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文檔簡(jiǎn)介

睡眠形態(tài)紊亂(睡眠紊亂)

【定義】

由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

【依據(jù)】

主訴難以入睡,間斷睡眠,早醒,有疲乏感。

【相關(guān)因素】

1.與疾病引起的不適有關(guān)。如:疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等;(該

項(xiàng)相關(guān)因素最好直接寫(xiě)明病人個(gè)體的直接不是原因,如與呼吸困難有關(guān),與尿失禁

有關(guān)。)

2.與焦慮或恐懼有關(guān);

3.與環(huán)境改變有關(guān);

4.與治療有關(guān);

5.與持續(xù)輸液有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。

2.病人主訴已得到充足的睡眠,表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。

【護(hù)理措施】

1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境,如:

⑴保持睡眠環(huán)境安靜,避免大聲喧嘩。

⑵在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門(mén)窗,拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。

⑶保持病室內(nèi)溫度適宜,蓋被舒適。

2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。

3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。

4.有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng),盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。

5.提供促進(jìn)睡眠的措施,如:

⑴睡前減少活動(dòng)量。

⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。

⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡,可以做背部按摩。

⑷給予止痛措施和舒適的體位C

⑸聽(tīng)輕柔的音樂(lè),或提供娛樂(lè)性的讀物。

⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù),如:緩慢深呼吸,全身肌肉放松療法等。

6.限制晚飯后的飲水量,睡前排尿。必要時(shí),入睡前把便器放在床旁。

7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥,并評(píng)價(jià)效果。

8.積極實(shí)施心理治療心理護(hù)理(參考焦慮、恐懼護(hù)理措施)。

軀體移動(dòng)障礙

【定義】

個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限C

【依據(jù)】

1.不能有目的的移動(dòng)軀體;

2.強(qiáng)制性約束,包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制,如:牽引,石膏固定。

【相關(guān)因素】

1.與體力和耐力降低有關(guān)。

2.與疼痛和不是有關(guān)。

3.與意識(shí)障礙有關(guān)。

4.與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān),

5.與骨折有關(guān)。

6.與醫(yī)療限制有關(guān),如:牽引、石膏固定(可直接寫(xiě)明與下肢牽引有關(guān))。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

2.病人不出現(xiàn)不活動(dòng)的合并癥,表現(xiàn)為無(wú)褥瘡,無(wú)血栓性靜脈炎,排便正常。

3.病人在幫助下可進(jìn)行活動(dòng)。

4.病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)。

【護(hù)理措施】

1.評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。

2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息,強(qiáng)調(diào)正面效果。

3.指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度的完成自理活動(dòng)。

4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。

5.在移動(dòng)病人時(shí)保證病人安全c

6.預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥,如:

⑴保持肢體功能位。

⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身,更換體位。

⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況,并做好肢體按摩。

⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。

⑸鼓勵(lì)臥床病人清醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。

⑹采用預(yù)防便秘的措施(充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動(dòng)、緩瀉劑)。

7.指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法,如何使用輔助器材。

自理缺陷

【定義】

個(gè)體處于不能獨(dú)立完成自理活動(dòng)的狀態(tài)。

【依據(jù)】

不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁。

【相關(guān)因素】

1.與體力或耐力下降有關(guān)。

2.與意識(shí)障礙有關(guān)。

3.與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān),

4.與骨折有關(guān)。

5.與醫(yī)療限制有關(guān),如:牽引、石膏固定。

6.與臥床有關(guān)。

7.與精神障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能夠安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。

2.病人能恢復(fù)到原來(lái)的生活自理水平。

3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

4.病人能夠達(dá)到最佳的自理水平,表現(xiàn)為o

【護(hù)理措施】

1.評(píng)估病人的自理能力。

2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。

4.提供病人適合就餐的體位。

5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及時(shí)提供便器,協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

7.鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。

皮膚受損(一度壓瘡)

【定義】

個(gè)體的皮膚已有損傷。

【依據(jù)】

1.表皮受損:擦傷、抓傷。Ic的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

2.皮膚全層受損:1—的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

【相關(guān)因素】

1.與損傷有關(guān)(外傷、燒傷、燙傷、凍傷)。

2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)(截癱、牽引。固定、長(zhǎng)期臥床)(如可寫(xiě)為與長(zhǎng)期臥床有

關(guān))。

3.與皮膚脆弱有關(guān)(高齡人、新生皮膚)。

4.與皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)(血栓病、靜脈曲張、糖尿病)。

5.與體液刺激有關(guān)(尿液、腸液、滲出液、汗液)(可直接寫(xiě)為與漏出腸液刺激有

關(guān))。

6.與皮膚水腫有關(guān)。

7.與惡液質(zhì)有關(guān)。

8.與放射治療有關(guān)。

9.與皮膚感覺(jué)障礙有關(guān)。

10.與瘙癢有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

3.破損皮膚愈合。

4.病人(家屬)能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。

【護(hù)理措施】

1.評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況(面積、深度、滲出、變化)。

2.講解皮損處護(hù)理要點(diǎn):

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥;

⑵出現(xiàn)滲液,疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士;

⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。

3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施:

⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位,按摩各骨突出;

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣;

⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品,如氣圈、氣墊、海綿墊;

⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃;

⑸老年水腫、皮膚感覺(jué)障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良者:

①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗;

②增減衣被及時(shí)、適宜;

③使用中性肥皂,清洗時(shí)水溫40℃左右,避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用

爽身粉;

④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

⑹皮膚瘙癢者,積極用藥止癢,禁用手抓;

⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。

有皮膚受損的危險(xiǎn)(有壓瘡的危險(xiǎn))

【定義】

個(gè)體處于皮膚易受損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人(家屬)能是被可造成皮肽損傷的危險(xiǎn)因素。

2.病人(家屬)能復(fù)述皮膚自護(hù)的方法。

3.病人不發(fā)生皮膚損傷。

【相關(guān)因素】與【護(hù)理措施】

請(qǐng)參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。

清理呼吸道低效

【定義】

個(gè)體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。

【依據(jù)】

1.痰液不易咳出甚至無(wú)法咳出C

2.聽(tīng)診肺部有干、濕羅音,氣管部位有痰鳴音。

3.可伴有紫州、呼吸困難等表現(xiàn)。

【相關(guān)因素】

1.與痰液粘稠有關(guān)。

2.與痰量多有關(guān)。

3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。

4.與氣管插管(氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī))有關(guān)。

5.與限制咳嗽有關(guān)。

6.與昏迷有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人掌握了有效咳嗽的方法C

2.聽(tīng)診痰鳴音、羅音減少或消失。

3.紫絹、呼吸困難等表現(xiàn)減輕c

4.沒(méi)有因痰液阻塞而發(fā)生窒息,

【護(hù)理措施】

1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出,以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2.注意病人是否有呼吸困難、紫綃加重、煩躁不安、意識(shí)隙礙等呼吸道阻塞的情況

發(fā)生。

3.囑患者每2~4小時(shí)做幾次深呼吸,同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。

4.教給病人有效咳嗽的方法,具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位,先進(jìn)行幾次

深呼吸,然后再深吸氣后保持張口,用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽,將痰從深部咳出。

5.保持病室清潔,維持室溫在18~22℃,濕度在50~60%。

6.對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者,護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位,如腹部

傷口。

7.有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流,每日次,每次15分鐘。體味引流應(yīng)在餐

前進(jìn)行,引流時(shí)注意觀察病人的反應(yīng),嚴(yán)防窒息發(fā)生。

8.氣管插管、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時(shí)吸痰。

9.對(duì)于痰液粘稠的患者:

⑴應(yīng)保證攝入足夠的水分,若病人不伴有心、腎功能障礙,每日攝水量應(yīng)在1500

毫升以上。

⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。

疼痛

【定義】

個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺(jué)。

【依據(jù)】

病人主訴疼痛或不適,可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位。

【相關(guān)因素】

1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。

2.與組織炎癥有關(guān)。

3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。

4.與體位不適有關(guān)。

5.與臥床過(guò)久有關(guān)。

6.與局部受壓有關(guān)。

7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。

8.與晚期癌癥有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.主訴疼痛消除或減輕。

2.能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛。

【護(hù)理措施】

1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥,觀察并記錄用藥后的效果。

3.調(diào)整好舒適的體位。

4.局部炎癥處理,如冷敷、針灸、換藥等。

5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。

6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。

7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。

體溫升高

【定義】

機(jī)體體溫高于正常范圍。

【依據(jù)】

體溫高于正常范圍,病人主訴發(fā)熱、不適。

【相關(guān)因素】

1.與感染有關(guān)。

2.與無(wú)菌性組織損傷有關(guān)。

3.與某些疾病有關(guān),如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝障

礙、免疫缺陷等。

4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

注;某些病人體溫升高原因不明時(shí),最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對(duì)其他功

能影響的反應(yīng),如活動(dòng)無(wú)奈力、自理(清潔、沐浴入廁)障礙確定出護(hù)理診斷名稱,

“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.體溫不超過(guò)38.5℃o

2.病人自述舒適感增加。

【護(hù)理措施】

1.臥床休息。

2.定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。

3.保持室內(nèi)通風(fēng),室溫在18~22℃,濕度在50~70%。

4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

5.鼓勵(lì)病人多飲水或飲料。

6.體溫超過(guò)38.5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法,如冰袋外敷,酒精擦浴、冰水

灌腸,小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。

7.保持口腔清潔,口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。

8.出汗后及時(shí)更換衣物,避免影響機(jī)體散熱。

9.衣服和蓋被要適中,避免影響機(jī)體散熱。

10.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑,觀察,記錄降溫效果。

11.高熱患者給予吸氧。

便秘

【定義】

個(gè)體排便次數(shù)減少,糞便干硬,伴排便費(fèi)力。

【依據(jù)】

1.大便次數(shù)少。

2.糞便干、硬。

3.左下腹部可觸及包塊。

4.排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。

【相關(guān)因素】

1.與液體攝入不足有關(guān)。

2.與攝入纖維不足有關(guān)。

3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.與排便環(huán)境有關(guān)。

5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān),

6.與長(zhǎng)期使用緩瀉劑有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.主訴便秘癥狀減輕或消失。

2.建立定時(shí)排便習(xí)慣。

【護(hù)理措施】

1.飲食中增加纖維素含量,補(bǔ)充足夠水分。

2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。

3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。

4.教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律,避免有意識(shí)的抑制排便。

7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。

8.對(duì)直腸疼痛性疾病病人,在排便前可坐浴15分鐘,或肛門(mén)處涂潤(rùn)滑劑。排便后使

用柔軟衛(wèi)生紙,保持肛周皮膚清潔。

9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑,必要時(shí)可低壓灌腸。

營(yíng)養(yǎng)不足

【定義】

個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。

【依據(jù)】

L體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。(男性標(biāo)準(zhǔn)體重二身高-100,女性標(biāo)準(zhǔn)體重;身高

-105)。

2.食物攝入絕對(duì)不足或相對(duì)不足收存在障礙。

3.三頭肌皮摺厚度,上臂中圍均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白,血紅蛋白,血清鐵低于正常。

5.吸收存在障礙。

【相關(guān)因素】

1.與機(jī)體代謝率有關(guān)。(如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等)。根據(jù)個(gè)體情況可

直接寫(xiě)為與高熱(與感染)有關(guān)。

2.與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙,如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。

3.與進(jìn)食困難有關(guān),如咀嚼困難、吞咽困難、味覺(jué)改變、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立

即有飽脹感(可具體寫(xiě)為與咀嚼困難有關(guān);與吞咽困難有關(guān))。

4.與缺乏正確營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān)。

5.與食欲下降有關(guān)如機(jī)體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時(shí)

6.與偏食有關(guān)。

7.與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。

8.機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān),如妊娠、哺乳、青春期(與妊娠有關(guān)、與哺乳

有關(guān))。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.能說(shuō)出導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生的原因。

2.能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素。

3.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù),表現(xiàn)在—。

【護(hù)理措施】

1.將病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估結(jié)果告訴病人及家屬。

2.與病人及家屬?起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因。

3.了解病人以往的飲食習(xí)慣,包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。

4.盡量選擇適合病人口味的食物。

5.為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境,去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排

泄物、分泌物等。

6.協(xié)助病人清潔雙手,必要時(shí)清潔口腔。

7.協(xié)助病人做起,身體虛弱者可抬高床頭取半坐位

8.進(jìn)餐時(shí)不要催促病人,應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食,進(jìn)食中可適當(dāng)休息。

9.進(jìn)餐后不要立即平臥,應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。

10.必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。

11.根據(jù)病人所需,設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu),增加不足部分營(yíng)養(yǎng)的攝入量。

12.對(duì)疼痛病人,可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止疼處理。

13.對(duì)因惡心而厭食的患者因?yàn)槠錅?zhǔn)備偏涼的飲食,或遵醫(yī)囑進(jìn)食前給予止吐劑。

14.注意監(jiān)測(cè)病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。

15.向病人及家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成份表。

有外傷的危險(xiǎn)

【定義】

個(gè)體適應(yīng)好和(或)防御能力的改變而處于一種易受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)。

【相關(guān)因素】

L與頭暈/眩暈有關(guān)。

2.與疲乏、無(wú)力有關(guān)。

3.與意識(shí)改變有關(guān)。

4.與感覺(jué)障礙有關(guān),如視力障礙、聽(tīng)力隙礙等(與視力障礙有關(guān))。

5.與平衡障礙有關(guān)。

6.與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。

7.與缺乏防護(hù)知識(shí)有關(guān)。

8.與癲癇有關(guān)。

9.與精神障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人及家屬能描述潛在的危險(xiǎn)因素。

2.病人及家屬能為自己及病人采取自護(hù)和防護(hù)措施。

3.病人不發(fā)生意外。

【護(hù)理措施】

1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境,以及如何使用呼叫系統(tǒng)。

2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。

3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無(wú)障礙物。

5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

6.病人離床活動(dòng)、上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴,并給予攙扶。

7.對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人,咽其緩慢改變姿勢(shì),避免突然改變體位。

8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽(tīng)器等,并指導(dǎo)病人正確使用。

9.給病人加床檔、防止墜床。

10.給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。

11.督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥,并注意觀察用藥后效果。

12.功能鍛煉時(shí),行走、站立練習(xí)時(shí)間為次/日,分/次。

13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。

14.病人抽搐發(fā)作時(shí),應(yīng)及時(shí)使用牙墊,防止舌咬傷。

15.病人抽搐發(fā)作時(shí),切勿用力按壓病人肢體。

有廢用綜合征的危險(xiǎn)

【定義】

由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng),病人處于骨骼,肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功

能退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。

【相關(guān)因素】

1.與重度營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

2.與無(wú)力活動(dòng)有關(guān)。

3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.與活動(dòng)減少有關(guān)。

5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。

6.與癱瘓有關(guān)。

7.與劇痛有關(guān)。

8.與限制活動(dòng)有關(guān)。

9.與大范圍燒傷(創(chuàng)傷、瘢痕)有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能說(shuō)出廢用后果。

2.病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。

3.病人顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練c

4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征。

【護(hù)理措施】

L評(píng)估病人引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。2.向病人反復(fù)講解有

關(guān)廢用綜合征的不良后果。

3.計(jì)劃病知道病人主動(dòng)活動(dòng)。

4.鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉,按摩療法。

5.經(jīng)常給病人翻身或改變體位,翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。

6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理:皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。

7.必要時(shí)按計(jì)劃給予疼痛控制方法,減輕病人痛苦。

8.經(jīng)常與病人交談,幫助病人樹(shù)立信心,并給予必要的感官刺激。

口腔黏膜改變

【定義】

指?jìng)€(gè)體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。

【依據(jù)】

1.口腔黏膜、牙齦舌面己發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹

等。

2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適。

【相關(guān)因素】

1.與機(jī)械性損傷(胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開(kāi)口器)有關(guān)。

2.與禁食有關(guān)。

3.與感染(發(fā)燒)有關(guān)。

4.與唾液分泌減少有關(guān)。

5.與張口呼吸有關(guān)。

6.與化學(xué)損傷有關(guān)(服毒、刺激性藥品)。

7.與頭頸部放射治療有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人主訴疼痛(不適)感減輕(消失)。

2.口腔內(nèi)潰瘍(糜爛、炎癥)愈合。

3.口腔黏膜/組織水腫(出血、結(jié)痂、丁裂)消除。

4.病人(家屬)能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。

【護(hù)理措施】

1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化,

需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。

2.給予口腔清潔護(hù)理,改善口腔衛(wèi)生(根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、

沖洗等不同方式)。

3.黏膜破潰者,根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。

4.進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

5.提供的食物和飲水溫度適宜,避免過(guò)燙,過(guò)冷的食物。

6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。

有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)

【定義】

個(gè)體存在引起口腔黏膜組織受損的危險(xiǎn)因素。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能積極配合口腔清潔護(hù)理。

2.病人能說(shuō)出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。

3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險(xiǎn)因素。

2.具體介紹消除危險(xiǎn)因索的有效措施。

注:其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施。

活動(dòng)無(wú)耐力

【定義】

個(gè)體無(wú)足夠的能量耐受或完成日常活動(dòng)。

【依據(jù)】

1.自訴疲乏或軟弱無(wú)力。

2.活動(dòng)后有異常的心率或血壓反應(yīng);用力后不適或呼吸困難。

3.心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。

【相關(guān)因素】

1.與氧供不足有關(guān)的因素:心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。

2.與高代謝有關(guān)的因素:重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。

3.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4.與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

5.與過(guò)度肥胖有關(guān)。

6.與身體虛弱有關(guān)。

注:在陳述該護(hù)理診斷時(shí),第L2兩種因素需具體化,例如:活動(dòng)無(wú)耐力:與貧血

有關(guān)(活動(dòng)無(wú)耐力:與重度感染有關(guān))。

【預(yù)期目標(biāo)】

活動(dòng)耐力提高。

【護(hù)理措施】

1.評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度:目前活動(dòng)和休息方式。

2.合理安排活動(dòng)計(jì)劃。

3.監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù):

⑴測(cè)量休息時(shí)脈搏。

⑵在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。

⑶活動(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。

⑷告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)務(wù)人員:

活動(dòng)中脈搏減慢:脈率>112次/分鐘,脈搏不規(guī)律;

活動(dòng)3分鐘后脈率比休息時(shí)脈率快6次以上:呼吸困難;胸痛;心悸;感到活動(dòng)后

疲勞。

語(yǔ)言溝通障礙

【定義】

個(gè)體不能與他人進(jìn)行正常的言語(yǔ)交流。

【依據(jù)】

1.說(shuō)話或發(fā)音困難。

2.嚴(yán)重口吃。

3.聽(tīng)力下降或喪失。

4.不會(huì)使用、不理解通用語(yǔ)言,

【相關(guān)因素】

1.與腦部疾患有關(guān),如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。

2.與治療性失音有關(guān),如氣管插管、氣管切開(kāi)、使用呼吸機(jī)、喉全切等。

3.與解剖性缺陷有關(guān),如唇、腭裂。

4.與心理因素、精神障礙有關(guān),如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。

5.與文化差異有關(guān),如使用不同的語(yǔ)言、方言。

6.與聽(tīng)力障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

建立一種有效的交流方式。

【護(hù)理措施】

1.評(píng)估語(yǔ)言溝通障礙的程度。

2.確認(rèn)可以使用的交流方式:

⑴對(duì)于無(wú)精神障礙的患者,可以用紙筆書(shū)寫(xiě)、圖片、體語(yǔ)等方式進(jìn)行交流。

⑵對(duì)于有精神障礙的患者,應(yīng)多了解患者的心理狀況,給患者以安慰并鼓勵(lì)其表達(dá)

內(nèi)心感受,逐步建立一種能相互理解的交流方式。

焦慮

【定義】

病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。

【依據(jù)】

1.情感方面:患者自訴有憂郁、壓抑感,預(yù)感不幸,神經(jīng)過(guò)敏,缺乏自信,有無(wú)助

感,不能放松,失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動(dòng)易怒,哭泣,退縮,缺乏動(dòng)機(jī),

自責(zé)或譴責(zé)他人等。

2.認(rèn)知方面:可表現(xiàn)為健忘,沉思,注意力不集中,對(duì)周圍不注意,思維中斷或不

愿意面對(duì)現(xiàn)實(shí)等。

3.生理方面:可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快,血壓升高,面色潮紅,手腳濕冷,疲勞和虛

弱感,口干、眩暈、失眠等:還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀:運(yùn)動(dòng)方面

可出現(xiàn)顫抖,肌肉僵硬,坐立不安等表現(xiàn)。

【相關(guān)因素】

1.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅芍關(guān)。

2.與手術(shù)/檢查有關(guān)。

3.與診斷不明(預(yù)后不清)有關(guān)。

4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。

5.與己經(jīng)預(yù)感到將要失去親人(離婚)有關(guān)。

6.與擔(dān)心社會(huì)地位改變(擔(dān)心事業(yè)受到影響)有關(guān)。

7.與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。

8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。

注:輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能對(duì)人的正常生活

和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響,因而需要提供護(hù)理幫助。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.能說(shuō)出應(yīng)對(duì)焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。

2.能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法c

3.焦慮有所減輕,生理和心理上的舒適感有所增加。

【護(hù)理措施】

1.理解同情病人的感受,和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn),并對(duì)其焦慮程

度作出評(píng)價(jià)。

2.理解病人,耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)。

3.允許病人來(lái)回踱步或哭泣。

4.當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時(shí),除過(guò)激行為外,不應(yīng)加以限制。

5.對(duì)病人提出的問(wèn)題要給予明確、有效和積極的信息,建立良好的治療性聯(lián)系。

6.創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境。

7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。

8.向病人蜿蜒說(shuō)明焦慮對(duì)身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。

9.幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。

10.幫助病人總結(jié)以往對(duì)付挫折的經(jīng)驗(yàn),探討正確的應(yīng)對(duì)方式。

11.對(duì)病人的合作與進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。

恐懼

【定義】

使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。

【依據(jù)】

1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

3.活動(dòng)能力減退、沖動(dòng)性行為卻疑問(wèn)增多。

4.軀體反應(yīng)口」表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼

吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢(mèng)、

瞳孔散大,嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動(dòng)減退、厭食等。

【相關(guān)因素】

L病人能說(shuō)出引起恐懼的原因c

2.病人能正確采用對(duì)待恐懼的有關(guān)知識(shí)和方法。

3.病人的恐懼感減輕,恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。

【護(hù)理措施】

1.對(duì)病人的恐懼表示理解,鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受,并耐心傾聽(tīng)病人說(shuō)出恐懼的

原因。

2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。

3.充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。

4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人

5.家庭成員參與,共同努力緩解病人的恐懼心理,如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談,適當(dāng)

的按摩等。

6.兒童患者可請(qǐng)父母適當(dāng)陪伴,

7.根據(jù)病人的興趣和可能,鼓勵(lì)病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動(dòng),如呼吸

練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。

8.鼓勵(lì)病人參加文化活動(dòng),讀書(shū)報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、看電視及棋類活動(dòng)。

9.對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定卻鼓勵(lì)。

注:恐懼與焦慮的區(qū)別在于引遠(yuǎn)恐懼的威脅是比較具體的,如手術(shù)、野獸動(dòng)物、黑

暗等,當(dāng)威脅不存在時(shí),恐懼也就消失了;而焦慮則是對(duì)一個(gè)人的信念和保隙的威

脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感。恐懼和焦慮能長(zhǎng)生相似的交感神經(jīng)反應(yīng),如

心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖卻口干等,但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng),如胃腸

活動(dòng)增加,而恐懼是胃腸活動(dòng)減退。從行為上看,恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增

高,,可采取逃避或進(jìn)攻開(kāi)獎(jiǎng)的威脅的危險(xiǎn)性;但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、

無(wú)助感,和對(duì)情景的模糊感,并且不容易躲避和主動(dòng)出擊。

有感染的危險(xiǎn)

【定義】

個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。

【相關(guān)因素】

1.與皮膚破損有關(guān)。

2.與靜脈留置有關(guān)。

3.與分泌物排出不暢有關(guān)。

4.與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

5.與留置導(dǎo)尿有關(guān)。

注:“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥:感染”的根本區(qū)別在于:“有感染的危

險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷,其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi),通過(guò)采取積極的護(hù)理措

施,可預(yù)防感染發(fā)生。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。

2.病人無(wú)感染發(fā)生。

【護(hù)理措施】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

2.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。

3.按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。

4.限制探視人數(shù)。

5.鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。

6.檢測(cè)體溫每四小時(shí)1次。

7.加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理。

8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素,指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。

9.按醫(yī)囑使用抗生素。

潛在并發(fā)癥(PotentialComplication,簡(jiǎn)稱PC)

【定義】

是護(hù)理人員無(wú)法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥,這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過(guò)檢

測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn),同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來(lái)共同處理的。

【各系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥】

1.心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的并發(fā)癥:

心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、

局血壓危象。

2.呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥:

呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。

3.消化系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥:

消化道出血、穿孔,肝昏迷,消化道梗阻,電解質(zhì)紊亂。

4.神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥:

顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。

5.泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥:

急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。

6.生殖系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥:

產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。

7.血液系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥:

出血、感染、貧血。

8.肌肉骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥:

病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙°

9.內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見(jiàn)并發(fā)癥:

甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血染、過(guò)敏反應(yīng)。

10.藥物治療常見(jiàn)并發(fā)癥:

抗凝血治療的副作用、出血、抗

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