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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——“4·11”京九鐵路列車追尾事故主講教師:牛晨旭2006年4月11日9時32分,南昌鐵路局南昌機務段由青島開往廣州東的T159次列車,在行至廣鐵集團管內京九下行線林寨站至東水站區間時,20679號信號機發生故障,司機張某將20667信號機誤以為是故障的20679信號機。同時,T159次副司機李某違規睡覺,列車以48公里每小時的時速撞上了正在停靠的武昌開往汕頭的1017次列車,導致1017次列車最后4節車廂脫軌。事故造成T159次列車司機和副司機當場死亡,18名旅客受傷,最終被定性為鐵路重大事故。國家鐵路局事故調查報告顯示,南昌鐵路局南昌機務段T159次列車司機張某和副司機李某出勤前未按規定休息,在行車過程中打盹睡覺,注意力不集中,未及時發現信號故障,違規通過防護區間,嚴重違反鐵路規章制度,構成重大行車事故。情況的預測。事故概況謝謝觀看

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