復健績效與質量管理1什么是復健績效

什么是質量管理

兩者的關連為何？2什么是復健績效如何達成服務對象的復健成效良好服務對象與家屬滿意度高機構的設施與設備維持好評鑒與督考的成績良好機構的名聲與信譽良好機構的人員穩定相處好機構營運順利，有賺錢………3質量管理的目的達成復健績效如何管理可提高顧客的滿意度提高服務成效及降低成本降低不良品（異常事件）的發生率提高企業體(機構)之聲譽及榮譽感營造員工對機構的認同感「生命共享體」讓機構永續生存及向前發展的動力4復健績效5被照顧者自我照顧者生產者減輕家屬的負荷安全維護提升社區適應力病情穩定心情愉悅、滿足生活質量改善自尊、自信、獨立改善生活功能復健績效最重要的是提升個案在社區生活能力如何有效的質量管理以提升復健績效？

6有效的質量管理人員應具有質量管理的知識方案實施PDCA質量管理–

目標、計劃、方案、執行、檢視、改進、紀錄采用合適的治療態度及方法提供有效的訓練計劃及活動使用有效可靠的評量方法(個案狀況及績效)認知評鑒及督考項目，并列入管理項目7品管手法戴明環品管圈QCC（解決問題+質量管理教育訓練）特性要因圖(魚骨圖)各式統計圖（直方圖、圓形圖、曲線圖、雷達圖…）組織圖、流程圖、過程決策計劃圖甘特圖5S：整理（SEIRI）、整頓（SEITON）、清掃（SEISO）、清潔（SEIKETSU）、素養（SHITSUKE），又被稱為五常法則8精神復健機構訓練方案之流程(PDCA)接案評估資料分析問題確認擬定目標復健計畫活動安排執行活動帶領訓練觀察狀況確認問題處理問題檢視訓練成效分析成果確認撰寫記錄持續追蹤9PDCA10特性要因圖(魚骨圖)11雷達圖二、人事管理—組織圖負責人督導專管員專業人員其他人員1213異常事件處置流程學員、住民發生意外事件由專任人員處理由專任人員進行緊急處置繼續追蹤及進行意外事項相關處理是否請求人力支援聯絡家屬并請求家屬

配合處置相關事宜必要時聯絡本院主管

協助與家屬協商

接續處理事宜是否需要

家屬配合處理依意外事件之嚴重性接續處置意外事件檢討及追蹤改善否是否是異常事件包括：自傷或他傷攻擊、破壞事件受傷、跌倒身心疾病環境災難請求人力支援：(按狀況嚴重性求援)現場合適人員電話至本院人力支援

(由本院OT人員協助

聯絡調配支授人力)電話至警察管區電話救護送醫

(電話119報警求援)工作人員若無法自行打電話求援，可由班長代打電話至本院門診求援向主治醫師報備醫療團隊協助處理撰寫意外事件報告書繼續追蹤及相關處置

內部管控—

復健績效的指標與管理指標：包括質與量14機構內部的質量管理(一)質量管理會議1.團隊會議、行政會議、品管會議2.督導會議3.生活討論會4.社區適應討論會

5.家屬座談會(二)質量管理措施1.訂定年度工作計劃2.定有作業流程與工作手冊及修定3.對服務績效指標定期評估、分析、統計4.質量管理方法之運用

5.創新方案15復健績效指標-定量項目1收案數：每日、月、季、年之收案數占機構設立服務名額%，檢視年度%增加或減少出席率（入住天數）：每日、月、年個案之出席人數出席比率、服務日次的%，檢討年度%增加或減少每月、年服務的總天數、服務總人次每月、年健保申報數、核刪數16復健績效指標-定量項目2每月、年新收案及結案個案數新收案成功率新案須等待時程長短新收案之基本資料分析(含再開案數等)結案成效分析及統計(訓練達成率及未達成率…)延案（延長服務申請）每月須延案管理名單、人數及通過率個案受訓練期分析及統計個案基本資料分析（年齡、性別、教育、診斷、居住地…）個案功能評量之分析及統計（含藥物及金錢管理）個案職業訓練、就業與轉銜之類別與統計17復健績效指標-定量項目3業務延誤概況、計劃錯誤的頻率等個案參加各項治療項目的出席率訓練方案所產生之收入(復健基金管理)機構收支與營運量(各項收支、財政平衡、營利、維護)異常事件次數、項目、統計分析及改善成效個案及家屬滿意度工作人員出席率、滿意度及流失率工作人員在職教育時數及統計各項會議的次數統計社區資源之開發、檢討、使用率統計、等盤點18復健績效指標-定質項目個案登錄系統與運作性別、年齡、學歷程度、職業史、婚姻狀況、診斷別、身心障礙等級、個案轉介來源、居住地區、家屬聯絡、受訓時間、門診、各項信息之收集工作人員與個案的治療性關系個案、家屬、工作人員及相關人員之間的溝通管道訂定工作流程標準化、實時性及執行情形年度工作計劃、各項會議之討論、追蹤、成效、改善服務項目合適個案的個別化及需要性19復健績效指標-定質項目個案功能改善及社會適應評量與檢討研討那種治療方法及技能提高治療成效環境、硬設備與設施改善，提高舒適及有效性各項防災、防損、防異常等之計劃與準備充分運用社區資源，以助個案之社區適應個案安全與權益維護，充權、平等參與復健機會個案及家屬對機構服務的認知、信任、配合、參與、努力、持續、學習工作人員在職教育課程、支持度、壓力紓解及督導等2021外部管控—復健機構評鑒、督考因應每四年一次醫策會的評鑒做好每年一次衛生局的督導與查核一般民眾與媒體對機構之評價鄰居對機構之評價從醫策會的評鑒基準

來看質量管理22評鑒制度的條文建制評鑒革新刪除過去容易得分的項目

如：人力、硬件設施、面積等項人員在職教育每年36小時改由衛生局查核增加人員之穩定度的條文

以過去三年內專職人力工作滿一年以上之比例60%以上，以檢視機構人力的穩定設備放置在使用面積外不予計算。項目及條文減縮及簡化（六章節）。23評鑒給分之準則C：為基本品管條件之要求，配分60%

D：未達C條件中任何一條，配分40%

E：未達C條件中多項，配分20-0%

B：達C條件，再加有執行及成效，配分80%

A：達B條件，成效良好，再加檢討、改善、

統計分析，配分100%24評鑒經驗分享日間型：至少有一位OT委員

住宿型：至少有一位社工委員每梯次委員都是抽簽決定。

新委員至少有一次擔任觀摩委員。三位委員共同評量一份，結束前完成。

評量意見可由三位委員共同或個別書寫。委員給的意見在評量項目內，寫在項目之評量意見欄，未在基準之項目寫在綜合意見，額外提供參考。委員對評量項目有要求佐證，或評論時表示某些項目未達標準，機構可在委員離開前提出佐證，如被委員認可時，委員均會修定評量等級。25評鑒經驗分享評鑒質量要達A較不容易要達B該項要有執行，有結果留下紀錄

大部份條文易達C，注意如有5項以上是D或E，

就很容易不合格（相對要5項B或A才能達60%）

所有的項目不要輕易放棄最重要是：第三章復健業務30-31分、

第四章服務質量29分，合計60分評鑒不合格有一次復評，最遲隔年二~三月份進行26評鑒經驗分享每項未達C要求改善事項、達C或以上可給建議事項認定為D或E之理由不得逾越評分C之條件。成績不理想者（70分以下），列入不定時追蹤輔導，不定時追蹤：以改善及建議事項為查核條項

但有些委員查核項目會增多？因委員覺得重要！追蹤改善事項比例30%未達標者，列「加強改善之機構」，半年內書面回復，衛生局1個月內復查改善情形。若再改善未達70%，持續追蹤半年。若已達70%改善，就會列為下次評鑒查核。27評鑒自我準備自我評量分數不宜太高，但也不要太低，應盡量符合現況。評鑒資料表請正確填寫，雖然這一份資料不會直接評分，但會影響委員對機構之主觀印象（如機構做事不確實，資料造假等）。簡報盡量控制在20分鐘內，要提供書面資料。簡報內容簡捷，每一張投影片的文字不要太多，因委員來不及吸收。依條文順序簡報。文件整理請依條文順序、章節。評鑒項目若可以做總表，以方便委員查閱。28

從復健質量管理

的角度來看評鑒條文29質量管理機構外部-接受評鑒壹、人力資源管理貳、空間及設施設備參、復健業務之提供肆、具有復健服務質量之管理措施伍、結合社區資源陸、上次評鑒建議事項改善情形301.1機構負責人之經營管理負責人應對其社區復健及經營理念、短中長程計劃及執行成效提出簡報，作為評分之參考。計劃期程：短程：1年內中程：1~3年長程：3年以上與負責人面談，以了解投入程度、管理的理念與愿景。機構負責人評鑒時應在場并做簡報，否則本項視為不合格。如不克在場，需獲得委員共識同意。負責人要專職，且不得去其他機構兼任職務。311.2專任工作人員之穩定性C：機構所有專任工作人員于過去3年，

留任1年以上者超過60%以上。A：符合C，且有具體留任措施。注：1.設立未滿1年之機構，本項不計分。2.留任比例計算方式：(1)分母：3年內登記于該機構之專任工作人員人數含負責人

（分母排除未滿3個月之專任工作人員）。(2)分子：3年內于該機構任職超過1年以上之專任工作人員

人數含負責人。321.3督導制度督導人員至少應曾服務于中央衛生主管機關評鑒合格之精神醫療機構、精神復健機構，從事精神醫療相關工作滿4年以上之專業人員，并具備正確之社區復健概念。督導內容包含社區復健理念、質量管理、個案討論、方案規劃、紀錄質量查核及個別學員復健計劃執行狀況等。工作人員系指專任于機構者，含負責人、專業人員及專任管理人員。C：1.工作人員應每月至少督導1次。

2.未滿二年者，每月至少督導2次。B：符合C，且督導內容含檢討所有學員之復健計劃執行狀況。A：符合B，且針對工作人員可提供多元督導方式，并定期檢

討、修正。331.4適切的日、夜間人力配置C：1.夜間服務時，應有該機構負責人、專任管理人

員或專業人員于機構內提供服務。2.有適切的日、夜間人力配置，且有排班表及值

班紀錄佐證。3.排班時數合理及排班人員符合要求。B：符合C，且依住民功能需求、服務量及復健

方案，調整人力配置。A：符合B，且針對人力配置有檢討改進措施。342.2學員休憩空間日間型是否一定要有躺臥之空間若午休時有可躺臥，應注意男女區隔康家每床5方平公尺4床以下：B避免使用上下鋪，注意住民安全房間采光、通風、燈具照明及空調等設備適當維護隱私家庭布置352.3臥室設施衣柜是否足夠？衣柜內務是否合宜？書桌或床頭柜是否有必要？寢具的整潔及舒適度？電視是否必要？柜子可以上鎖？貯藏室的重要性！生活化及家庭化的用具及布置、清潔？362.4衛浴設施須有無障礙之衛浴設施衛浴合為一間合適嗎？至少6人一間，若分樓層也應考慮各樓層人數比衛浴有獨立進出，并維護隱私之設施，不宜用布簾男女衛浴應有適當之區隔，若無應有管理機制24小時熱水供應，內有置衣物用品架子、掛勾或椅子等排氣及排水系統良好？防滑設施、緊急呼叫鈴372.6安全消防設施及訓練學員及工作人員應有定期消防演習及逃生訓練，如：會使用滅火器、知悉逃生方向等。C：1.樓梯、走道及浴廁地板有防滑措施。

2.有定期消防、天然災害演習及逃生訓練

（備有紀錄）。住宿型要有夜間演習。

3.逃生通道暢通。A：符合C，且有檢討改善機制，成效良好。E：不符合C之要求。[注]天然災害系指地震、風災及水災等。

住民因夜間服藥，其逃生困難度較高382.7廚房空間及設施設備完善，住民充分使用不宜設在戶外、陽臺或走廊外包伙食者是否不需要廚房？錯有常態性的備餐訓練活動留樣48小時冰箱溫度計、食物先進先出環境及設備之整潔、餐具的消毒及存放392.10飲用水設施1.飲用水定期檢查且符合飲用水水質標準之規定。2.提供足夠且方便之飲水設施。□符合□不符合開飲機符合嗎？買整桶裝的水符合嗎？那些需要列入水質檢驗？403.1復健評估1.應由專業人員執行評估，并備有紀錄。2.復健評估包含：獨立生活功能、社會功能、職業功能、休

閑功能、身心健康狀況及社會支持系統之評估等。3.專業人員執行其專門業務所需之相關測量、評估工具，且

依學員需求選用合適評估方法。C：1.提供適切之整合性復健評估。2.專任管理人員應參與評估過程，且有簽名。3.至少每3個月評估1次。B：符合C，且評估詳實完整。A：符合B，且有學員的自評表及與工作人員共同訂定或修

正復健計劃。康家是否只須評估獨立生活之九項？41住宿型3.1獨立生活功能獨立生活之評估應包含：(1)個人衛生（含口腔）及禮儀。(2)居家環境整潔。(3)正常的飲食與作息。(4)人際溝通。(5)休閑生活安排。(6)財務自主管理。(7)簡易烹煮訓練。(8)衣物清洗及整理。(9)社區相關設施及資源之使用與運用。（以臺北市建議表單為例）但仍少精神狀況、生理疾病、藥物管理及工作行為等423.2訂定復健目標及計劃C：1.由專業人員、專任管理人員及學員共同

擬訂，并有簽名紀錄。2.至少每3個月修正1次。3.學員均有其主責復健訓練之工作人員。B：符合C，且目標及計劃與評估結果密切連

貫，并具體可行。（以臺北市建議表單為例）A：符合B，且有引導學員積極參與的機制成

效良好。433.3提供社區生活化之多元復健服務社區生活化之多元復健服務如：儀容修飾、獨立生活功能、社交技巧、自我肯定、壓力處理、休閑娛樂等，服務方式含個別與團體。C：依個別需求提供符合社區生活之復健服務，

至少每3個月修正1次，并有訓練紀錄。B：符合C，且提供多樣選擇之多元復健服務項目

至少每3個月檢討服務成效并提出改善措施。A：符合B，且活動設計能與社區結合，執行成效

良好。有個別復健目標但無個別之復健計劃或活動，如何達成？443.4提供體能活動為預防學員體重增加而衍生代謝性及心血管疾病，應定期提供體能活動。C：1.常態性安排體能活動。2.有鼓勵全員參與之具體作為。B：符合C，且1.活動設計符合學員體能及健康狀況。2.有多樣選擇之多元體能活動。A：符合B，且成效良好。453.5

提供工作復健訓練及轉銜服務機構提供與生活相關的工作復健訓練及轉銜服務。1.工作復健訓練如：清潔維護、烹飪及備餐、清潔餐具、

接待與總機、采購、信件收發、求職技巧、產業訓練、

計算機文書處理、環保分類、園藝、居家電器修理等。2.轉銜服務如：轉介職業輔導評量、職業訓練、就業服

務、追蹤輔導、職務再設計、創業輔導及其他轉銜服

務等。C：依據評估及個人功能與需求，提供適切、階段性

之工作復健訓練及轉銜服務，并有紀錄。B：符合C，且能提供多樣選擇之多元的工作訓練內容及

轉銜服務。A：符合B，且成效良好。外出工作之個案，多久應結案？463.6生活咨詢及心理輔導1.應由專業人員定期生活咨詢與心理輔導，并有紀錄。2.會談紀錄能具體描述學員的問題與處理情形。C：每月至少1次，有明確之會談目標并有紀錄。B：符合C，且能對會談內容追蹤與檢討。A：符合B，且成效良好。473.7處理緊急醫療及異常事件異常事件包含：失聯、攻擊事件、不當性行為、跌倒、意外傷害、群聚感染、自殺自傷、酗酒、藥物濫用、賭博、偷竊等。C：1.訂有緊急醫療及異常事件適切處理之作業

流程，并落實執行。2.有工作人員急救訓練紀錄。B：符合C，且有定期檢討及統計分析。A：符合B，且采取適當的預防及改善措施。沒有異常事件是否為最好？483.8輔導規則就醫及藥物自我管理

（日間型）1.「輔導規則就醫及藥物自我管理訓練計劃」包

含：規則就醫、認識藥物名稱、形狀、作用、

排藥訓練及自我保管、按時服用等。2.備有學員最新的藥物自主管理訓練名冊。C：輔導學員規則就醫、服藥、藥物自主管理訓

練及執行紀錄。B：符合C，且有定期評估規則就醫及藥物自主

管理訓練成果。A：符合B，且成效良好。49輔導規則就醫及藥物自我管理（住宿型）1-2項：如日間型3.住民服藥監測不宜以集體排隊方式進行。C：1.有輔導規則就醫及個別化訓練及藥物自主管理訓練團體，并有執行紀錄。2.40%以上的住民可自行保管全部或部分藥物。3.有不定期的監測。4.代管藥物存放適當。B：符合C，且1.定期評估規則就醫及藥物自主管理訓練成果。

2.70%以上的住民可自行保管全部或部分藥物。A：符合B，且成效良好。503.9召開社區復健及適應討論會由專業人員主持，與學員共同討論社區復健與適應議題，如：感情婚姻、人際關系、身心健康、工作適應及疾病復元等議題。C：1.至少每月1次。2.團體人數不超過30人，若學員超過30人，

則分團體進行。3.紀錄完整。B：符合C，且每2周1次或團體不超過15人。A：符合B，且能定期檢討，成效良好。513.10召開學員自治會議1.學員自治會議討論內容如：伙食、設施、設備、社區

參與、復健活動、生活公約、學員權益、機構管理措

施等。2.工作人員列席，并適度給予回應，但避免干預會議之

進行。C：1.由學員擔任主席與記錄，每月至少1次，團體

人數不超過50人，若學員超過50人，則分團

體進行。2.紀錄有公告周知或傳閱。B：符合C，且每2周1次，能定期追蹤并提出改善措施。A：符合B，且改善措施之成效良好。523.11強化學員家庭支持服務C：1.定期與家屬聯絡及告知學員復健情形，并備有

紀錄。2.至少每年舉辦1次家屬座談會或聯誼活動，全年

度累計共有30%以上學員之家屬參加，并備有

紀錄。

B：符合C，且每半年舉辦1次家屬聯誼活動，全年度

累計共有50%以上學員之家屬參加。A：符合B，且有多元管道鼓勵家屬參與學員復健的具

體作為。年度計算累計家屬出席比率534.1適當收案

1.機構之收案對象應符合以下6項條件：(1)精神狀態穩定，且無自傷、傷人之虞。(2)無影響參與復健活動之生理疾病。(3)愿意接受精神科門診治療。(4)能自行往返機構接受訓練或家屬可配合。(5)具復健動機。(6)同意遵守生活公約。2.應有適當之收案評估及檢討改善機制。□符合□不符合

文字比照辦理（但委員會看實情）544.2適當結案1.依據精神復健服務評估結果訂定適當之結案標準，并確實執行，

且應有3年內之結案名冊及統計資料。2.適當之結案標準系指：(1)功能進步可回歸社區生活者。(2)功能退化需轉介至適當機構者。(3)癥狀惡化需轉介至醫療機構者。(4)其他不符合機構收案條件者。C：1.訂有結案標準并確實執行。2.有3年內之結案名冊及統計資料。B：符合C，且3年內有10%以上學員功能進步，并結案回歸社區生活。A：符合B，且3年內有20%以上學員功能進步，并結案回歸社區生活。

[注]

1.回歸社區生活定義：生活功能已可自我照顧、分擔家務、

就學、就業可返家或獨立生活者。

2.結案比例計算方式：(1)分子：3年內功能進步，并結案回歸

社區生活之學員人次。(2)分母：3年服務總人次。554.3訂有工作手冊手冊內容應明列機構理念、愿景、任務、組織架構、各單位及人員業務職掌、收案及結案標準、學員權益維護、復健服務內容、重要工作流程、緊急事件通報聯系窗口及權益維護辦法等資料。

（如有更新要抽換）C：訂有適切的工作手冊，并落實執行。A：符合C，且工作手冊有定期檢討及修正。E：不符合C之要求。564.4紀錄完整，并妥善管理紀錄應涵蓋評估結果、復健計劃、學員參與復健活動種類、內容、表現與進步情形。C：1.學員紀錄應統整各專業之資料以呈現學員之復健情形。2.訂有個案紀錄管理辦法，且落實執行。3.具保密性措施。B：符合C，且紀錄完整詳實。A：符合B，且定期有量與質的審查。[注]個案紀錄管理辦法應包含精神復健機構設置及管理辦法第11條：機構內相關人員執行業務時，應制作紀錄。前項紀錄應指定適當場所及人員保管，并至少保存7年。但未成年者之紀錄，至少應保存至其成年后7年。對于逾保存期限紀錄，其銷燬方式應確保內容無泄漏之虞。機構因故未能繼續開業，其紀錄應交由承接者依規定保存，無承接者至少應繼續保存6個月以上，始得銷燬。574.5活動妥善規劃并定期修正C：1.學員生活安排適當，訂有個別及團體活動時間

表，并落實執行。2.活動安排顧及不同功能學員之需求。B：符合C，且有各項團體活動計劃書，定期

檢討修正。A：符合B，且能依學員參與情形及個別需求

進行改善措施、成效良好。584.6適切的復健基金管理C：1.訂有復健基金管理要點，明訂學員復健治療所衍生之收入應全數運用于學員所需，其中90%應列為工作獎勵。2.成立管理委員會或小組，且有學員代表參加。3.應有獨立的收支明細表并每月公告。4.學員工作獎勵金應按月發放。B：符合C，且定期召開會議，管理完善。A：符合B，且至少3個月召開1次會議，可針對會議決議

追蹤處理及檢討。[注]1.復健治療所衍生之收入，如部分作為學員福利基金、活動團體、生產相關設備購置使用，可視為運用于學員。2.收支明細表系指收支總帳之月報表。594.7學員權益維護措施1.落實精神衛生法有關權益之相關規定。2.訂有性騷擾防治辦法，并落實執行。3.訂有申訴處理流程（注明主管機關申訴電話）。4.如需錄音或錄像需獲得學員同意，并有同意書。5.學員相關權益或公約規范有以學員易懂之文字

描述且張貼于明顯處，內容以書面告知學員

并有簽名。6.學員如擔任機構內之服務工作，如：煮飯、洗

衣、清潔、文書工作等，應給予適當工作酬

勞，并備有清冊。□符合□不符合604.8學員及家屬滿意度調查C：每年進行學員及家屬滿意度調查（內容

包含服務事項、服務人員態度、設施設

備等），且有統計分析。B：符合C，且滿意度調查結果能周知學員，

并有后續處理措施及紀錄。A：符合B，且有具體成效。614.9健康維護措施C：1.收案時，應有基本健康檢查資料，且每年至少1次

胸部X光檢查，并依全民健康保險成人健康檢查相

關規范定期進行健康檢查。2.教導學員正確洗手，并培養良好習慣。3.依疾病管制局規定人口密集機構傳染病監視通報。4.杯子、碗筷等個人物品應有防止共享或污染之措施。B：符合C，且1.針對健康檢查異常結果進行追蹤處理。2.能配合政府健康政策施打疫苗。A：符合B，且能經常辦理健康促進活動。624.10召開質量管理相關會議1.質量管理相關會議內容包含：異常事件、群聚

感染、申訴案件、工作流程、服務理念、復健

服務成效、人員訓練及管理等質量改善相關措

施，且備有紀錄并能定期追蹤改善。2.兼任專業人員參與或了解質量管理相關會議決

議。C：定期召開且全年開會次數至少10次