二級綜合醫院評審原則實施細則

（2023年版）

為全方面推動深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐漸建立我國醫院評審評價體系，增進醫

療機構加強本身建設和管理，連續改善醫療質量，確保醫療安全，改善醫療服務，更加好地推行社會

職責和義務，提升醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的?醫療服務需求，在總結

我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上，衛生部印發了《二級綜合醫院評審原則

（2023年版）》（衛醫管發（2023）2號）。為增強評審原則的操作性，指導醫院加強H常管理與連續

質量改善，為各級衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供根據，制定本細則。

一、本細則合用范圍

《二級綜合醫院評審原則（2023年版）實施細則》合用于公立二級綜合醫院，其他各級各類二級

醫院可參照使用。

本細則共設置7章69節357條原則與監測指標。

第一章至第六章共63節321條583款原則，用于醫院自我評價與改善，并作為對二級綜合醫院實

地評審。

第七章共6節36條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運營、醫療質量與安全指標口勺監測與評

審后的追蹤評價。

闡明：

1.二級醫院是向具有多種小區的地域（人口一般在數十萬左右）提供醫療為主，兼顧預防、保健

和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或專科口勺池域性醫療機構；本細則中，“縣醫院”

為政府舉行的縣域內醫療衛生中心，應結合本地疾病譜特點，要點加強嚴重危及本地人民群眾健康的

疑難病救治及危急重癥患者急救能力，并能迅速甄別出本地域醫療技術能力不能診治的疾病迅速轉往

名稱節條款關鍵條款*

第一章醫院功能住務627293

第二章醫院服務837483

第三章患者安全1025266

第四章醫療質量安全管理與連續改善2314132213

第五章護理管理與質量連續改善531531

一

第六章醫院管理1160105

合計6332158333

有條件三級醫院。同步，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室口勺業務技術指導和衛生人員口勺進修培訓。

2.本細則中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用衛生部辦公廳有關印發《疾病分類與代碼（修訂

版）》口勺告知（衛辦綜發（2023）166號）。

3.本細則中引用口勺手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》，人民軍醫出

版社，第九版臨床修訂本2023版（劉愛民主編譯）。

二、原則的項目分類

（一）基本原則

合用于全部二級綜合醫院1含縣醫院）。

（二）關鍵條款

為保持醫院日勺醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的原則條款，且

若未達成合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益日勺原則，列為“關鍵條款”，帶有★標志。

（三）可選項目

主要是指可能因為區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府尤其控制，需要審批，而不能由

醫院自行決定即可開展日勺項目。

表1第一章至第六章各章節的條款分布

三、評審表述式

（一）評審采用A.B.C.D.E五檔體現方式

A-優異

B-良好

C-合格

D-不合格

E.不合用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未同意的項目，或同意不設置H勺項目,

鑒定原則是要達成“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優異”，必須先符

合“B-良好”檔的要求。

（二）原則條款的性質成果

評分闡明的制定遵照PDCA循環原理,P即plan,D即do,C即check,A即act,經過質量管理

計劃的制定及組織實現的J過程，實現醫療質量和安全的連續改善。

因為原則條款時性質不同，成果體現如表2o

表2原則條款的性質成果

四、評審成果

ABCD

優秀良好合格不合珞

有連續改善，成效良好有監管有成果有機制且能有效執行僅有制度或規章，未執行

PDCAPDCPD僅P或全無

第一章至第六章基本原則關鍵條款

項目類別

C級B級A級C級B級A級

甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%

乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%

目錄

第一章醫院功能任務................................................................1

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求...............1

二、科學規范的內部管理機制...........................................................3

三、承擔政府指令性任務.................................................................5

四、應急管理...........................................................................7

五、臨床醫學教育及科研...............................................................10

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）.................11

第二章醫院服務...................................................................13

一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）...............................................13

二、門診流程管理....................................................................14

三、急診綠色通道管理................................................................15

四、住院、轉診、轉科服務流程管理...................................................19

五、基本醫療保障服務管理.......................................................21

六、保障患者正當權益.................................................................22

七、投訴管理.........................................................................24

八、就診環境管理.....................................................................25

第三章患者安全...................................................................27

一、確立核對制度，辨認患者身份.......................................................27

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、環節...............................29

三、確立手術安全核查制度，預防手術患者、手術部位及術式發生錯誤......................30

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求.....................................31

五、加強特殊藥物的管理，提升用藥安全................................................32

六、臨床“危急值”報告制度...........................................................33

七、防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發生..........................................34

八、防范與降低患者壓瘡發生.........................................................35

九、妥善處理醫療安全（不良）事件..................................................36

十、患者參加醫療安全...............................................................37

第四章醫療質量安全管理與連續改善.................................................38

一、醫療質量管理組織.................................................................38

二、醫療質量管理與連續改善...........................................................40

三、醫療技術管理.....................................................................43

四、臨床途徑與單病種質量管理與連續改善（可選，縣醫院為必選）........................46

五、住院診療管理與連續改善...........................................................48

六、手術治療管理與連續改善...........................................................54

七、麻醉管理與連續改善...............................................................58

八、重癥醫學管理與連續改善（可選，縣醫院為必選）....................................63

九、感染性疾病管理與連續改善.........................................................66

十、中醫管理與連續改善...............................................................69

十一、康復治療管理與連續改善.........................................................71

十二、瘩捕治療管理與連續改善（可選）...................................................73

十三、精神科疾病口勺管理與連續改善（可選）.............................................75

十四、藥事和藥物使用管理與連續改善...................................................78

十五、臨床檢驗管理與連續改善.........................................................88

十六、病理管理與連續改善.............................................................96

十七、醫學影像管理與連續改善........................................................103

十八、輸血管理與連續改善............................................................106

十九、醫院感染管理與連續改善.......................................................112

二十、血液凈化管理與連續改善（可選，縣醫院為必選）..................................118

二十一、醫用氧艙管理與連續改善（可選）...............................................124

二十二、其他特殊診療管理與連續改善（可選）..........................................127

二十三、病歷（案）管理與連續改善....................................................131

第五章護理管理與質量連續改善.....................................................136

一、確立護理管理組織體系............................................................136

二、護理人力資源管理................................................................138

三、臨床護理質量管理與改善..........................................................141

四、護理安全管理....................................................................145

五、特殊護理單元質量管理與監測......................................................147

第六章醫院管理...........................................................151

一、依法執業........................................................................151

二、明確管理職責與決策執行機制，實施管理問責制....................................153

三、根據醫院的功能任務，擬定醫院的發展目的和中長久發展規劃.........................155

四、人力資源管理....................................................................156

五、信息與圖書管理..................................................................159

六、財務與價格管理..................................................................162

七、醫德醫風管理....................................................................166

八、后勤保障管理....................................................................168

九、醫學裝備管理....................................................................173

十、院務公開管理....................................................................177

i^一、醫院社會評價..................................................................179

第七章日常統計學評價............................................................180

一、醫院運營基本監測指標..........................................................180

二、住院患者病種監測指標..........................................................181

三、單病種質量指標.................................................................195

四、重癥醫學（ICU）質量監測指標....................................................200

五、合理用藥監測指標...............................................................204

六、醫院感染控制質量監測指標......................................................207

附件1二級綜合醫院臨床科室基本診療技術原則.....................................211

附件2二級綜合醫院醫技科室基本技術項目.........................................219

附件3“住院患者”的體驗與感受調查表...........................................221

第一章醫院功能任務

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

評審標準評價要點

1.1.1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。

[C]

1.醫院符合衛生行政部門要求設置“二級綜合醫院基本原則”全部要求，取得同意

等級至少正式執業三年以上。

2人.員編制至少達成：

1.1.1.1

（1）醫院病床與工作人員之比，300床位如下口勺按1:1.30?1.40：300-500床位的按

1:1.40?1.50；500床位以上的按1:1.60?1.70。

醫院的功能、任務和定位明

（2）每床至少配置0.88名衛生技術人員。每床至少配置0.4名護士，且實際從事臨床

工作的在編護理人員數不少于衛技人員總數的50%。

確，保持適度規模，符合衛

3實.際從事臨床護理工作的護士數不少于衛生專業技術人員總數的50%,病房護士

與床位數之比20.4:1。

生行政部門要求二級醫院

4.重癥監護室護士與患者之比達成2.5?3:1,手術室護士與手術臺之比23:1。

5至.少有3名具有高級職稱醫師。

設置原則。

6.各專業科室至少有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。

[B]符合“C”,并

醫院的功能、任務和定位明

1衛.生專業技術崗位N醫院崗位總量的80%。

確，保持適度規模，符合衛2.臨慶科室主任均具有主治醫師以上取稱，應從事有關專業工作6年以上。

3.護士中具有大專及以上學歷者＞20%。

生行政部門要求二級醫院4平.均住院日￡10天。

5保.持合適的床位使用率S93%。

設置原則。6.開放床位明顯不小于執業登記床位時，有增長床位的申請統計。

6.開放床位明顯不小于執業登記床位時，有增長床位的1申請統計。

[A]符合“B”，并

1.臨慶科室主任具有副高及以上職稱＞50%。

2.護士中具有大專及以上學歷者＞30%。

1.1.2主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小

時急危重癥診療服務。

[C]

1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處輅

能力。

1.1.2.1

2急.診部門獨立設貉，承擔本區域急危重癥的診療。

主要承擔常見病、多發病、3預.陞、保健、康復獨立設置。

4根.據病源，與三級綜合醫院距離較近或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學

部分疑難病的診療工作。

床位數可占醫院總床位的2%。

可提供24小時急診診療5.醫學影像可提供二十四小時急診診療服務。

符合，并

服務。（★）[B]“C”

1重.癥醫學床位占醫院總床位的＞3%。

2且.符合重癥評估原則的患者孑30%。

3.醫學影像（含CT、超聲）可提供二十四小時急診診療服務。

【A】符合，并

1.重癥醫學科床位占醫院總床位的25%。

2.且符合重癥評估原則口勺患者240%。

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

評審標準評價要點

1.1.3臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達成省級衛生行政部門要求的二級醫院原則。

（C1

L診療科目符合衛生行政部門要求的二級醫院設置“基本原則”并取得執業許可登

記。

2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門要求的

原則，至少保持在上周期醫院評審時的層次。（提供評審前一年手術和住院的前十

大病種〉

（1）一級科室：

內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫學科、感染性疾病科、中醫科、耳鼻

喉科，眼科、口腔科.皮膚科，麻醉科，影像科，病理科，檢驗科，藥劑科、，愉血

1.1.3.1

/室，有條件的建立康復醫學科、臨床營養科/室。

（2）二級科室或專業組：

臨床科室診療科目設置、人

1）內科：呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業

員梯隊與診療技術能力符科室（專業組）中至少3個。

2）外科：一般外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業科室（專業組）中

合省級衛生行政部門要求至少3個。

3）婦產科：婦科、產科、計劃生育等專業科室（專業組）。

的原則。4）兒科:小兒內科、新生兒等專業科室（專業組）。

5）中醫科：中醫綜合、針灸科、推拿科等專業科室（專業組）。

（詳見附件1）5）中醫科：中醫綜合、針灸科、推拿科等專業科室（專業組）。

[B]符合“C”，并

1.有衛生行政部門同意的臨床要點科室。

（1）內科：二級專業科室中至少1個,

（2）外科：二級專業科室中至少1個,

2全.部科室設置齊全，無科室缺失。如專業不齊全，應有衛生行政部門支持性文件。

2.全部科室設置齊全，無科室缺失。如專業不齊全，應有衛生行政部門支持性文件。

[A]符合“B”,并

有衛生行政部門同意H勺臨床要點科室至少2個。

1.1.4醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達成省級衛生行政部門要求

的二級醫院原則。

1.1.4.1[C]

1.醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門要求口勺二

醫技科室服務能滿足臨

級醫院原則。

床科室需要，項目設置、2.全院工程技術人員占衛生技術人員總數的百分比不低于0.5%。

人員梯隊與技術能力符[B]符合“C”，并

L醫技科室主任均具有主治醫師以上職稱。

合省級衛生行政部門規

2.醫技科室、試驗室項目完全達成集中設置、統一管理、資源共享。

定的二級醫院原則。

[A]符合"B"，并

（詳見附件2）

1本.縣、市的質控中心或要點專科。

2.醫技科室主任具有副高職稱＞30%。

二、科學規范的內部管理機制

評審標準評價要點

1.2.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

[C]

1醫.院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維護人

民群眾健康權益放在第一位。

1.2.1.12.有保障基本醫療服務的有關制度與規范。

3.參加并完畢各級衛生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完畢項目數

堅持公立醫院公益性，把

量、參加時醫務人員總人次、資金支持等資料。

（1）各類扶貧、防病、增進基層醫療衛生事業項目。

維護人民群眾健康權益放

（2）完畢邊遠地域醫療服務援助項目。

（3）開展或舉行多種形式社會公益性活動（如義診、健康征詢、募捐等）。

在第一位。（4）其他項目。

[B]符合“C”，并

堅持公立醫院公益性,把維

1有.深化改革，堅持“以病人為中心”，優化質量、優化服務、降低成本、控制費用

的措施。

護人民群眾健康權益放在

2評.審前三年所參加或開展向各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或取得

嘉獎。

第一位。

[A]符合“B”，并

1.深化公立醫院改革取得成效。

2社.會調查滿意度高。

1.2.2按照省級衛生行政部門要求，實施住院醫師規范化培訓工作。

1.2.2.1[C1

1.有確保全部住院醫師接受規范化培訓H勺制度。

按照衛生行政部門要求，2.嚴格執行住院醫師規范化培訓計戈山定時評估總結。

落實住院醫師規范化培訓2.嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃，定時評估總結。

[B]符合“C”，并

工作。

定時征求參加培訓的住院醫師對住院醫師規范化培訓效果實施評價并搜集其工作

按照衛生行政部門要求，H勺意見和提議。

【A】符合“B”,并

落實住院醫師規范化培訓

根據定時總結和征求意見，連續改善住院醫師規范化培訓的管理。

工作。根據定時總結和征求意見，連續改善住院醫師規范化培訓的管理。

1.2.3將推動規范診療、臨床途徑管理和病種質量控制,作為推動疾療質量連續改善的要點項目。

[C]

1.根據《臨床途徑管理指導原則（試行）》，遵照循證醫學原則，結合本院實際篩選

病種，制定本院臨床途徑實施方案。

2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。

3.醫院有診療指南、操作規范以及有關質量管理方案。

1.2.3.1

[B]符合“C”，并

將推動規范診療、臨床途有專門部門和人員對診療規范、臨床途徑和單病種管理H勺執行情況定時檢驗分析,

及時反饋，改善。

徑管理和單病種質量控制

有專門部門和人員對診療規范、臨床途徑和單病種管理H勺執行情況定時檢驗分析，

作為推動醫疔痂量連續改及時反饋，改善。

[A]符合“B”，并

善的要點項目。

L開展臨床途徑試點專業和病種數、符合進入臨床途徑患者入組率、入組后完畢率

符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實施病

種規范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床途徑管理、單病種管理。

二、科學規范的內部管理機制

評審標準評價要點

1.2.4提升工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等待時間。

[C]

1.2.4.1

L對醫療服務流程中存在的1問題有系統調研。

提升工作效率，優化醫療2.對影響醫院平均住院日的瓶頸問題有系統調研。

3.有根據調研成果采用縮短患者診療等待時間和住院天數的措施。

服務流程，縮短患者診療

[B]符合“C”，并

1.醫院從系統管理、流程再造等方面經過多部門協作，落實整改措施.

等待時間和住院天數。

2.縮短患者住院等待時間。

提升工作效率,優化醫療服3門.診等待時間縮短，無排長隊現象。

4.醫技一般檢驗當日完畢，檢驗當日出具報告，特殊檢驗縮短預約時間。

務流程，縮短患者診療等待4.醫技一般檢驗當口完畢，檢驗當口出具報告，特殊檢驗縮短預約時間。

[A]符合“B”，并

時間和住院天數。

評審前三年平均住院天數.患者住院等待時間呈逐年降低趨勢.

1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥物使用管理有關要

求，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

1.2.5.1[C]

按照《國家基本藥物臨床1.有落實落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先使

應用指南》和《國家基本用國家基本藥物F1勺有關要求及監督體系。

藥物處方集》及醫療機構

2有.專門人員定時對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。

藥物使用管理有關要求.【B】符合“C”，并

規范醫師處方行為，確保

1.國家基本藥物目錄列入醫院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。

基本藥物的優先合理使

2主.管職能部門定時對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足

用。

基本醫療服務需要。

按照《國家基本藥物臨床

應用指南》和《國家基本2.主管職能部門定時對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足

藥物處方集》及醫療機構基本醫療服務需要。

藥物使用管理有關要求，

[A]符合“B”，并

規范醫師處方行為，確保

對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）H勺百分比符合省衛生行

基本藥物的優先合理使

用。政部門H勺要求。

1.2.6嚴格控制公立醫院開展特需服務。

[C1

1.有控制公立醫院特需服務規模措施與動態管理機制。

2.特需服務規模占全院服務規模4%。

1.2.6.1

[B]符合“C”，并

從嚴控制公立醫院特需服1.特需門診量不超出教授門診量三3%。

務規模。2.住院特需床位數量占開放床位數W3%。

（A]符合“B”,并

1.特需門診總量占總門診量為W%。

2.住院特需床位數量占開放床位數R%。

三、承擔政府指令性任務

評審標準評價要點

1.3.1根據政府指令承擔對口增援基層醫療機構的工作，納入院長目的責任制與醫院年度工作計劃，有

實施方案,專人負責。

[C]

1.3.1.1

1.增援基層醫院工作納入院長目口勺責任制管理，有計劃和詳細實施方案。

將對口增援基層醫療機構

2.有專門部門和人員負責基層醫院增援協調工作。

（如下簡稱基層醫院）工作

3.針市受援醫院的需求，制定要點扶持計劃并組織實施，選擇2?3個要點，實施系

納入院長目的責任制與醫統的技術指導、人才培養及管理幫扶°

院年度工作計劃，有實施4.參加增援基層醫院服務納入各級人員晉升考核內容。

方案，專人負責。[B]符合“C”,并

將對口增援基層醫療機構1.職能部門加強對口增援工作監督管理。

2.定時對受援情況進行實地檢驗總結，提升幫扶效果。

（如下簡稱基層醫院）工作

2定.時對受援情況進行實地檢驗總結，提升幫扶效果.

納入院長目的責任制與醫

[A]符合“B”,并

院年度工作計劃，有實施方經過三年對口幫扶，受援基層醫院要點科室能力建設取得明顯成效。

案，專人負責。經過三年對口幫扶，受援基層醫院要點科室能力建設取得明顯成效。

1.3.2根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等有關法律法規承擔傳

染病的發覺、救治、報告、預防等任務。

[C]

1有.專門部門根據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。

2.有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。

3.對發覺的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要的治療

和控制措施。

4.對本單位內被傳染病病原體污染的場合、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處

13.2.1

置。

根據《中華人民共和國傳

5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應該引導至相對隔離

染病防治法》和《突發公H勺分診點進行初診。

共衛生事件應急條例》等6.有對特定傳染病的特定人群實施醫療救濟的有關制度和保障措施。

有關法律法規承擔傳染病7.根據要求為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救濟服務。

8.按要求落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。

的發覺、救治、報告、預

防等任務。[B]符合“C”，并

1門.診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物處理規

范。

2.職能部門對傳染病管理定時監督檢驗、總結分析（有統計文件）。

[A]符合“B”,并

連續改善傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因造成傳染病播散。

連續改善傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因造成傳染病播散。

三、承擔政府指令性任務

評審標準評價要點

1.33開展健康教育、健康征詢等多種形式的公益性社會活動。

[C]

1.3.3.1

開展健康教育與健康增進、1.有針對本地域人群健康情況特點開展健康教育與健康增進以及健康征詢、健康保

健康征詢、健康保健等多種健等公益性活動。

形式的1公益性社會活動。

2.有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。

3.醫院有升展禁止吸煙宣傳教育和督查，全院各處設有醒目統?的禁煙標志。

3.醫院有開展禁止吸煙宣傳教育和督瓷，全院各處設有醒目統一的禁煙標志。

[B]符合“C”,并

開展小區健康教育與健康增進，對開展健康教育、健康增進、健康征詢等公益性活

動有定時效果評價，連續改善。

開展小區健康教育與健康增進，對開展健康教育、健康增進、健康征洵等公益性活

動有定時效果評價，連續改善。

[A]符合“B”,并

醫院達成無煙醫院原則。

1.3.4根據《中華人民共和國統計法》與衛生行政部門要求，完畢醫院基本運營情況、醫療技術、診療

信息和臨床用藥監測信息等有關數據報送工作，數據真實可靠。

13.4.1（C1

根據《中華人民共和國統

1.有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按要求完畢醫院基本運

計法》與衛生行政部門要

營情況、醫療技術、診療信息和臨床用藥等有關信息報送工作。

求，完畢醫院基本運營情

況、醫療技術、診療信息2.有確保信息真實、可靠、完整的詳細核查措施。

和臨床用藥監測信息等有[B]符合“C”，并

關數據報送工作，數據真

落實信息報送前的審核程序，實施信息報告問貢制。

實可靠。

根據《中華人民共和國統落實信息報送前H勺審核程序，實施信息報告問責制。

計法》與衛生行政部門要

[A]符合“B”，并

求，完畢醫院基本運營情

本地衛生行政或統計部門提供信息顯示，近三年內：

況、醫療技術、診療信息

和臨床用藥監測信息等有（1）未發生統計數據上報信息嚴重錯誤。

關數據報送工作，數據真

（2）未出現瞞報或報送虛假數據現象。

實可靠。

四、應急管理

評審標準評價要點

1.4.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公

共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

1.4.1.1[C]

遵守國家法律、法規，嚴格1.各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。

執行各級政府制定的應急2.醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務。

3.根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件的醫療救援。

預案，主要承擔本縣域內

4.根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生事件防控工作。

突發公共事件的醫療救援

5有.完備口勺應急響應機制。

和突發公共衛生事件防控

[B]符合“C”，并

工作。1.有主管職能部門負責應急管理工作，有關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流

遵守國家法律、法規，嚴格程。

2.有參加突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。

執行各級政府制定的應急

[A]符合“R”，并

預案，主要承擔本縣域內突

1評.審前三年中對參加的每件主要醫療救援（三人以上）或突發公共衛生事件防控

發公共事件的醫療救援和

工作都有總結分析。

突發公共衛生事件防控工2對.存在缺陷與問題有連續改善措施，有成效（用案例闡明）。

作。2對.存在缺陷與問題有連續改善措施，有成效（用案例闡明）。

1.4.2建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

1.4.2.1[C]

1有.醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。

建立健全醫院應急管理組

2有.醫院應指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。

織和應急指揮系統，負責

3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。

醫院應急管理工作。4.主管職能部門負責口常應急管理工作。

建立健全醫院應急管理組5有.各部門、各科室責任人在應急工作中的詳細職責與任務。

6.醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。

織和應急指揮系統，負責

7有.應急隊伍，人員構成合理，職責明確。

醫院應急管理工作。

8.有關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

[B1符合“C”，并

1有.院內、外和院內各部門、各科室向日勺協調機制，有明確的協調部門和協調人。

2.有信息報告和公布有關制度。

3.應急隊伍構成垂直和水平關系明晰.跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，確保應

急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。

3.應急隊伍構成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，確保應

急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。

[A]符合“B”，并

1.有應急演練或應急實踐總結分析，村應急指揮系統日勺效能進行評價，連續改善應

急管理工作。

2有.新聞講話人制度，根據法律法規和有關部門授權推行信息公布。

2.有新聞講話人制度，根據法律法規和有關部門授權推行信息公布。

四、應急管理

評審標準評價要點

1.4.3醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提升

迅速反應能力。

[C]

組織有關人員對醫院面臨的多種潛在危害加以辨認，進行風險評估和分類排序，明

確應正確要點。

1.4.3.1組織有關人員對醫院面臨的多種潛在危害加以辨認，進行風險評估和分類排序，明

確應正確要點。

開展災害易損性分析，明

[B]符合“C”,并

確醫院需要應正確主要突

有災害易損性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統

發事件及應對策略。分析，提出加強醫院應急管理的措施。

開展災害易損性分析，明確有災害易損性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統

分析，提出加強醫院應急管理的措施。

醫院需要應正確主要突發

[A]符合“B”，并

事件及應對策略。定時進行災害易損性分析，相應正確要點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展

再培訓與教育。

定時進行災害易損性分析，相應正確要點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展

再培訓與教育。

[C]

1根.據災害易損性分析口勺成果制定多種專題預案，明確應對不同突發公共事件時原

1.4.3.2則操作程序。

2.制定醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門

編制各類應急預案。（★）

的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節假日及夜間應急有關工作預案，配置充分H勺應急處理資源，涉及人員、應急物

資、應急通訊工具等。

3.有節假日及夜間應急有關工作預案，配置充分日勺應急處理資源，涉及人員、應急

物資、應急通訊工具等。

[B]符合“C”，并

編制醫院應急預案手冊，以便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本

崗位有關職責與流程。

編制醫院應急預案手冊，以便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本

崗位有關職責與流程。

[A]符合“B”，并

定時并及時修訂