顱腦外傷護理查房查房目的：通過本次查房了解顱腦外傷的相關(guān)知識

能運用護理程序護理患者查房時間：2018-09-27查房地點：ICU示教室參加人員：ICU護理人員，護生及邀請人員1病例介紹2顱腦外傷知識3護理診斷及措施4相關(guān)知識提升目錄CONTENTS病例介紹Casedescription01病史匯報6床患者薛伯琴，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時余”入院，急診在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術(shù)畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應(yīng)均消失，硬膜外引流管一根接負(fù)壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療?；颊咦箧i骨骨折，予左肩部制動?；颊邥簾o家屬。入院診斷：急性重型顱腦損傷腦疝右側(cè)額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側(cè)額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳骨骨折顱底骨折左側(cè)第六肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折病史匯報06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內(nèi)，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；06-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內(nèi)血腫有增加，可考慮手術(shù)治療，加強脫水、止血，抗感染；06-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質(zhì)；患者再復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前增加，家屬不同意手術(shù)治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護治療；06-19患者能自行睜眼，神志模糊，E4V1M5,建議行氣管切開，家屬未同意；06-22、06-23患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。護理評估四史現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側(cè)外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關(guān)對癥支持治療?，F(xiàn)術(shù)后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側(cè)巴氏征陽性，予腦保護、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等補液支持治療。既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無語言能力，無法評估六心理社會（包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況）因患者暫無語言能力，無法評估護理查體體格檢查：T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分（E4V1M5),無語言，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應(yīng)均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側(cè)巴氏征陽性。顱腦外傷知識Knowledgeofcraniocerebraltrauma02顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。護理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures03護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關(guān)護理目標(biāo)：護理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。護理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。護理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標(biāo)：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；加強會陰部護理，夾閉導(dǎo)尿管并定時放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；患者15號-22號，即術(shù)后一周有發(fā)熱（38.5以內(nèi)），予物理降溫的，并查PCT稍高，內(nèi)毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號后體溫呈下降趨勢，現(xiàn)患者體溫正常。護理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補液，補相關(guān)電解質(zhì)；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應(yīng)預(yù)防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥護理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側(cè)肢體予制動，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運動。護理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)18護理目標(biāo)：患者日常生活得到護理護理措施：①做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。⑥嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。護理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關(guān)護理評價：06-27①患者痰液被及時吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意②患者意識瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒有出現(xiàn)腦疝征象③患者體溫正常，血象內(nèi)毒素均正常④患者血漿蛋白，血糖，電解質(zhì)在正常范圍，體重?zé)o法稱重，是否有更好的方法評估營養(yǎng)狀況？⑤患者未出現(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。相關(guān)知識提升Relatedknowledgeimprovement04傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。顱腦術(shù)后出血易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；腦水腫一般在術(shù)后48—72h達(dá)高峰。因此，術(shù)后3d內(nèi)監(jiān)測顱內(nèi)壓極具臨床意義。腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān)，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重，預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。通常應(yīng)將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應(yīng)盡量減少糖水的輸入以往診斷外傷性顱內(nèi)血腫常依賴于進行性意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，一側(cè)肢體的癱瘓和生命體征的顯著改變，其實，這已是顱內(nèi)血腫的晚期表現(xiàn)。

現(xiàn)在大多認(rèn)為顱內(nèi)血腫的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是：1、顱腦損傷后處于中間意識好轉(zhuǎn)期或傷后障礙不深者；2、兩則瞳孔等大對光反應(yīng)靈敏；3、可出現(xiàn)某些病灶體征，但并非腦疝引起；4、生命體征無變化或僅有輕微變化。顱腦外傷護理查房備用圖標(biāo)LOGOTEXTHERE一鍵換色Thisisasubtitleforyourpresentation1、最疼的疼是原諒，最黑的黑是背叛。2、我有沒有跟你說過愛是我不變的信仰，我有沒有告訴過你愛就是永遠(yuǎn)把一個人放在心上。3、我們生活在同一個溫暖的水域，也許偶爾會被水草纏繞，但因為彼此溫暖的呼吸，相信都不會是死結(jié)。如果我說我愛你，我一直愛你，不知道你會不會相信？4、戀愛就是這么突如其來的一件事，從開始到慢慢進行，每一個細(xì)節(jié)都不可思議百轉(zhuǎn)千回。5、愛情只是宿命擺下的一個局。6、幸福是什么。幸福，是照射在臉上的溫暖陽光，瞬間就成了陰影。7、我獨自守候著歲月的輪回，等待那千年的夢。驀然回首，青春的花，在那煙雨蒙蒙中遺失了心，卻在這和煦陽光下找到了魂。終于了悟了那埋藏已久的心。于是，我輕輕的笑了。8、人猶如深海里浮浮沉沉，一波一波的海水帶著壓力沖過來，要將自己深深地淹沒，再淹沒。9、愛情如果只剩下同情，就算回到身邊，又有何意義？10、友情其實和愛情一樣，很多的時候，距離才可以讓彼此懂得。11、愛一個人不是要擁有他，只要在遠(yuǎn)方默默地注視他，也就心滿意足。12、有一種隱忍其實是蘊藏著的一種力量，有一種靜默其實是驚天的告白。13、孤單不是與生俱來，而是由你愛上一個人的那一刻開始。14、結(jié)婚時，會說“我愿意”。愿意什么呢？不是愿意愛你，而是愿意只愛你。不是愿意和你在一起，而是愿意只和你一起。不是愿意得到你，而是愿意為你而放棄別人。不是愿意接受幸福，而是愿意給你幸福。這句“我愿意”，是個天大的承諾，代表唯一、忠誠和責(zé)任……你愿意么？更改數(shù)據(jù)圖表Thisisasubtitleforyourpresentation1、走過春的田野，趟過夏的激流，來到秋天就是安靜祥和的世界。秋天，雖沒有玫瑰的芳香，卻有秋菊的淡雅，沒有繁花似錦，卻有碩果累累。秋天，沒有夏日的激情，卻有浪漫的溫情，沒有春的奔放，卻有收獲的喜悅。清風(fēng)落葉舞秋韻，枝頭碩果醉秋容。秋天是甘美的酒，秋天是壯麗的詩，秋天是動人的歌。2、人的一生就是一個儲蓄的過程，在奮斗的時候儲存了希望；在耕耘的時候儲存了一粒種子；在旅行的時候儲存了風(fēng)景；在微笑的時候儲存了快樂。聰明的人善于儲蓄，在漫長而短暫的人生旅途中，學(xué)會儲蓄每一個閃光的瞬間，然后用它們釀成一杯美好的回憶，在四季的變幻與交替之間，散發(fā)濃香，珍藏一生！3、春天來了，我要把心靈放回縈繞柔腸的遠(yuǎn)方。讓心靈長出北歸大雁的翅膀，乘著吹動彩云的熏風(fēng)，捧著濕潤江南的霡霂，唱著蕩漾晨舟的漁歌，沾著充盈夜窗的芬芳，回到久別的家鄉(xiāng)。我翻開解凍的泥土，挖出埋藏在這里的夢，讓她沐浴燦爛的陽光，期待她慢慢長出枝蔓，結(jié)下向往已久的真愛的果實。4、好好享受生活吧，每個人都是幸福的。人生山一程，水一程，輕握一份懂得，將牽掛折疊，將幸福盡收，帶著明媚，溫暖前行，只要心是溫潤的，再遙遠(yuǎn)的路也會走的安然，回眸處，愿陽光時時明媚，愿生活處處晴好。5、漂然月色，時光隨風(fēng)遠(yuǎn)逝，悄然又到雨季，花，依舊美；心，依舊靜。月的柔情，夜懂；心的清澈，雨懂；你的深情，我懂。人生沒有絕美，曾經(jīng)習(xí)慣漂浮的你我，曾幾何時，向往一種平實的安定，風(fēng)雨共度，淡然在心，凡塵遠(yuǎn)路，彼此守護著心的旅程。滄桑不是自然，而是經(jīng)歷；幸福不是狀態(tài)，而是感受。6、疏疏籬落，酒意消，惆悵多。闌珊燈火，映照舊閣。紅粉朱唇，腔板欲與誰歌？畫臉粉色，凝眸著世間因果；未央歌舞，輪回著緣起緣落。舞袖舒廣青衣薄，何似院落寂寞。風(fēng)起，誰人輕叩我柴扉小門，執(zhí)我之手，聽我戲說？7、經(jīng)年，未染流殤漠漠清殤。流年為祭。琴瑟曲中倦紅妝，霓裳舞中殘嬌靨。冗長紅塵中，一曲淺吟輕誦描繪半世薄涼寂寞，清殤如水。寂寞琉璃，荒城繁心。流逝的痕跡深深印骨。如煙流年中，一抹曼妙嬌羞舞盡半世清冷傲然，花祭唯美。邂逅的情劫，淡淡刻心。那些碎時光，用來祭奠流年，可好？更改數(shù)據(jù)圖表Thisisasubtitleforyourpresentation10、寂寞的嚴(yán)冬里，到處是單調(diào)的枯黃色。四處一片蕭瑟，連往日明凈的小河也失去了光彩，黯然無神地躲在冰面下懨懨欲睡。有母女倆，在散發(fā)著絲絲暖意的陽光下，母親在為女兒梳頭。她溫和的把頭發(fā)理順。又輕柔的一縷縷編織著麻花辮。她臉上寫滿笑意，似乎滿心的慈愛永遠(yuǎn)裝不下，溢到嘴邊。流到眼角，紡織進長長的。麻花辮。陽光親吻著長發(fā)，像散上了金粉，閃著飄忽的光輝。女兒乖巧地依偎在母親懷里，不停地說著什么，不時把母親逗出會心的微笑，甜美的親情融化了冬的寒冷，使蕭索的冬景旋轉(zhuǎn)出春天的美麗。11、太陽終于伸出纖纖玉指，將青山的柔紗輕輕褪去。青山那堅實的肌胸，挺拔的脊梁坦露在人們的面前，沉靜而堅毅。不時有云霧從它的懷中涌起，散開，成為