小兒哮喘支氣管哮喘中醫(yī)臨床診療方案

一、概述：支氣管哮喘是由多種細胞，特別是肥大細胞、

嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞以及細胞組分參與的氣道慢性炎

癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作呼氣性呼吸困難伴有哮鳴音為特點。

發(fā)病以秋冬氣候改變時為多見，屬于中醫(yī)學的“哮證”范疇。

二、診斷

(一)疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標

準《中醫(yī)病癥診斷療效標準?中醫(yī)兒科病癥(「孝喘)診斷療效

標準》(1994年)。

(1)發(fā)作前有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，或突然發(fā)作。發(fā)

作時喉間痰鳴，呼吸困難，伴呼氣延長；咯痰不爽，甚則不

能平臥，煩躁不安等。

(2)常因氣候轉(zhuǎn)變、受涼，或接觸某些過敏物質(zhì)等因素

誘發(fā)。

(3)可有嬰兒期濕疹史，或家族過敏史。

(4)兩肺布滿哮鳴音，呼氣延長，或聞及濕性啰音，心

率增快。

(5)實驗室檢查白細胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細胞可增高,

可疑變應(yīng)原皮膚試驗常呈陽性。大部分患兒特異性IgE明顯

升高。伴肺部感染時，白細胞總數(shù)及中性粒細胞可增高。

2、西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組

制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》(2008年)。

(1)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)

原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有

關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。

(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主

的哮鳴音，呼氣相延長。

(3)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至

少具備以下1項：［1］支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性;

［2］證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸

入速效82受體激動劑［如沙丁胺醇(Salbutamol)］后15mi

n第一秒用力呼氣量(FEV1)增加212%或②抗哮喘治療有

效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治廠2周

后，F(xiàn)EVl增加el2%；13」最大呼氣流量(PEF)每日變異率

(連續(xù)監(jiān)測1?2周)20%。

符合第1?4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。

3、分期標準

參照中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組制定的《兒童支氣管

哮喘診斷與防治指南》(2008年)將哮喘分為三期：急性發(fā)作

期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

⑴急性發(fā)作期：突然發(fā)生喘息、、咳嗽、氣促、胸悶等

癥狀，或原有癥狀急劇加重，兩肺聽診聞及哮鳴音。

(2)、慢性持續(xù)期：近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程

度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。

(3)臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,

肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。

4、哮喘急性發(fā)作嚴重度分級

參照中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組制定的《兒童支氣管

哮喘診斷與防治指南》(2008年)。

注：只要存在某項嚴重程度的指標(不必全部指標存

在)，就可歸入該嚴重程度

(二)證候診斷

1、急性發(fā)作期

(1)寒性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰多白沫，鼻流

清涕，面色淡白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈浮滑。

(2)熱性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰稠色黃，鼻流

濁涕，發(fā)熱面紅，口干咽紅，舌紅苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。

(3)外寒里熱：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰黏色黃，鼻流

清涕，舌紅苔薄白或薄黃、脈浮緊或滑數(shù)。

(4)虛實夾雜：咳喘持續(xù)發(fā)作，喘促胸滿，端坐抬肩，

不能平臥，面色晦滯帶青，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長,

舌淡苔薄白，脈無力。

2、慢性持續(xù)期和臨床緩解期

(1)痰瘀內(nèi)伏證：喘息、氣促、胸悶等癥狀緩解，咳嗽

減輕，痰液減少，面色如常，二便調(diào)，納增，夜寐安。舌淡

或淡暗，苔薄膩。脈弦滑。

(2)肺氣虧虛證：乏力自汗，易于感冒，面色淡白。舌

淡苔薄白，脈細無力。

(3)脾氣虧虛：食少便澹，倦怠乏力，面色少華。舌淡

苔少，脈緩無力。

(4)腎氣虧虛證：動則氣促，面色淡白，形寒畏冷，下

肢欠溫，小便清長。舌淡苔薄，脈細無力。

三、治療方案

(一)中醫(yī)辨證論治

1、急性發(fā)作期

(1)寒性哮喘證

治法：溫肺化痰、降氣平喘。

方藥：小青龍湯加減。炙麻黃、桂枝、干姜、細辛、五

味子、蘇子、制半夏、白芍、甘草等。

(2)熱性哮喘證

治法：清肺化痰、降氣平喘。

方藥：麻杏石甘湯加減。炙麻黃、杏仁、生石膏、地龍、

拿茄子、甘草等。

中成藥：咳喘寧口服液等。

(3)外寒里熱證

治法：解表清里，止咳定喘。

方藥：大青龍湯加減。炙麻黃、桂枝、生姜、生石膏、

白芍、黃苓、五味子、甘草等。

(4)虛實夾雜證

治法：溫肺平喘，補腎納氣。

方藥：參附龍牡湯加減。黨參、制附子、細辛、煨龍骨、

煙牡蠣、蘇予、甘草等。

2.慢性持續(xù)期和臨床緩解期

(1)痰瘀內(nèi)伏證

治法：化痰止咳。

方藥：二陳湯加桃仁。陳皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘

草等。

(2)肺氣虧虛證

治法：益肺固表。

方藥：玉屏風散加減。生黃黃、白術(shù)、防風、甘草等。

中成藥：玉屏風顆粒或玉屏風沖劑等。

(3)脾氣虧虛證

治法：健脾化痰

方藥：六君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、制半

夏、甘草等。

(4)腎氣虧虛證

治法：補腎益氣

方藥：金匱腎氣丸加減。制附子、肉桂、熟地、山藥、

山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、甘草等。

中成藥：金匱腎氣丸等。

（二）特色療法

1、急性發(fā)作期

（1）針灸療法：主要取定喘、天突、內(nèi)關(guān)等穴位。

2、慢性持續(xù)期和臨床緩解期

（1）穴位敷貼

適應(yīng)癥：年齡在3~16周歲；未合并其他病癥；對治

療藥物或治療儀不過敏。

操作方法：取白芥子、細辛、甘遂等中藥按一定比例加

工粉碎，用生姜汁調(diào)制成干濕適中的稠糊狀，做成直徑為2?

3cm、厚度為0.5an）左右的藥餅，敷在患者雙側(cè)定喘、肺俞、

膏肓等穴位上，每次數(shù)十分鐘至數(shù)小時，每周治療1?2次,

共治療3?6次。可加用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等儀器。

注意事項：治療時避免電扇、空調(diào)直吹；治療當日忌食

酸冷、辛辣、油膩等食物。敷藥后，有些患兒會出現(xiàn)麻木、

溫、熱、癢、針刺、疼痛等感覺，也有些無明顯感覺，這些

均屬于藥物吸收的正常反應(yīng)。如果感覺特別劇烈、達到難以

忍受的程度，應(yīng)及時取下藥物，用溫水沖洗局部。

⑵膏方（冬至時開展）

方藥：玉屏風散、人參五味子湯、四君子湯、補腎地黃

丸、二陳湯等。膠類主要用阿膠，配料主要為冰糖、料酒等。

制作方法（可由定點的中藥店代為制作）：將藥浸一宿，

武火煎取三汁，沉淀瀝清；文火收膏，加入料酒爛化的阿膠、

冰糖，熬至滴水成珠為度。

服用方法：一般在冬至前2周開出膏方，冬至后開始服

用，每次一湯匙，2次/d,用溫開水調(diào)服。每料膏方約服2

個月。

注意事項：期間如遇感冒、食滯、腹瀉等需暫停數(shù)天。

（三）預(yù)防調(diào)護

1、避免接觸過敏原，如花粉、塵蛾、應(yīng)用阿司匹林藥

物及食用含添加劑的食物等；避免各種誘發(fā)因素，如被動吸

煙、漆味，飲用冰冷飲料等。

2、注意預(yù)防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染

和小兒哮喘密切相關(guān)。積極治療和清除感染病灶，如及時治

療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齦齒等。

3、避免過勞、淋雨、劇烈運動及精神情緒方面的刺激。

4、注意氣候變化，居室宜空氣流通，保證適宜濕度，

陽光充足。冬季要保暖，夏季要涼爽通風。

5、飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，忌食生冷、油膩、辛辣酸

甜及魚蝦等海鮮食物。

四、難點分析及解題思路

支氣管哮喘是兒科常見性疾病，更是難證、頑證，它雖

然很早被人們所認識，并積累了不少防治經(jīng)驗，但是由于哮

喘起病突然，發(fā)病迅速，很快出現(xiàn)呼吸困難，而小兒又預(yù)感

性差，耐受性弱，不能正確表述病情變化。因此，不僅給患

兒及其家庭帶來極大的痛苦和負擔。而且給臨床正確診治本

病造成了很多的難題。有關(guān)對本病的早期認識、預(yù)防、減少

復(fù)發(fā)和如何進行中西醫(yī)結(jié)合治療等一系列問題成為我們治

療上的難點。

難點之一：如何早發(fā)現(xiàn)，早診斷

哮喘的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢，而且有的是隱匿型

的，有的是以頑固性咳嗽為主要癥狀發(fā)病的，這些都給臨床

早確診，并進行早治療帶來很大困難。要如何才能做到早發(fā)

現(xiàn)、早確診？應(yīng)該注意以下幾點：

1、仔細詢問病史“哮證大都感于幼稚之時”，說明本病

多從幼時起病，故當注意年齡，同時，本病多夜間癥狀，還

必須細問患兒的夜間睡眠質(zhì)量。

2、注意是否有過敏史當注意患兒是否有濕疹史以及

家族哮喘史。若有過敏史，當高度重視，四診合參。

3.借助西醫(yī)學診斷方法可作小兒肺功能檢測、峰流速

儀測試以及藥物的診斷性治療等。

難點之二：如何預(yù)防哮喘的發(fā)作

關(guān)于小兒哮喘的管理，如何積極地治療緩解期，預(yù)防本

病的再次發(fā)作已為公認的一大難題。根據(jù)眾多醫(yī)家的臨證經(jīng)

驗總結(jié)，要較好地預(yù)防本病的發(fā)作？必須作好以下工作：

1、提高患兒及其家長對于哮喘的自我管理能力目前,

關(guān)于小兒哮喘病的防治，不是既往單一依賴臨床醫(yī)師的治

療，更重要的一點是如何提高哮喘患兒及其家長的自我防治

意識，如何幫助他們提高對哮喘實質(zhì)的認識，指導(dǎo)他們?nèi)绾?/p>

合理地進行飲食及生活起居的調(diào)護，如何識別過敏原并及時

避開過敏環(huán)境。使他們認識到過度運動、過度興奮、飲食不

調(diào)、過吃肥厚生冷及家庭吸煙等因素正是引致小兒哮喘發(fā)作

的主要誘因，并在日常生活中能加以重視。同時，還需幫助

患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、積極治療緩解期過去對本病的治療。都是把重點

放在發(fā)作期上，結(jié)果是，每一次的發(fā)作都是或遲或早得以控

制，但是，絕大多數(shù)的患兒，在第1次發(fā)作緩解以后，再碰

到誘發(fā)病因，就會來第2次、第3次……的發(fā)作。病無了期,

給患兒及其家庭和社會造成極大壓力和負擔。但隨著人們對

本病性質(zhì)認識的不斷深入，認識到緩解期患兒氣道的高反應(yīng)

性仍然存在，氣道的炎癥沒有完全消除，這就是本病反復(fù)發(fā)

作的根本原因，所以必須加強對緩解期治療，積極治療緩解

期比對發(fā)作期的控制更重要。中醫(yī)在這方面有較大的優(yōu)勢，

可以根據(jù)肺、脾、腎三臟的不足程度運用中醫(yī)辨證施治理論

進行施治，同時還可以配合飲食進行調(diào)治。

3、積極消除病源哮喘的病因極其復(fù)雜，患兒的體質(zhì)各

異，既有外源性哮喘，又有內(nèi)源性哮喘和混合性哮喘。故預(yù)

防上消除病源和控制感染也是關(guān)鍵一環(huán)。

外源性（過敏性）哮喘，兒童多見，與接觸過敏原有關(guān)，

對于由魚、肉、蝦、蟹、蛋、奶引起者，應(yīng)停止進食相應(yīng)食

品；對于由細菌、花粉、屋塵、工業(yè)粉塵、動物糞便、毛屑

等引起者，要設(shè)法搞好衛(wèi)生，改善或轉(zhuǎn)換居住環(huán)境，避免接

觸這類過敏原；對于由螭、嶂螂或真菌抱子等引起者，可用

相應(yīng)菌苗，作脫敏治療。內(nèi)源性（感染性）哮喘，嬰幼兒多發(fā),

與感染有關(guān)，外源性哮喘雖然不是由感染引起，但很容易并

發(fā)肺部感染。亦有不少混合性哮喘本身就存在著肺部感染，

因此控制感染實屬必要。

一般的感染源通常有細菌和病毒兩種，中藥控制病毒感

染方面有較好的療效。辛溫解表藥中的麻黃、桂枝、防風、

荊芥、紫蘇葉、升麻以及辛涼解表藥中的金銀花、連翹、桑

葉、香需、薄荷等對消除呼吸道病毒感染有一定效果。若病

毒感染表現(xiàn)為風寒束肺者一可選用辛溫解表藥.若表現(xiàn)為風

熱犯肺音選用辛涼解表藥。

病毒感染之后通常接踵而來的是細菌感染，黃苓、蒲公

英、魚腥草、敗醬草對革蘭陽性菌有較好療效，但小兒為稚

陰稚陽之體，陽氣未充，當慎用苦寒之劑；射干、秦皮、木

香、厚樸、百部、白芷、丁香、烏梅對革蘭陰性菌亦有一定

效果；對于慢性感染而身體虛弱的患者可選用黃芭、當歸、

川茸、白芍、天門冬、麥門冬、黃精等補益抗菌中藥，如果

感染能得到及時有效的控制.將會有效地減少內(nèi)源性哮喘和

混合性哮喘的發(fā)病率。