創傷病人

病情評估和緊急處理

據統計，目前在世界范圍內創傷已成為年輕人〔14-44歲〕死亡和傷殘的首要原因，在總死亡的病例中占第三位。在美國每年有145,000人死于創傷，由于創傷而喪失勞動能力的數字更是驚人創傷病人特點一〕病情緊急嚴重創傷病人來院后必須爭分奪秒組織搶救二〕病情嚴重嚴重損傷均伴失血和失液休克三〕病情復雜嚴重創傷多為復合傷四〕劇痛創傷后常伴有劇痛五〕飽胃創傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要。一、獲取病史二、創傷患者氣道管理三、創傷后大量失血患者的容量管理四、特殊部位創傷的管理本卷須知一、獲取病史優先的創傷治療處理流程ABCDE氣道(airway)呼吸(breathing)循環〔circulation)功能障礙(disaBility)暴露(exposure)優先的創傷治療判斷氣道是否通暢，并采取措施保證其通暢，包括氣管插管，與此同時注意保護頸椎。判斷呼吸是否規那么，是否存在直接威脅生命的胸部損傷，吸氧，面罩加壓給氧判斷循環是否穩定，控制活動性出血，進行液體復蘇，同時監測包括在內的生化指標判斷患者是否有活動受限，快速評估神經系統功能身體暴露，去除衣物，控制環境因素，預防低體溫，因為低體溫顯著增加并發癥的發生率假設所有創傷患者都存在頸椎損傷、飽胃和低血容量助手雙手抓住患者乳突并將患者頭部向下緊緊固定到急救車上，手法固定頸椎成一條直線，這樣可減少插管時的頸部活動度。頸部不能使用牽引裝置。適用于：嚴重頜面部、咽喉部、頸部損傷需行緊急氣管插管：氣道梗阻通氣缺乏嚴重低氧血癥GCS≤8心跳驟停嚴重失血性休克創傷患者氣道阻塞或通氣缺乏原因①氣道阻塞面部、下頜或頸部的直接損傷鼻咽部、鼻竇、口腔或上呼吸道出血胃內容物誤吸或異物存留口咽通氣道或氣管內導管使用不當〔誤入食道〕②通氣缺乏繼發于顱腦創傷、休克、中毒、低溫或鎮靜過量氣管或支氣管的直接損傷氣胸或血胸胸壁損傷肺挫傷誤吸頸椎損傷繼發于煙霧、毒氣吸入的支氣管痙攣等創傷患者困難氣道處理流程建立氣道失敗

呼叫幫助

氣囊面罩通氣能否維持SpO2≥90%

環甲膜切開否那么準備過程中可嘗試LAM或Combi考慮：纖支鏡、插管喉罩、光棒、聲門上氣道裝置等

時間是否允許？是否成功？是否插入帶氣囊的氣管內導管？

否那么是是插管后的調整安排最后的氣道處理

是否那么處置不當——氣道管理學第2版原著CARINA.HAGBERG.人民衛生出版社三、創傷后大量失血患者

容量管理明確出血部位----早期階段如考慮存在活動性出血，應主要關注以下五個部位，即胸部、腹部、腹膜后、長骨、骨盆、以及體表開放性傷口。單側閉合性損傷和失血量損傷部位失血量（ml）單側性血胸腹腔積血骨盆骨折一側髕骨骨折一側股骨骨折一側脛骨骨折一側肱骨骨折一側尺橈骨骨折一根肋骨骨折30002000-50001500-2000500-1000800-1200350-500200-500300100-150評估失血嚴重程度

——根據生命體征失血性休克的分級〔美國外科協會〕臨床表現分級ⅠⅡⅢⅣ失血量(ml)<750750~15001500~2000>2000失血容量(%)<15%15~30%30~40%>40%脈搏(次/分)略增>100>100>120>140血壓(mmHg)正常或升高降低降低明顯降低周圍循環正常較差差嚴重障礙呼吸頻率(次/分)14~2020~3030~40>35尿量(ml/h)>3020~305~15無尿中樞神經系統

輕度煩躁中度煩躁焦慮不安定向障礙嗜睡，神志不清輸液補充(3:1原則)晶體晶體晶體或膠體晶體或膠體輸血輸血

評估失血嚴重程度——根據HCT、Hb①輕度：血紅蛋白低限～91克/升，病癥輕微。②中度：血紅蛋白90克/升～61克/升，體力勞動后心慌氣短。③重度：血紅蛋白60克/升～31克/升，休息時已感心慌氣短。④極度：血紅蛋白<30克/升評估失血嚴重程度——根據Lac、BD

血乳酸正常值2.0mmol／L以下剩余堿正常值±3GCS昏迷評分〔Glasgowcomascale，GCS〕睜眼〔E〕語言〔V〕運動〔M〕4自動睜眼5答復切題6能按吩咐動3呼喚睜眼4言語不妥5對刺痛能定2刺痛睜眼3答非所問4對刺痛能1不睜眼2只能發音3刺痛肢體屈曲1不能言語2刺痛肢體過伸1不能運動〔無反響〕正常者為總分值即15分；輕度：13～15分；中度：9～12分；重度：3～8分。積分<8者多顯示腦損害嚴重，常定為昏迷，其預后不良。創傷評分(TS)〔traumascote，TS〕〔美國外科協會推薦)呼吸(A)呼吸幅度(B)收縮壓(C)毛細血管充盈(D)GCS總分(E)等級積分等級積分等級積分等級積分等級積分10～244正常1＞904正常214～15525～353淺或困難070～903緩慢111～134＞35250～692無08～103＜101＜5015～7200003～41注：GCS總分為GlasgomrComaScale評分。

依據呼吸、循環、中樞神經以及毛細血管充盈狀況、意識狀態等5項生理檢測指標，應用數字分級方法來評價傷員的生理狀態，創傷評分為5項積分相加，即A+B+C+D+E積分的總和，總分為1～16分。生理狀態正常者為16分分值愈少，傷情愈嚴重1—3分：生理紊亂大，死亡率高達96%。4—13分：生理紊亂顯著，失治易于死亡，而治療可能存活，搶救價值很大。14—16分：生理紊亂小，存活率高達96%。

做好大量輸血的準備工作—建立靜脈通路

至少建立兩條大孔徑靜脈通路外周靜脈頸內鎖骨下或股靜脈大隱或肘前靜脈剖開骨內滴注〔小兒〕腹部創傷和大靜脈破裂可能者——應在膈以上建立疑有上腔靜脈梗阻或破裂者——應在膈以下建立1nonono

做好大量輸血的準備工作——保溫提高室內溫度覆蓋加溫濕化器液體提前預熱快速輸液加溫器溫毯早期液體復蘇的目標維持收縮壓于80-100mmHg之間維持血細胞比容于25%-30%之間維持凝血時間和局部凝血活酶時間在正常范圍維持血小板計數>5萬維持血漿鈣離子在正常范圍維持中心溫度>35℃維持中心脈搏血氧飽和度防止血清乳酸增加、BD負值增加防止酸中毒加重〔PH值不低于7.15一般不急需處理〕限制性輸液策略早期：患者仍存在活動性出血，大量的實驗室資料說明，限制性使用液體對活動性出血的動物有益。早期復蘇期間積極補液的風險升高血壓—出血增多；降低了紅細胞比容—對氧運輸不利；降低凝血因子濃度—對自身止血不利；增加了輸液量—加重組織細胞水腫；電解質平衡紊亂；直接免疫抑制；過早的再灌注限制性輸液的研究復蘇液體的選擇⑴等滲晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、復方電解質注射液平衡鹽溶液有較多優點，在失血性休克暫無血源時尤為適用。實踐證明，每失血1ml可輸入3ml平衡鹽溶液補償。大多數病人對此治療都有效，效果不明顯者說明應輸全血。因晶體液不能較長時間停留在血管內，輸入后30~60min80%流入組織間隙。如大劑量使用晶體液，將引起低蛋白血癥、間質性水腫，從而造成呼吸困難和高動力型心衰等并發癥。因此不能用平衡鹽溶液完全代替全血，出血量超過20%者，應同時輸全血或紅細胞，使血細胞壓積恢復到30%或更高。

⑵高滲鹽水〔HS〕7.5%的鹽水HS可使液體從組織間隙轉移到血管內，從而逆轉了由于休克和缺血引起的局部非失血性液體喪失，具有強力提高血管內容量的能力，可以快速恢復患者血壓，但作用持續時間較短，可以與膠體液一起使用。高滲鹽水可能比較適合腦外傷患者。

⑶人工膠體膠體液通常按失血量等量輸注，膠體液初始分布容量等于相應血漿量。人工膠體目前可分三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。明膠分子量幾萬到十幾萬半衰期較短，有滲透性利尿作用，對凝血及交叉配血無影響，臨床應用無明顯的劑量限制，適用于短期擴容使用。一般為琥珀酰明膠分子量4萬道爾頓右旋糖酐羥乙基淀粉分子量在10kd到2000kd之間臨床應用較多的是中分子量低取代級的羥乙基淀粉，它能維持較長時間的容量效應，對凝血和免疫系統的影響輕，用量無特殊限制，一般不超過33ml／kg目前通常使用：羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液，分子量大約為160kd。⑷血液制品①全血②濃縮紅細胞〔紅細胞懸液)③血漿---出血性休克復蘇，凝血功能障礙是使用適應癥，出血達容量40%以上要考慮使用，使用量一般10-15ml／kg；出血到達血容量的100%，應和紅細胞1：1的輸入。④冷沉淀包含：因子Ⅷ、VWF(血管假性血友病因子、纖維蛋白原、因子ⅩⅢ、纖維連接蛋白，使用適應癥：1纖維蛋白原濃度<0.8-1g／L，一個單位冷沉淀約含250ml纖維蛋白原。⑤濃縮血小板濃度低于50*109／L考慮輸血小板。⑥白蛋白分子量在幾萬到幾十萬之間后期復蘇的目標維持收縮壓>100mmHg維持血細胞比容在輸血閾值以上使凝血功能恢復正常保持電解質平衡維持正常體溫恢復正常尿量通過無創或者有創措施是心排量到達最大糾正全身性酸中毒確保乳酸水平降至正常范圍四、特殊部位創傷的管理本卷須知顱腦損傷LevelIEvidence:ICP正常時防止長期持續PaCO2<25mmHg糖皮質激素不能改善預后，也不能降低ICPLevelIIEvidence:防止并糾正早期SBP<90mmHg，防治腦繼發性損傷防止并糾正SpO2<90%或PaO2<60mmHg重型顱腦損傷病人最初24h，防止PaCO2≤35mmHg甘露醇0.25~1g/kg可有效控制ICP↑大劑量的巴比妥類藥物可用于治療頑固性顱內高壓GuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJournalofNeurotrauma24(S),May2007顱腦損傷Notes&Tips:脊髓損傷搬動患者和氣管插管時注意保護脊椎插管時頸托，在并不能確保頸椎制動急性高位損傷：可發生脊髓休克傷及C3-C5：可致呼吸暫停傷及T1-T4：可致心動過緩Scoline：傷后<48h平安，>48h可致致命性高鉀血癥Notes&Tips:頜面部創傷上頜骨骨折：常合并顱內出血，腦挫裂傷，頸椎損傷相對禁止經鼻插管和放置鼻胃管下頜骨骨折：下頜運動受限，舌下血腫，舌后墜，牙齒松動/脫落如鼻未嚴重受損，建議清醒經鼻插管頸部創傷

氣道損傷食管損傷頸椎損傷大血管損傷可伴隨胸部損傷梗阻/皮下氣腫/咯血/低氧常需在纖支鏡引導下插管血腫→壓迫氣道需在下肢建立靜脈通路皮下氣腫→壓迫氣道3區2區1區胸部創傷——肋骨骨折

第1肋：可伴臂叢、主動脈損傷

7~10肋:常伴肝、脾破裂

連枷胸：多伴肺挫傷、血/氣胸Notes&Tips:胸部創傷——氣胸、血胸Notes&Tips：防止在創傷側建立中心V(尤鎖骨下)通路先行胸腔閉式引流再行全麻誘導血胸先行液體復蘇再行閉式引流氣胸防止應用笑氣氣胸血胸呼吸音減弱/消失，低氧，氣管向建側移位，循環障礙皮下氣腫，叩診過清音叩診濁音，<1500ml易被忽視胸部創傷——心臟損傷心肌挫傷：

ECG示心律失常、ST-T改變，心肌酶升高可按心肌缺血處理可能需要正性肌力藥

胸部創傷——主動脈損傷嚴重突