ)充協(xié)議》，協(xié)議編號(hào)規(guī)則為_____________。28.2出現(xiàn)下列情形時(shí)，甲乙雙方可共同決議解除第三方介入：（1）第三方喪失法定資質(zhì)超過______日；（2）累計(jì)收到______次有效投訴并經(jīng)核查屬實(shí)；（3）_____________（其他解除條件）。28.3解除第三方介入的，應(yīng)在______日內(nèi)完成工作交接并簽署《介入終止確認(rèn)書》。第二十九條爭(zhēng)議解決升級(jí)29.1涉及第三方的爭(zhēng)議，優(yōu)先適用_____________（專業(yè)仲裁規(guī)則名稱）進(jìn)行裁決。29.2裁決庭組成應(yīng)包括：（1）甲方指定______名仲裁員；（2）乙方指定______名仲裁員；（3）第三方指定______名首席仲裁員。29.3仲裁裁決應(yīng)在受理后______日內(nèi)作出，延期需經(jīng)各方書面同意。第三十條第三方退出機(jī)制30.1正常退出程序：（1）提前______日提交《退出申請(qǐng)書》；（2）完成_____________（交接清單編號(hào)）列明的全部事項(xiàng)；（3）三方共同簽署《無爭(zhēng)議退出證明》。30.2非正常退出處理：（1）未履行通知義務(wù)擅自退出的，需支付______違約金；（2）遺留問題處理費(fèi)用由退出方承擔(dān)______%。甲方（蓋章）：名稱：_________________________注冊(cè)地址：_________________________法定代表人（簽字）：_____________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：名稱：_________________________注冊(cè)地址：_________________________法定代表