嚴重創傷出血處理歐洲指南解讀陳中明秦杰浙江省臺州醫院急診科

2000年全球死于創傷的人數約500萬，占全球死亡總數的9％，在美國創傷是45歲以下人群的首要死因。

在美國每年有超過150萬人由于急性創傷而住院。

2002年歐州與創傷相關的死亡人數為800，000例,是總死亡人數的8．3％。背景全球損傷相關死亡率的分布全球交通損傷相關死亡率的分布由于創傷患者主要是年輕人,造成了勞動力喪失、死亡和傷殘，給社會造成巨大的負擔。嚴重顱腦損傷、大出血和膿毒癥/多臟器功能衰竭是創傷死亡的3個主要原因。不可控制出血導致患者死亡占創傷相關死亡的30％～40％，早期處理可能是降低死亡率的主要方法。

背景資料指南內容1、初期復蘇和防止繼續出血初期復蘇和防止繼續2、出血的診斷和監測3、快速控制出血4、組織氧合、液體類型及低體溫5、出血和凝血異常的治療6、止血藥物7、凝血因子替代治療一、初期復蘇和防止繼續出血二、出血的診斷和監測美國外科醫師學會〔ACS〕的評分系統〔四級評估法〕推薦2

必須根據評分系統對創傷出血程度進行臨床評估。如美國外科醫師學會(ACS)制定的評分系統。(等級1C)目前在搶救創傷患者時，存在過度通氣的狀況；與非過度通氣相比，過度通氣增加了創傷患者的死亡率。在失血性休克動物模型中，通氣缺乏時，增加了豬的心排出量；對鼠施加5cmPEEP，降低了心輸出量；去除PEEP，甚至施加一定程度的負壓通氣，增加了鼠的心輸出量及生存率。推薦3當創傷患者發生嚴重通氣缺乏時，不推薦過度通氣或過高的呼吸末正壓通氣(PEEP)。(2C)肝臟右腎積液腸管推薦5

對于不明原因失血性休克患者，需要立即對病情作進一步評估。(等級1B)

對于不明原因失血性休克患者，需要緊急行創傷重點腹部超聲(focusedabdominalsonographyintrauma．FAST)和／或CT檢查，明確胸、腹腔及骨盆有無損害。臺州醫院多發傷患者常規FAST評估腹腔出血推薦6疑心軀干損傷的患者。盡早行FAST檢查明確有無腹部游離液體。(等級1B)明確診斷腹部鈍性傷較困難，其是內出血的一個主要原因，在急診FAST是一種快速無創診斷腹腔內游離液體的方法。大量前瞻性觀察研究說明：早期FAST檢查對于診斷成人及兒童腹腔臟器損傷具有很高的特異性(0.97—1.0)及精確度(0.92—0.99)，但敏感度較低(0.56—0.71)。CT及腹腔灌洗診斷腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗為1.0，CT為0.97)，但CT及腹腔灌洗均較費時，CT需要搬運，而腹腔灌洗為有創方法。推薦8高能量創傷后血流動力學穩定的患者，疑心有頭部、胸部、和，或腹部出血應行CT檢查進一步明確診斷。(等級1C)

推薦9

不推薦孤立地將1次Hct檢測結果作為出血的評價指標。(1B)

推薦10

血乳酸測定是評估及監測出血及休克程度的敏感指標。(1A)從上世紀60年代開始。血清乳酸就作為出血性休克的診斷及預后指標。糖無氧代謝產生的乳酸是反響組織缺氧、灌注缺乏及失血性休克嚴重程度的間接指標。Abramson等發現多發傷患者24小時內乳酸水平恢復至正常范圍(≤2mmol／L)生存率為100％，48小時內恢復正常生存率降至77.8％；乳酸高于2mmol／l超過48小時，那么生存率僅為13.6％。Manikis等對129例創傷患者的研究，發現死亡患者初始乳酸比存活患者乳酸濃度高．乳酸超過24小時恢復正常，提示患者發生創傷后器官功能衰竭。推薦11

堿缺失(BaseDeficit。堿剩余)是評估及監測出血及休克程度的敏感指標。(等級lC)Siegel對185例肝鈍性傷患者進行研究說明，初始堿缺失可獨立地預測創傷后死亡發生率。2項大樣本研究證明，初始堿缺失是反響組織灌注缺乏嚴重程度及持續時間的敏感指標，可預測創傷后并發癥及死亡率。Davis等將堿缺失程度分為三類：輕度-3~-5mEq／L)，中度(-6~-9mEq／L)，重度(<-10mEq／L)。三、快速控制出血推薦12

骨盆環破裂、失血性休克患者需立即行骨盆環復位固定。(1B)嚴重骨盆環移位、失血性休克患者死亡率高達30%～45%；骨盆環破裂、失血性休克患者腹膜外出血可能來自撕裂的靜脈，骨折端和/或動脈出血；骨盆骨折初期治療包括通過骨折復位控制靜脈或骨松質出血；一般可用外固定架、床單、骨盆夾子或骨盆C形鉗行閉合復位、控制骨盆骨折出血。血管栓塞經常適用于骨盆骨折得到有效固定、出血位于骨盆部而血流動力學進行性不穩定患者；需要栓塞患者經常為老年人,創傷評分高,比無須血管栓塞者發生凝血功能障礙及血流動力學不穩定的可能性更大；外科剖腹控制骨盆出血的效果較差，但在栓塞止血不能進行時，腹膜外壓迫止血也許可減少出血量行髂內動脈栓塞前，可見小動脈血管網豐富行髂內動脈栓塞后，小動脈紋理消失栓塞前栓塞后骨盆骨折患者骨盆外支架聯合彈力繃帶填塞止血多發傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血損傷控制的實施步驟第二局部:監護治療,主要是軀體復溫,糾正酸堿平衡及凝血功能障礙,改善通氣及血流動力學。此階段經常還需行各種檢查進一步明確診斷。EICU監護治療，完善輔檢四、組織氧合、液體類型及低體溫推薦16對于無腦損傷的創傷患者,早期大出血未控制前，建議將收縮壓維持在80～100mmHg。(2C)

創傷患者傳統療法為早期積極補液、恢復血容量，但可能增加了傷口部位的流體靜水壓,使血栓不能在傷口部位附著,稀釋了凝血因子及引起患者體溫下降。低容量液體復蘇即所謂“允許的低血壓〞,可防止早期大量輸液引起的副作用,同時可在一定程度維持組織灌注。低容量液體復蘇增加了穿透傷患者的搶救成功率，對于鈍性傷患者那么兩種方法療效無顯著性差異建議16對于無腦損傷的創傷患者,早期大出血未控制前，建議將收縮壓維持在80～100mmHg。(2C)

創傷性腦損傷或脊柱損傷患者,低容量復蘇為禁忌證?！材X損傷患者建議平均動脈壓在85mmHg以上〕對于老年患者應慎重,如患者有高血壓病史,低容量復蘇那么為禁忌證。輸紅細胞可保證一局部患者氧的運輸。對于急性失血及血流動力學不穩定患者,可將休克程度、血流動力學對復蘇的敏感度及實際失血量作為輸紅細胞的綜合指征。一般建議輸紅細胞將血紅蛋白(Hb)維持在7～9g/dl。建議17推薦早期使用晶體液治療創傷出血患者,在各自允許的范圍內增加使用膠體液。(2C)創傷出血患者的早期治療,究竟使用何種液體目前仍不清楚。幾個薈萃分析說明與晶體液比較，膠體液增加了死亡率。最近一個薈萃分析說明,晶體液與膠體液對死亡率無明顯差異。研究存在的問題包括:患者的不均一性,治療策略的多樣性,文獻資料質量等級欠佳,死亡率不總是作為觀察的主要指標。推薦17推薦早期使用晶體液治療創傷出血患者,在各自允許的范圍內增加使用膠體液。(2C)推薦18為了使患者到達或維持正常體溫,推薦早期采取措施復溫或減少熱量喪失。(等級1C)低體溫定義為軀體中心溫度<35℃,在嚴重創傷患者,其與酸中毒、低血壓及凝血功能障礙有關。低體溫、嚴重酸中毒及凝血功能障礙，稱為“血液惡性循環(bloodyviciouscycle)〞或“死亡三聯征(lethaltriad)〞預防低體溫及復溫策略：脫去潮濕的衣服,覆蓋棉被防止熱量繼續喪失,增加室溫,通風復溫,輸液前預熱,特殊病例使用體外復溫設備體外復溫設備：電熱毯、床邊血濾機、電子復溫儀等控制性低體溫比正常體溫有積極作用2003年McIntyre的薈萃分析說明,輕度降溫可降低顱腦創傷患者死亡率或有助于神經系統功能恢復。2004年的薈萃分析說明,對創傷性腦損傷患者使用低溫未降低死亡率,僅對神經功能恢復有輕度促進作用。低溫治療對入院時GCS評分在4～7之間的患者可能最有益。副作用可能為低血壓,胰島素分泌減少,增加了感染的風險。其治療腦外傷是否合理尚需進一步研究。亞低溫治療儀亞低溫治療儀圖片輕度降溫可降低顱腦創傷患者死亡率或有助于神經系統功能恢復五、出血和凝血異常的治療推薦19推薦將血紅蛋白維持在7～9g/dl?！驳?/p>

級1C)無前瞻隨機實驗比較創傷患者輸血的嚴格適應證(血紅蛋白<7.0g/dl)與寬松適應證(血紅蛋白<10g/dl)的結果。但再次對TRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare,危重患者輸血)研究中的203例創傷患者進行分析，與寬松的輸血適應證相比,嚴格的輸血適應證可減少輸血,且似乎更平安。然而,根據創傷后感染發生率及多器官功能衰竭,兩者的益處無統計學差異。腦外傷輸血的特殊要求目前在大多數醫療中心,輸血目的是將血紅蛋白維持在10g/dl左右。最近研究發現,血紅蛋白由8.7增加到10.2g/dl,可改善大腦局部氧供,此結果支持了上述觀點。有趣的是,Hct<30%的天數與神經功能改善程度相關。建議嚴重腦外傷患者與其他危重患者不同,不應以血紅蛋白值作為輸血的指標。推薦20對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者(PT或APTT>正常1.5倍),建議輸新鮮冰凍血漿(FFP)治療,初始劑量10～15ml/kg,可能需要追加劑量。(等級1C)大局部FFP的臨床效果未得到證實。使用FFP治療的副作用包括循環超負荷、ABO血型不相容、傳染感染性疾病(包括朊病毒病)、輕度過敏反響、與輸血相關的急性肺損傷(TRALI)。引起TRALI的最常見血液制品為FFP及濃縮血小板。推薦21推薦輸血小板將血小板計數維持在50×109/L(1C)。推薦將多發傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100×109/L以上(2C)。推建初始劑量4～8單位濃縮血小板或1個單采血小板。(2C)無資料直接明確創傷患者需要輸注血小板的具體界限。1986年國立衛生研究院(NIH)的研討會一致同意血小板減少但≥50×109/L時不會引起出血。盡管研討會沒考慮創傷情況,但推薦創傷后血小板計數至少不低于50×109/L似乎是合理的。有觀點支持治療嚴重腦外傷或大出血患者建議輸血小板的界限為100×109/L,但支持的資料沒有說服力。推薦22如果血漿纖維蛋白原濃度低于1g/L伴明顯出血,建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的劑量為3～4g或冷沉淀50mg/kg,大約相當70kg成人15～20單位。根據實驗室纖維蛋白原檢測結果指導再次用量。(1C)六、止血藥物推薦23建議使用抗纖溶藥物治療創傷出血。止血環酸初始量為10～15mg/kg,再以每小時1～5mg/kg維持;氨基已酸初始量100～50mg/kg,維持量15mg/kg;或抑酞酶2百萬KIU,維持量為50萬KIU/h。一旦到達充分止血后,抗纖維蛋白溶解治療應立即停止。(2C)不多的隨機對照研究既不支持也不反對抗纖溶藥物對創傷患者的重要治療作用。目前正在進行的CRASH(抗纖溶藥物止血作用臨床隨機試驗)II進行評估。主要副作用為血栓栓塞，然而包括8000例患者的Cochrane綜述說明未增加動脈或靜脈血栓發生的風險。抗纖溶藥物經腎臟排泄,藥物可在腎衰患者體內蓄積,因此腎衰患者用藥時應減量。七、凝血因子替代治療推薦24如果鈍性傷患者經標準止血方法或血液制品治療后,大出血仍未控制,建議使用重組活化凝血因子VII(rFVIIa)治療,初始劑量200ug/kg,1h及3h后再分別2次使用100ug/kg維持。(2C)最近出版的一項多中心隨機雙盲對照研究發現rFVIIa

治療鈍性傷,減少了輸入紅細胞的量,降低了存活時間大于48小時患者對大量輸入紅細胞的需求(>20單位RBC),也減少了鈍性傷患者ARDS的發生率。盡管觀察到其可減少輸入紅細胞的量或降低大量輸血的趨勢,但此研究未發現rFVIIa對穿透傷患者輸入RBC有影響,不推薦穿透傷患者使用。重組活化凝血因子VII(rFVIIa)的使用問題指南推薦如下：指南推薦如下：指南推薦如下：推薦9不推薦孤立地將1次Hct檢測結果作為出血的評價指標。(等級1B)推薦10血乳酸測定是評估及監測出血及休克程度的敏感指標。(等級1a)推薦11堿缺失(BaseDeficit。堿剩余)是評估及監測出血及休克程度的敏感指標。(等級lC)推薦12骨盆環破裂、失血性休克患者需立即行骨盆環復位固定。(等級1B)指南推薦如下：指南推薦如下：推薦17推薦早期使用晶體液治療創傷出血患者,在各自允許的范圍內增加使用膠體液。(等級2C)推薦18為了使患者到達或維持正常體溫,推薦早期采取措施復溫或減少熱量喪失。(等級1C)推薦19推薦將血紅蛋白維持在7～9g/dl。(等級1C)推薦20對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者(PT或APTT>正常1.5倍),建議輸新鮮冰凍血漿(FFP)治療,初始劑量10～15ml/kg,可