創傷急救

emergencytreatmentoftrauma

南方醫科大學珠江醫院急診教研室蔡學全

生命健康三大殺手:

創傷、腫瘤、心血管疾病。我國創傷發生率在1957年是第七位。到1995年上升為僅次于心腦血管疾病和腫瘤死亡率占第四位。在我國每年約有的萬人以上死于創傷，20萬人以上因傷致殘，逾百萬人致傷。按傷后死亡的統計，傷后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多臟器衰竭。因此公認是“興旺國家的社會疾病〞甚至是世界第一公害。尤其是車禍傷死亡人數已成為世界之最。

1957年741995年死亡時期分類創傷發生率概論

創傷

創傷急救

是指各種物理、化學和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結構完整性損害或功能障礙是急診醫學的重要組成局部，反映了現代醫學進步和經濟開展的必然需求按致傷原因

刺傷、割傷切傷、挫傷擠壓傷、撕裂傷沖擊傷按皮膚是否完整分為

閉合性創傷開放性創傷按與體腔是否相通而分：穿透傷非穿透傷按器官損傷多類分為

多發傷多處傷復合傷聯合傷按創傷嚴重程度分為死與傷廣東梅州民房倒塌2人死亡廣州大學城塔吊墜落4死2傷中新網1月27日:2004年全國共發生建筑施工事故1086起、死亡1264人。印度踩踏事件300多人死亡奔喪途中一家5口及司機遇難2005年3月7日湖北黃石大橋兩車相撞6死3傷2004年超載4554人死亡遼寧鐵嶺煙花爆炸死38人山西靈石煤礦爆炸死29人塌方擠壓傷刀傷墜樓女工失足墜樓被兩鋼筋穿胸

沈陽一女子窗外晾被不慎墜下4樓

男子尋短見墜樓

工傷事故恐怖活動江西客車爆炸30人死亡創傷的病理生理改變

嚴重創傷對機體是一種強烈的、有害的刺激，致使機體產生了一系列的神經、內分泌變化。〔1〕心率加快、心肌收縮加強、心排量增加、外周血管收縮以保證冠狀血管和腦血管的循環血量。〔2〕胰高血糖素分泌的增加，促進糖原分解，外周組織對葡萄糖利用減少，使機體呈現高血糖。生長激素分泌增加，促進了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加，蛋白分解減少。

機體處于應激狀態

〔3〕抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護血容量。〔4〕β-內腓肽合成增加，可產生鎮痛作用和降低血壓作用。

機體呈高代謝率

高血糖、脂肪發動分解加強、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強，合成減少，機體呈現負氮平衡。

致傷因子結構破壞、細胞失活局部炎癥反應全身反應并發癥炎癥介質細胞因子體溫神經內分泌代謝免疫功能感染休克病理生理二、臨床表現和特點：

1、

疼痛2、

出血3、

腫脹4、

畸形5、

功能障礙6、

昏迷7、

生命征改變創傷的主要并發癥

1、感染2、休克3、水、電解質、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全

創傷的愈合1、Ⅰ期愈合〔原發愈合〕，以細胞修復為主。2、Ⅱ期愈合〔疤痕愈合〕,以纖維組織為主。

影響愈合的因素1、感染2、異物存留3、血流障礙4、局部制動因素5、全身因素：營養、免疫力下降、使用激素等創傷的診斷創傷的診斷有時非常容易，僅根據外傷史和局部臨床表現就可以作出正確的診斷。但有時卻十分困難，諸如閉合性損傷、多系統傷、多發傷、聯合傷等，常需要多科室聯合診斷。對復雜性損傷應做到“三不〞，即不隨便確定診斷、不滿足于某個診斷、不無視隱匿的創傷。創傷的診斷

1、病史2、體查〔全身、局部〕3、實驗室檢查—診斷性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超創傷檢查的本卷須知：

1、重點：不能因做檢查而耽誤搶救〔如休克、大出血、窒息等〕。2、檢查：要簡捷、準確，勿遺漏3、注意：(1)隱蔽處,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷(2)不出聲的安靜病人,如休克、昏迷病人4、觀察:診斷不清時應留觀察，待診處理。

院前急救

醫院急救后續專科治療創傷急救醫療體系創傷信息管理系統創傷救治的根本要素創傷救治應該是一個從現場急救到院內救治有組織的連續過程，全程綠色通道暢通。需要先進的運輸工具需要一支訓練有素的專業隊伍需要良好的醫療裝備現場急救要“三快〞快搶在現場迅速將傷員搶救至安全處，防止繼續或再受傷快救全力搶救危及生命的情況快送傷員經急救處理，情況穩定出血、控制、呼吸好轉、骨折固定、傷口包扎后，再從速護送到醫院作確定性治療創傷根本生命支持

止血

通氣搬運

固定

包扎

創傷根本生命支持1、院前急救pre-admissionmanagement實施創傷〔醫療〕第一時間工程。a、心搏、呼吸驟停----心肺復蘇〔CPR〕。b、出血----包扎止血。c、骨折----夾板固定、制動。d、呼吸困難----頭偏向一側，托起下頜，口咽吸引，通氣。e、開放性氣胸----用紗布或布條等閉塞傷口，變開放為閉合。f、張力性氣胸——胸穿排氣、閉式引流g、內臟脫出——用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。

現場心肺復蘇

對有呼吸困難或呼吸停止的，應緊急開放氣道，保證呼吸道通暢及進行呼吸支持，對心臟驟停者進行連續心臟按壓止血5．鉗夾止血法2．加壓包扎止血法1．指壓法4．止血帶法3．填塞止血法〔1〕繃帶包扎法〔2〕三角巾包扎法〔3〕便捷材料包扎法包扎的種類

包扎法〔1〕環形包扎法螺旋包扎法繃帶包扎法回返包扎法“8〞字包扎法三角巾包扎法(1)三角巾包扎法〔2〕1固定原則注意傷員全身情況，對外露的骨折端暫不應送回傷口，對畸形的傷部也不必復位，固定要牢靠，松緊要適度2固定目的限制受傷部位的活動度，避免再傷，便于轉運，減輕在搬運與運送中增加傷者的痛苦

3．固定材料①夾板②敷料③頸托、頸圍或器具④就地取材，如木棒、樹枝4．固定方法夾板固定法1自體固定法2鎖骨骨折固定3常見的四肢骨折固定4搬運1及時、迅速、安全地將傷員搬離事故現場,避免傷情加重，并迅速送往醫院進一步救治3轉運傷員的注意事項（1）凡懷疑有脊柱、脊髓傷者，搬運前先固定。搬動時將傷者身體以長軸方向拖動，不可從側面橫向拖動（2）嚴密觀察傷者生命體征，維持呼吸通暢，防止窒息，注意保暖2急救人員應考慮的因素傷者傷勢，必須在原地檢傷、包扎止血及簡單固定后再搬運徒手搬運方法〔1〕扶行法

1背負法2拖行法

3轎杠式

4雙人拉車式5徒手搬運方法〔2〕徒手搬運方法〔3〕器械搬運法

冬天注意保暖，防止顛簸過大而加重傷員的痛苦。對疑心頸椎骨折病人在搬運過程中要做好頸部固定后才能搬動，防止搬運時繼發造成脊髓損傷引起截癱。錯誤的搬運批量傷員分揀方法危重傷重傷傷員分揀AB瀕死傷D輕傷C

傷情并不立即危及生命，但又必須進行手術的傷員，可用黃色標記搶救費時而又困難，救治效果差，生存機會不大的危重傷員，用黑色標記適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標記所有輕傷，用綠色標記步驟特殊創傷的急救包括多發傷、復合傷、多處傷擠壓傷1、無論是在平時或戰時，創傷的發生率已明顯增高趨勢。2、嚴重創傷病人的總創傷范圍較廣泛，失血量大，生理紊亂較嚴重。3、在診斷上容易造成誤診或漏診。4、在治療上往往發生矛盾，而且隨著傷情的開展，處理重點和順序可隨時改變，假設判斷錯誤，勢必造成對傷員極為不利的后果。嚴重創傷必須高度重視的理由多發傷急救同一致傷因素致兩個以上解剖部位的嚴重損傷其中一個創傷可引起生命危險。〔一〕多發傷的定義復合傷復合傷的定義是指兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機體病理生理紊亂常較多發傷和多部位傷更加嚴重而復雜，是引起傷亡的重要原因在機體遭受兩種或兩種以上致傷因素的作用后，創傷不是單處傷的簡單相加，而是相互影響，使傷情變得更為復雜棘手多處傷

系指一種致病因素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的創傷。傷情重、變化快損傷機制復雜生理紊亂嚴重診斷困難，易漏診、誤診并發癥處理順序與原那么的矛盾多發傷多發傷的特點1頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內血腫、腦挫傷及頜面部骨折

2頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷

3胸部傷：多發肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂

多發傷

診斷多發性傷具以下兩條以上4腹部傷：腹內出血，腹內臟器破裂，腹膜后大血腫

5泌尿生殖系統損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂

6復雜性骨盆骨折(或伴休克)

多發傷7脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發脊椎骨折

8上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷

9下肢長管狀骨骨折，下肢離斷

10四肢廣泛皮膚撕脫傷

多發傷

要求在最短的時間內明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括：

簡要詢問病史，了解傷情1監測生命體征，判斷有無致命傷

2按照“CRASHPLAN〞順序檢查3必要的輔助檢查

4臨床特征及診斷1．生命支持呼吸道管理1心肺腦復蘇2抗休克治療3救治原那么〔1〕2．急救1以顱腦損傷為主的患者則應首先輸入甘露醇溶液以降低顱壓，然后再進行各項檢查2以失血為主的患者，如實質性臟器破裂、血管損傷、骨盆或長骨骨折等，要立即快速輸液3救治原那么〔2〕

3．進一步處理

多發傷患者在得到初步的復蘇和生命支持后，生命體征相對趨于平穩，可行進一步的檢查，并根據檢查結果進行相應專科有效的處理4．營養支持5．防止感染

救治原那么〔3〕1顱腦伴有其他臟器損傷：根據各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原那么進行處理2救治原那么〔4〕34四肢骨折：開放性傷可急診手術,閉合性骨折可擇期處理

5多發性骨折：也應爭取時間盡早施行骨折復位及內固定術，便于護理及康復救治原那么〔5〕救治原那么

復合傷急救

5．給予止痛、鎮靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、度冷丁哌替啶6．放射性損傷①盡早給予抗放射性藥物②盡早消滅創面或傷口擠壓傷擠壓傷〔crushinjury〕廣義是指機體任何一個部位受到擠壓，使組織結構的連續性受到破壞和功能障礙臨床上所提的擠壓傷特指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成的損傷臨床特征及處理手指、腳趾擠壓傷1內臟及肢體傷

2筋膜間隔綜合征

3擠壓綜合征

4手指、腳趾擠壓傷內臟及肢體傷dizhen1.jpg地震病理解剖特點

機體肌肉是成群地包裹在肌間隔、骨間筋膜、和骨骼形成的筋膜間隙內。筋膜是堅韌而無彈性的組織這就形成擠壓綜合征的解剖特點。上臂和大腿筋膜比較薄容積較大擠壓后，一般較少造成嚴重的組織缺血損害，但前臂和小腿那么不同，它們每一個肌肉都被堅厚的筋膜包繞，傷后發生擠壓綜合征較容易。病理開展過程：擠壓傷---筋膜間膈綜合征---擠壓綜合癥局部癥四肢嚴重腎功能受壓重物時間預后臨床癥狀擠壓傷的輕重與受壓重物的重量、受壓時間有密切關系臨床病癥一般要等重物移棄數小時后才出現，特征是肢體腫脹—休克—急性腎功能衰竭。

1.受壓重物移棄后見受傷部位有壓痕，皮膚擦傷，肢體呈漸進性腫脹，傷肢堅硬，張力極大，并有水皰形成，皮膚由潮紅—花斑狀—暗褐色—壞死脫落，此時肢體劇烈疼痛，感覺及運動功能障礙。如伴有骨折可出現肢體畸形、異常肢體活動。癥狀2.病人極度不適，口渴，肢體麻木，失去運動能力，逐漸出現中毒病癥，惡心、嘔吐，出冷汗、意識模糊、心律失常、重者進入休克。

3.肢體受壓解除后出現肌紅蛋白尿是診斷擠壓綜合癥的一個標志，受傷后12小時達頂峰，持續1—2天。因腎腫脹而發生腰痛，可有尿少或尿閉，形成急性腎功能衰竭。4.擠壓傷者除肌肉的損傷也常常伴有其他臟器的損害；如骨折、胸肺挫傷、氣胸、血氣胸以及肝、脾和腸的破裂等可引起生命危險，造成傷員的死亡。臨床可出現相對應的病癥。筋膜間膈綜合征

當四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長時間擠壓，或長期固定體位的自壓，解除壓迫后出現以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點的急性腎功能衰竭，稱為擠壓綜合征擠壓綜合征

急救原那么〔1〕盡早解除重物擠壓

1降低傷肢溫度，減少毒素吸收

23有開放傷口，應予止血

3早期可采用預防性措施

4及時補充血容量，預防休克

5出血者，可輸紅細胞懸液等

6限制高鉀食物和藥物攝入

7急救原那么〔2〕臨床特征及處理手指、腳趾擠壓傷1內臟及肢體傷

2筋膜間隔綜合征

3擠壓綜合征

4

急救原那么〔1〕盡早解除重物擠壓

1降低傷肢溫度，減少毒素吸收

23有開放傷口，應予止血

3早期可采用預防性措施抗感染

4及時補充血容量，預防休克防腎衰

5出血者，可輸紅細胞懸液等

6限制高鉀食物和藥物攝入

7急救原那么〔2〕受傷肢體的局部處理

擠壓部位腫脹不明顯，遠端肢體無明顯血運障礙和功能影響時，可先暫制動，密切觀察。