大家好失眠的臨床診斷與藥物治療廣東省中醫院心理睡眠?？评钇G睡眠結構正常睡眠周期分個階段非快動眼睡眠（）（或慢波睡眠）淺睡眠，期睡眠深睡眠，期睡眠快動眼睡眠（）（或稱快波睡眠）每個周期分鐘每晚有個周期成年人典型的睡眠周期 通過睡眠和睡眠組成一個睡眠周期。成年人在典型情況下一個周期持續分鐘。整個夜間通常有或個周期。然而，隨著深夜到來，睡眠的相對數量增加，而慢波睡眠的相對數量減少。極大多數睡眠發生在后半夜，而大多數慢波睡眠發生在上半夜。正常人睡眠和睡眠交替出現,每夜睡眠中有規律地間隔出現個次；睡眠前的三分之一中的、期占優勢，但睡眠后三分之一中往往完全缺失；在入睡后首次出現時較短，后續各周期中，逐漸延長，故能更頻繁從清晨夢中醒來。失眠在全球常見üü.,üü全球范圍在全科醫生處的睡眠障礙

()患病率(數據)中國主要城市：45%全球平均接近：25%失眠的定義臨床通常指患者對睡眠時間和或質量不滿足并且影響白天社會功能的一種主觀體驗。包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒、再入睡困難等。常表現為醒后疲乏、日間警覺性降低、精力、認知功能以及行為情緒等方面的功能障礙，從而降低生活質量。失眠的定義失眠通常指患者對睡眠時間和或質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。按臨床常見的失眠形式有：睡眠潛伏期延長：入睡時間超過分鐘睡眠維持障礙：夜間覺醒次數>次或凌晨早醒睡眠質量下降：睡眠淺、多夢總睡眠時間縮短：通常少于小時日間殘留效應（）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等.失眠的內涵睡眠潛伏期（入睡時間）睡眠維持（夜間覺醒次數、早醒）睡眠質量睡眠中斷的次數及時間日間殘留效應（）對家庭、社會活動及工作的影響生活質量失眠的分類根據病程分類：一過性或急性失眠：病程小于周；短期或亞急性失眠：病程大于周小于月；長期或慢性失眠：病程大于月。依據嚴重程度分類：輕度失眠：偶爾發生，對生活質量影響??；中度失眠：每晚發生，中度影響生活質量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）；重度失眠：每晚發生，中度或嚴重影響生活質量，臨床癥狀表現突出（易激惹、焦慮、疲乏等）。失眠的診斷困惑失眠是一種原發性疾病。僅的失眠患者就該問題求醫，有的患者甚至未向醫師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫師提高失眠的診療水平。另外失眠是一種繼發性癥狀，該病易被漏診，還應考慮一些僅以失眠為表現的神經精神疾患。失眠的嚴重程度標準失眠的臨床意義是由其嚴重程度﹑出現頻率﹑持續時間﹑白天不良后果等來決定。入睡困難（起始性失眠)是指在房間里的燈熄滅后超過分鐘才能入睡。中段性或睡眠維持困難性失眠是在入睡后頻繁醒來和或夜間醒來時間超過分鐘，或者晚上睡眠時間不足小時而且早上提前醒來。混合性起始性和睡眠維持困難失眠是合并有入睡和保持睡眠困難。如果睡眠效率（實際睡眠時間除以呆在床上時間）小于通常指是失眠失眠的嚴重程度標準失眠是睡眠時間數量的缺乏和質量欠佳。例如，有些人認為他們整個晚上睡眠很差，一半時間是清醒，一半時間在睡覺，而入睡和在睡眠之中都沒有問題，主要問題是睡眠較淺和睡眠之后不能恢復精神狀態，同時有雜亂思維影響進入深睡眠狀態。睡眠問題的出現頻率和持續時間必須考慮嚴重程度問題。一般人都偶爾經歷晚上睡眠不好，但通常不認為是失眠。臨床失眠目前被認為是一周內有天以上睡眠困難，而且臨床癥狀嚴重。失眠嚴重程度標準失眠也應持續存在在一個月以上。失眠持續時間在個月被認為是短期失眠或亞急性失眠，失眠持續超過個月以上被認為是慢性失眠。在失眠診斷中，睡眠紊亂應同時伴有白天疲勞和生活工作能力受到損害，患者社會和職業功能受到嚴重影響失眠診斷時要考慮的兩個因素第一個因素是每個人要達到白天工作能力能良好的睡眠數量是不完全相同的。大量研究報告顯示約的成人認為每晚所需要睡眠時間為小時。有些人認為每晚只要睡小時就可以，這一類人是天生睡眠短者，不應診斷為失眠，而有些人認為每晚要睡小時，這一類人是天生睡眠長者，可能還有失眠主訴。失眠不應該僅認為是睡眠減少，即睡眠總時間減少。失眠診斷要考慮入睡時間﹑睡眠之中醒來時間或次數﹑以及睡眠效率等指標失眠診斷時要考慮的兩個因素另外有一個因素要考慮的是失眠是一種主觀體驗現象，往往與客觀證據不符合。目前臨床睡眠多道圖普遍發現失眠患者或睡眠不好人的趨向過度夸大自己的入睡時間或入睡后醒來次數或時間﹑低估自己睡眠實際時間，而且睡眠好的人和失眠患者或睡眠不好人都有以上的趨向。最新研究發現與睡前的焦慮程度相關。（）一般情況問診、臨床癥狀；、睡眠習慣（患者本人及配偶）；、體格檢查及實驗室輔助檢查。（）專項睡眠情況問診、睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表（）等；、 睡眠多導儀；、 多次睡眠潛伏試驗（）；、 體動記錄儀（）；、 催眠藥物使用情況；、 其他。（）臨床癥狀、臨床癥狀包括以下或項情況：入睡困難、睡眠維持障礙（或早醒伴再入睡困難）；、臨床癥狀嚴重影響了覺醒時的各項功能或導致明顯不安。、伴發疾?。ㄜ|體、心理方面的）；、藥物治療；、藥物濫用情況（咖啡、可樂、酒精、煙草等）。（）睡眠習慣 睡眠參數（睡眠潛伏期、覺醒次數、早醒、睡眠質量等）；、失眠發生的頻率及持續時間；、促發因素；、殘留效應；、睡眠衛生（午休、睡眠形式和習慣、工作及節假日時的就寢和起床時間等）；、既往治療效果。（）睡眠多導儀（） 與睡眠有關的呼吸系統疾??；、神經肌肉疾病；、猝倒癥；、睡眠倒錯；、與睡眠有關的癲癇發作；、考慮不安寧腿綜合癥（）或其他疾病導致的周期性肢體運動；、通過診斷的其他疾病。失眠鑒別診斷程序－病史和軀體檢查提示有軀體疾??？－查出軀體疾病原因有無明顯的焦慮、驚恐發作、抑郁或其它精神癥狀？－評估與精神科相關障礙的失眠患者有無經?；虺渴褂面傡o、催眠、酒精或藥物濫用？－評估藥物相關的失眠失眠鑒別診斷程序如果睡眠正常，但發生在錯誤時間？－評估晝夜生物節律障礙患者在睡眠中有無踢腿癥狀或腿感到不舒服？－查出有無周期性肢體運動或不寧腿綜合癥患者睡眠中有無鼾聲或不規律呼吸？－評估與睡眠呼吸暫停相關障礙失眠失眠鑒別診斷程序患者對心理生理失眠治療反應如何？－有可能是心理生理性失眠如果考慮原發性失眠？－到失眠?？崎T診就診.失眠:適應性睡眠障礙(急性失眠)心理生理性失眠睡眠階段錯覺性失眠(睡眠狀態感知不良)特發性失眠精神障礙所致失眠睡眠衛生不良青少年行為性失眠入睡相關性障礙強制入睡性睡眠障礙混合型待分類型內科疾病所致失眠藥物或物質濫用所致失眠非物質濫用或確定的軀體疾病所致失眠(非器質性失眠)生理性失眠,待分類型睡眠障礙中失眠國際分類()失眠的治療處理失眠有種方式，但相互間經常重疊：生物學方法（精神藥物）和心理學方法（認知和行為）。病因治療：鑒于每種病因均有相應治療，故綜合治療首先針對病因進行鑒別診斷；教育和心理干預：培養良好的睡眠衛生習慣、減少睡前刺激的技巧、放松技術、睡眠限制和認知治療；藥物治療：催眠藥物和或其他非催眠藥物（如抗抑郁藥物、抗精神病藥物等）。失眠的治療病因治療是最重要的，必須檢查出導致失眠的軀體和心理社會因素睡眠衛生教育不可忽視，有時可不化錢就治好失眠生物學方法，包括藥物治療心理學方法，包括行為和認知治療失眠的治療生物學方法，放松技術：主動松弛療法、被動松弛療法、生物反饋療法、中國民間健身術，如氣功、太極拳等、其他松弛技術，如瑜伽等。，睡眠限制療法：使患者睡在床上的時間更有效率。即患者實際睡眠時間與患者睡在床上的時間的百分比至少在。失眠的治療，睡眠刺激控制療法：如果躺在床上睡不著，應立即起床，到另一間房間去。，時辰生物治療和光照治療：用光照來調整褪黑激素的分泌，以治療失眠。，心理學方法主要為認知和行為療法,藥物治療每天準時起床（包括節假日）睡在床上的時間不要超過睡眠障礙以前的時間避免服用對中樞神經有興奮作用的食物和藥物（如咖啡、濃茶、煙酒等）白天不午睡起床后進行體育鍛煉入睡前不閱讀帶刺激性的書報雜志入睡前溫水淋浴進食按時，晚餐不宜過飽入睡前做放松活動，如按摩、推拿、靜坐、氣功等臥室環境要舒適，避免強光、噪音、溫度適宜（攝氏度）注意睡眠衛生，是很重要的治療方法常用的鎮靜催眠藥物有三類苯二氮卓類藥物非苯二氮卓類藥物咪唑吡啶類唑吡坦扎來普隆環吡啶類()其他

在世紀年代開始使用。主要特征有：非選擇性拮抗復合受體，具有鎮靜、肌松和抗痙攣作用；通過改變睡眠結構延長總體睡眠時間，縮短睡眠潛伏期不良反應及并發癥包括：日間困倦、認知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征；長期大量使用產生耐受性和依賴性。苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物的戒斷反應長期應用可產生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷癥狀失眠、激越、抑郁原有癥狀反跳對刺激過敏震顫、肌肉抽動驚厥（罕見，致死原因）常用苯二氮卓類藥物藥名

英文藥名

半衰期(h)

常用劑量(mg/d)

地西泮

diazepam

20-50

5-15

勞拉西泮

lorazepam

10-20

1-6

阿普唑侖

alprazolam

12-19

0.8-2.4

奧沙西泮

oxazepam

5-10

30-90

氯硝西泮

clonazepam

20-40

2-8

艾司唑侖

estazolam

10-24

2-6

硝西泮

nitrazepam

20-31

5-10

氟西泮

flurazepam

47-100

15-30

咪達唑侖

midazolam

1.5-2.5

7.5-15

傳統的過度鎮靜危險性苯二氮卓類藥物依賴性的產生失眠治療耐藥性藥物依賴性反跳性失眠藥物治療繼續治療加大劑量無法終止催眠藥物治療的指征一般原則是：不論是否進行藥物治療，首先幫助患者建立健康的睡眠習慣。一過性或急性失眠：早期藥物治療。短期或亞急性失眠：早期藥物治療聯合認知行為治療。長期或慢性失眠：應咨詢相關專家。如行藥物治療以迅速緩解癥狀為目的，只需臨時或間斷用藥。認知行為治療作為常規并且是其他治療的基礎。共識認為，服藥周內應及時再評估患者狀況。理想的催眠（安眠）藥迅速入睡保持正常睡眠結構無殘余效應不影響記憶功能無呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無依賴現象無戒斷效應(反跳、戒斷綜合癥)失眠的安眠藥使用苯二氮卓類藥物之間的藥代動力學顯著不同吸收率半衰期作用時間對睡眠結構有不良影響撤藥后可能出現反跳性失眠順行性遺忘和認知損害老年人長期應用會損害記憶力有依賴、成癮和藥物濫用的潛在危險.....?..,:;..,...失眠的藥物治療藥物起效時間

()半衰期

()作用時間()活性代謝產物

(唑吡坦)