關于老年和小兒麻醉管理第1頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

老年病人的麻醉管理

第2頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術的麻醉WHO劃分年齡標準

中年49-59歲較老年

60-74歲

老年75－89歲長壽老年90歲以上我國老年人標準60歲國際老年人標準65歲第3頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日前言社會老年化2000年人口普查，我國60歲以上老年人口達10％，預計到2050年將達到21％。第4頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日1950年至2050年我國60歲以上人口百分比第5頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年人手術麻醉的危險性主要取決于三個因素即高齡、急癥手術及老年人并存多種疾病由于老年人機體儲存能力明顯減低，手術的并發癥及死亡率均明顯高于青壯年，加之老年機體反應能力低下，增加了手術麻醉的危險性。危險性第6頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術的麻醉主要生理特點主要生理特點第7頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日臟器退變功能下降第8頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日心血管系統

隨著老年人年齡增長，心功能而言，心肌纖維化致彈性減退，心肌收縮力減弱,心排血量減少,β受體的反應性下降，出現傳導異常、緩慢性心律失常和高血壓的幾率增加。第9頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日呼吸系統肺泡數目減少，肺順應性和肌力的下降，閉合容量隨年齡的增加而增加，FEV1每10歲下降8%~10%。年齡增加所致的V/Q失調、彌散障礙和解剖分流量的增加使患者動脈血氧分壓也逐漸下降。

因此，老年患者術后呼吸系統并發癥的發生率較高。第10頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

神經系統

高齡引起神經系統的改變主要表現為神經組織的總質量、神經元的密度、神經遞質的濃度以及去甲腎上腺素受體和多巴胺受體數量的下降，作用于中樞神經系統的藥物對老年人的抑制效應增強，對麻醉藥敏感性升高，不易維持血流動力學穩定。第11頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日肝

老年人肝臟發生退行性改變使藥物經過肝臟的生物降解過程延長。肝合成蛋白質的能力降低，血漿蛋白減少，藥物與蛋白的結合作用下降，使更多的藥物以游離形式進入中樞神經系統產生作用，使藥效增強或作用時間延長。第12頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日腎老年人的腎組織萎縮，腎血管硬化，腎血流量減少，腎小球濾過率和尿濃縮能力降低，藥物排泄減慢，血藥濃度增加，不僅使藥效增強，作用時間延長，而且維持水、電解質、酸堿平衡的能力降低。第13頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術的麻醉藥理特點藥理特點第14頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術的麻醉脂溶性藥物分布容積大，作用時間延長血漿白蛋白減少，血漿內游離型藥物濃度增加肝臟酶水平降低，肝血流減少，影響藥物代謝腎臟排泄功能減低，藥物作用時間延長藥代學特點第15頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術的麻醉藥效學特點對興奮性藥物不敏感對抑制性藥物敏感對全麻藥物敏感全麻藥物藥效增強第16頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日局麻藥

藥物易于擴散：細胞膜通透性改變、脫水、局部血流減少和結締組織疏松用藥量減少藥液不易向椎間孔擴散，停留在硬膜外腔第17頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日鎮靜鎮痛藥神經原減少，腦血流和腦氧代謝下降，對麻醉藥需要量減少鎮痛藥、巴比妥類用量僅為40~50歲的70%。第18頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日肌肉松弛劑

阿曲庫銨Holfman消除，不影響琥珀膽堿膽堿酯酶水解，需要量少泮庫溴銨經腎排除，需要量少維庫溴銨經膽汁排除，有時需要量少第19頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術的麻醉

藥物

青年

老年

芬太尼

250min925min

阿芬太尼

90min130min

地西泮

24h72h

咪達唑侖

1.8h4.3h

維庫溴胺

16min45min

老年和青年各藥的半衰期

老年人顯著延長第20頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日OnsetTime(sec)IncreaseswithAdvancingAge

老年人應用肌肉松弛藥起效時間延長

Koscielniak-Nelson.Anesthesiology1993;79:229第21頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日MAC&Age

Nickalls.BrJAnaesth2003;91:170第22頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術的麻醉麻醉性鎮痛藥劑量應減少鎮靜催眠藥劑量應減少抗膽堿類不作為常規第23頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日麻醉管理麻醉管理老年病人手術的麻醉第24頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日目標維持細胞供養/需氧平衡液體平衡血流動力學穩定第25頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日了解全身情況各系統功能狀態營養狀態并存疾病精神狀態

目前用藥對圍術期影響麻醉要點一、充分的術前評估和準備第26頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日二、常見術前合并癥評估和處理圍術期心血管危險性評估高血壓病2型糖尿病（DM）第27頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日三、注意維持氧供平衡高齡老年病人胸肺順應性降低,常合并慢性阻塞性肺病,術中維持氧供需平衡十分重要。避免缺氧和二氧化碳蓄積,使老年病人的呼吸中樞對二氧化碳保持較高的反應性。第28頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日四、輸血補液老年人循環血量較年輕少，失血耐受性差，易出現低血壓；欠量糾正脫水，等量補充失血；術前高容量血液稀釋：有利于維持誘導期的血流動力學穩定第29頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日五、保持循環系統穩定術中應盡量避免選用對心血管抑制較強的藥物,防止麻醉藥過量,注意用藥時機,在麻醉藥濃度下降到臨界值前及時加藥。第30頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日六、術中輔助用藥施行區域阻滯麻醉時輔助應用芬太尼、氟哌利多、咪達唑侖等藥物,可以取得良好鎮靜及防止牽拉反射的效果。應采取小劑量分次給藥,勿多種藥物聯用。并注意監測對呼吸和循環的影響。麻醉效果不佳時,切忌盲目增加輔助用藥,慎用氯胺酮,以免引起心血管意外事件。第31頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日七、加強術后鎮痛防止因術后切口疼痛導致高血壓及心動過速而加重心肌缺血和誘發腦血管意外。大手術后采用硬膜外鎮痛或靜脈鎮痛可降低心肌缺血患者心肌梗死發病率。八、預防術后并發癥第32頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日老年病人手術的麻醉

BP,HR,RR,SpO2，尿量麻醉藥濃度監測麻醉氣體監測肌松、BIS監測有創血壓、CVP體溫監測唯捷流

術中監測與管理第33頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

小兒麻醉管理

第34頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日概述

小兒年齡范圍自出生至12歲。1個月以內稱新生兒，1歲以內稱嬰兒，2~3歲稱幼兒，4~12歲為兒童。第35頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

小兒并非成人的縮影

>6歲的小兒，除精神狀態外，一般麻醉用藥與管理基本與成人相似

<6歲的小兒，麻醉處理有特殊性，尤其是1歲以內嬰兒，特別是新生兒，麻醉中生理變化最快

年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大第36頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

第一節小兒解剖和生理特點第37頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日一、呼吸系統（一）解剖特點：1、頭大；舌大；頸短；喉頭位置高(小兒在C3,4，成人C5,6），是影響氣管插管的因素；2、嬰兒鼻腔、聲門、環狀軟骨及氣管較狹窄；3、嬰兒的喉腔呈漏斗型，最狹窄處在環狀軟骨水平；第38頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日4、氣管短（聲門至隆突），新生兒為4cm，8歲的兒童約5.7cm，成人為10~12cm;5、小兒氣管分叉高，在T2水平（成人在T5水平），小兒氣管分叉角度兩側基本相同;6、小兒咳嗽反射機制發育不成熟.

第39頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（二）生理特點

1.呼吸調節

與生化和反射機制有關。早產兒對CO2增加反應遲鈍。體溫與缺氧。

2.呼吸動力學小兒的胸、肺順應性相對較高。新生兒氣道阻力大、呼吸總阻力高。水平肋、肋間肌發育差，腹式呼吸為主。

3.呼吸功能按體重計，新生兒呼吸參數包括VT、VD、VD／VT、Vc、FRC與成人值很接近。新生兒肺容量小，故麻醉呼吸裝置中無效腔大小很重要。第40頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日二、循環系統1、新生兒出生后不久，動脈導管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環進入成人循環。新生兒的體循環是中心化的。

2、心率與心律心率隨年齡增加而減慢;3、血壓隨年齡增加。CVP與成人相似;4、心排出量按體重算，比成人高30％～50％；按體表面積，無區別。第41頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日5、血容量:按體重，新生兒80～85ml/kg，6個月～2歲75ml/kg，3歲72ml/kg。新生兒對容量血管的控制較差，且壓力感受器發育不良，故對低血容量反應較差。6、血液系統

Hb高（新生兒，fetalHb

）－低（3個月）－高（6個月）。第42頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日三、體溫調節

新生兒體溫調節機制發育不全。體溫下降時麻醉易加深，引起呼吸循環抑制，且蘇醒延遲，易發生硬腫癥，應保溫。對于新生兒最理想的環境溫度是32～34℃，早產兒為35.5℃，相對濕度為50％。麻醉期間體溫升高，易缺氧，易產生驚厥。第43頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日四、神經系統出生第一年神經髓鞘發育不完善；麻醉性鎮痛極易抑制呼吸中樞對CO2的敏感性；對出血的交感反應低；神經肌肉接頭發育不成熟，對非去極化肌松劑敏感。第44頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日五、代謝

小兒的基礎代謝高于成人。冷刺激反應、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2～3倍。禁食時間長易發生低血糖及代酸。第45頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日六、腎功能新生兒腎功能發育不全，腎濃縮功能差而稀釋功能較好，1歲達成人水平。吸收鈉的能力低且易失鈉，不能保留鉀，

新生兒對液體過量或脫水的耐受性均低，輸液及補充電解質時應精確計算。第46頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日七、藥理特點新生兒藥物吸收、分布、代謝及排泄方面與成人有差別。藥物代謝的酶發育不全：氧化藥物的能力差；血液中血漿酶活性低；血漿蛋白濃度低。第47頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

第二節麻醉前評估和準備

麻醉前對患兒身體情況的正確評估和充分準備，不僅可保證麻醉和手術的順利施行，而且有利于患兒術后康復。第48頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日一、麻醉前評估根據ASA的分級標準評估：第Ι、Ⅱ級患兒，其麻醉耐受力良好；第Ⅲ級患兒，麻醉存在一定危險性；第Ⅳ、V級患兒，麻醉危險性極大。第49頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日二、麻醉前準備

1、患兒心理狀態：

2、糾正營養不良：

3、麻醉前禁食、水。目的：為了避免嘔吐和誤吸。年齡禁食時間禁飲時間≤36個月6小時2小時＞36個月8小時2小時第50頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日4、對于上呼吸道感染者，應暫停手術；5、體溫在38℃以下且無其他癥狀，可以施行全麻，但發熱且伴有鼻炎、咽炎、脫水或其他疾病，應暫緩手術；急診高熱病兒應最好采用物理的、化學的方式將體溫降至38.5℃以下手術最安全。第51頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日三、麻醉前用藥目的

1、是使患兒鎮靜，減少焦慮；

2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；

3、減少麻醉中自主神經反射；

4、減少麻醉藥用量；第52頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

全身麻醉是小兒最常用的麻醉方法小手術可用靜脈或吸入麻醉外中等以上手術應行氣管內插管，用靜吸復合麻醉維持。部位麻醉應用也較多，但應作好全麻準備。第三節麻醉方法與裝置第53頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日一全身麻醉（一）常用藥物

1．氟烷、安氟醚、異氟醚；

2．芬太尼、瑞芬太尼；

3．異丙酚（propofol）依托咪酯

4．氯胺酮；

5．肌松藥琥珀膽堿、泮庫溴銨、維庫溴銨及阿曲庫銨。第54頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（二）全身麻醉方法基礎麻醉氣管內插管全身麻醉第55頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日氣管內插管全身麻醉

優點

氣管內插管可保持呼吸道通暢；防止反流誤吸；減少呼吸無效腔；保證有效通氣，便于呼吸道管理。第56頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（一）氣管插管的適應癥：①頭頸部、口腔手術；②胸腔、心血管手術；③重危患兒手術；④特殊體位手術：如俯臥位、坐位等；⑤飽胃、腸梗阻手術。禁忌癥急性喉炎、喉水腫、嚴重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫第57頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（二）氣管導管選擇:導管內經(mm)=4.0+年齡(歲)/4導管深度(門齒):2歲12cm2歲以上=12cm+年齡/2（經鼻導管增加2cm）

6歲以下常不帶套囊，

6歲以上常用帶套囊導管第58頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（三）氣管內插管的并發癥1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷

2、經鼻插管時可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷

3、喉水腫、喉痙攣、導管扭曲、阻塞、導管脫出、肺部感染等。第59頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（四）預防插管后喉水腫的措施1、選擇大小合適而優質的導管；2、喉鏡、導管嚴格消毒；3、麻醉中避免導管移動；4、嚴格無菌操作；5、疑有喉頭水腫者，局部用麻黃堿及激素。第60頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日（五）麻醉誘導

常用靜脈快速誘導；也可用吸入麻醉慢誘導或清醒插管。第61頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日(六)喉罩的應用(七)全麻裝置小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復吸入。4歲以上或體重大于20kg的患兒通常可使用成人型麻醉機。但是嬰幼兒(體重<15kg，或年齡<3歲)，常用小兒麻醉裝置如Bain回路等.第62頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日二、部位麻醉

在基礎麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部浸潤麻醉、椎管內麻醉和神經阻滯麻醉下進行手術。施行小兒部位阻滯時，均應準備好麻醉機、氧氣及急救用品。第63頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

第四節麻醉期間監測

小兒麻醉期間情況瞬息多變，嚴密監測對保證病人安全至關重要。監測項目應根據病情和手術大小情況有所區別。任何儀器都不能代替麻醉醫師的臨床觀察!第64頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日麻醉期間的監測項目病人的觀察:聽診血壓監測SpO2ECGCVP呼氣末CO2濃度(PetCO2)尿量體溫第65頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日第五節術中輸液輸血小兒麻醉期間輸液輸血是保證手術安全的重要措施！第66頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日一、小兒體液分布新生兒體液占體重的80％，嬰兒占75％，均比成人(55％~60％)為高。小兒全身體液中有50%為細胞外液。小兒水代謝比成人快，不能耐受脫水，而術前禁食及手術創傷均有體液喪失，必須及時補充。第67頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日二、體液的日需要量年齡體重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2歲10-12.5902-4歲12.5-15804-8歲15-25708-12歲25-4060大于12歲大于4050第68頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日三、脫水程度的估計體征脫水程度(占體重%)皮膚張力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心動過速,少尿10眼球凹陷低血壓15昏迷20第69頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日四、手術麻醉體液損失量在手術期間體液量應增加10-20%，特別在體腔或腸道手術.第70頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日五、手術中體液補充體液維持量術前禁食損失量手術與麻醉丟失量第71頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日

每小時維持液體量按體重計算體重（kg）維持液體量[ml/(kg.h)]<1010~20>2042(超過10kg部分)1(超過20kg部分)第72頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日手術與麻醉丟失量：小手術2ml/kg·h)；中手術4ml／(kg．h)；大手術6ml／(kg．h)。據血壓、尿量、中心靜脈壓等指標增減術前已有血容量不足者，應增加補液量第73頁，共81頁，星期日，2025年，2月5日六、補什么新生兒～1歲?張的鹽水大于一歲可用?生理鹽水或1/2張的復方鹽溶液，溶液