青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度?一、總則1.目的為加強青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省、市有關(guān)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于青島市行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)市人力資源和社會保障局（以下簡稱"市人社局"）確定并簽訂服務協(xié)議的基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱"社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)"）。3.基本原則社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)應遵循"以病人為中心，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費"的原則，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的基本醫(yī)療服務。二、定點資格管理1.申請條件依法設立，取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并符合醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃。遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療服務規(guī)范，近一年內(nèi)無違規(guī)違法行為。具備與基本醫(yī)療保險服務相適應的專業(yè)技術(shù)人員、設備和設施，能提供滿足參保人員基本醫(yī)療需求的服務。嚴格執(zhí)行財務、物價管理制度，有健全的財務管理制度，能獨立核算。自愿遵守青島市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，承諾履行服務協(xié)議。2.申請程序符合申請條件的醫(yī)療機構(gòu)，向所在區(qū)（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱"區(qū)（市）經(jīng)辦機構(gòu)"）提交書面申請，并提供相關(guān)材料。區(qū)（市）經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料進行初審，初審合格后報市人社局。市人社局組織相關(guān)部門進行實地考察和綜合評估，確定符合條件的醫(yī)療機構(gòu)為社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，并向社會公布。3.變更與終止社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、法定代表人等信息發(fā)生變更的，應在變更后30日內(nèi)，向區(qū)（市）經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，經(jīng)審核同意后報市人社局備案。社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，市人社局將終止其定點資格：年度考核不合格且整改仍不達標的。違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，情節(jié)嚴重的。擅自將業(yè)務轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)包給其他單位或個人的。連續(xù)3個月未開展基本醫(yī)療保險服務的。被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。三、醫(yī)療服務管理1.服務協(xié)議管理市人社局與社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務。服務協(xié)議有效期為一年，期滿前3個月，雙方應進行續(xù)簽協(xié)商。社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格履行服務協(xié)議，按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務。2.醫(yī)療質(zhì)量管理建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療服務行為。定期對醫(yī)務人員進行業(yè)務培訓和考核，提高醫(yī)療服務水平。3.藥品與醫(yī)療器械管理嚴格執(zhí)行藥品和醫(yī)療器械采購、驗收、儲存、使用管理制度。優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品，確需使用目錄外藥品的，應向參保人員說明并經(jīng)其同意。按照物價部門規(guī)定的收費標準收費，不得擅自提高收費標準或分解收費。4.信息系統(tǒng)管理配備與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相適應的設備和軟件，確保信息系統(tǒng)正常運行。及時準確上傳參保人員就醫(yī)信息，保證信息數(shù)據(jù)的真實性和完整性。做好信息系統(tǒng)安全保密工作，防止信息泄露。四、醫(yī)保費用結(jié)算管理1.結(jié)算方式社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)（市）經(jīng)辦機構(gòu)實行按月結(jié)算。結(jié)算時，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)應提供參保人員就醫(yī)明細清單、醫(yī)療費用票據(jù)等相關(guān)資料。2.費用審核區(qū)（市）經(jīng)辦機構(gòu)對社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)保費用進行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)人員身份、就醫(yī)項目、收費標準、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，區(qū)（市）經(jīng)辦機構(gòu)及時與社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)溝通核實，并要求其限期整改。3.費用支付經(jīng)審核無誤的醫(yī)保費用，區(qū)（市）經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定的結(jié)算辦法和標準，在次月15日前將醫(yī)保費用撥付給社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)。社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)應將醫(yī)保費用結(jié)算情況定期公示，接受參保人員監(jiān)督。五、監(jiān)督檢查與考核1.監(jiān)督檢查市人社局、區(qū)（市）經(jīng)辦機構(gòu)定期或不定期對社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括服務協(xié)議履行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保費用結(jié)算、藥品和醫(yī)療器械管理等。社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)應積極配合監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和情況。2.考核評價區(qū)（市）經(jīng)辦機構(gòu)對社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核評價。考核評價指標包括醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保費用控制、參保人員滿意度等。根據(jù)考核評價結(jié)果，對社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)進行相應獎懲。3.違規(guī)處理社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，市人社局、區(qū)（市）經(jīng)辦機構(gòu)將按照服務協(xié)議約定進行處理，包括責令限期整改、暫停醫(yī)保服務、扣減醫(yī)保費用、終止定點資格等。對違規(guī)行為情節(jié)嚴重的，依法依規(guī)追究相關(guān)人員責任。六、參保人員權(quán)益保障1.宣傳與告知社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)應通過多種形式向參保人員宣傳基本醫(yī)療保險政策和就醫(yī)流程。在顯著位置公示醫(yī)保服務項目、收費標準、醫(yī)保報銷政策等信息，方便參保人員了解。2.就醫(yī)服務為參保人員提供便捷的就醫(yī)服務，合理安排就診時間，減少排隊等候時間。認真解答參保人員關(guān)于醫(yī)保政策和就醫(yī)問題，做好醫(yī)保政策宣傳解釋工作。3.投訴處理設立投訴舉報電話和信箱，接受參保人員投訴