研究報告-1-中石化長城能源化工“6.26”事故調查報告一、事故概述1.事故發生時間及地點(1)2023年6月26日，中石化長城能源化工有限公司某化工廠區發生了一起嚴重事故。事故發生地點位于該廠區的合成氨裝置區域，具體位置為裝置區中部，距離廠區入口約800米。事發時，該區域正在進行日常的生產操作，現場共有8名員工在崗。(2)事故發生時，合成氨裝置中的一臺關鍵設備——壓縮機發生故障，導致設備溫度急劇上升，引發了一系列連鎖反應。由于現場安全管理措施不到位，未能及時發現并處理異常情況，最終導致了事故的爆發。事故發生后，廠區立即啟動了應急預案，組織人員進行救援，并迅速上報了事故情況。(3)事故發生后，當地政府及相關部門迅速介入，對事故現場進行了封鎖，并組織了事故調查組。經過現場勘查和初步調查，確認了事故發生的原因，并對事故現場進行了清理和恢復。此次事故造成了3人死亡，5人受傷，直接經濟損失約500萬元。同時，事故也對社會造成了不良影響，引起了廣泛關注。2.事故原因初步判斷(1)初步判斷，本次事故的直接原因是合成氨裝置中的壓縮機在運行過程中出現故障，導致設備過熱。經現場檢查，發現壓縮機內部存在磨損嚴重、冷卻系統故障等問題，這可能是由于設備長時間超負荷運行和缺乏定期維護保養所導致的。(2)事故發生時，操作人員未能及時發現并處理壓縮機的異常情況，可能是由于監控系統的故障或者操作人員的疏忽大意。此外，現場的安全管理制度也存在缺陷，未能及時對設備進行安全檢查和維護，使得潛在的安全隱患未能得到有效控制。(3)在事故調查中還發現，事故發生前，廠區安全培訓和教育不到位，員工對設備操作規程和應急預案的了解不足。這表明，在安全管理方面存在明顯漏洞，未能充分提高員工的安全意識和應急處理能力，也是事故發生的一個重要原因。3.事故影響范圍及程度(1)事故影響范圍方面，此次事故不僅造成了廠區內合成氨裝置的嚴重損壞，還波及到了周邊環境。事故發生后，廠區迅速采取應急措施，對泄漏的化學物質進行了控制，但由于事故發生時風向和氣象條件的影響，部分有害氣體擴散至周邊區域，對周邊居民的生活和健康造成了一定影響。(2)事故程度方面，事故共造成3人死亡，5人受傷，其中2人重傷。受傷人員被緊急送往附近醫院接受救治，目前傷情穩定。此外，事故導致合成氨裝置停產，影響了廠區的正常生產秩序，預計停產時間將長達一個月。(3)經濟損失方面，事故造成的直接經濟損失約為500萬元，包括設備損壞、停產損失和醫療救治費用等。同時，事故還可能引發民事賠償和行政處罰，給企業帶來了長期的經濟負擔。此外，事故對企業的聲譽和品牌形象也造成了嚴重損害，需要長期努力來恢復。二、事故現場情況1.事故現場環境描述(1)事故現場位于合成氨裝置區中部，環境復雜，空間相對封閉?，F場地面覆蓋著大量的化學物質泄漏，形成了一層厚厚的白色粉末。裝置周圍設施受損嚴重，部分設備外殼變形，管道破裂，泄漏點附近區域散落著大量的金屬碎片。(2)事故發生后，現場空氣中彌漫著刺鼻的化學氣味，部分區域可見煙霧繚繞。由于事故涉及化學物質泄漏，現場環境存在一定程度的污染，對救援人員的安全構成威脅。救援人員進入現場前，需穿戴專業的防護裝備，并配備呼吸器。(3)在事故現場，救援人員發現了3名遇難者，他們位于壓縮機附近的操作平臺?，F場還發現了一名重傷者，被緊急送往醫院救治。事故現場周圍，部分區域出現地面沉降現象，表明事故對地下設施可能造成了一定影響。救援人員在進行現場清理和設備拆除過程中，需密切關注地面變化，確保作業安全。2.事故現場設備損壞情況(1)事故現場的主要損壞設備為合成氨裝置中的壓縮機。壓縮機外殼出現明顯變形，部分區域因高溫膨脹而破裂，冷卻系統中的管道也出現多處斷裂。損壞的壓縮機內部零件嚴重磨損，葉輪和軸承等關鍵部件損壞嚴重，無法繼續使用。(2)除了壓縮機，事故現場還涉及到合成氨裝置的其他輔助設備。如輸送泵、攪拌器等設備均受到不同程度的影響，部分設備的電機和傳動部件損壞，無法正常運行。此外，事故還導致部分電氣線路短路，現場電氣設備損壞情況較為嚴重。(3)事故現場還發現了一些與合成氨生產無關的設備，如消防設施、安全監控設備等，這些設備在事故中也受到損害。消防系統中的消防栓、滅火器等被損壞，無法正常使用。安全監控系統中的攝像頭、報警器等設備受損，影響了事故發生后的監控和記錄。這些損壞設備的存在進一步加劇了事故的嚴重性，為救援和事故調查工作帶來了困難。3.事故現場人員傷亡情況(1)事故發生時，現場共有8名員工在崗，其中3名員工不幸遇難。遇難者均為合成氨裝置的操作人員，他們在事故發生時正在壓縮機附近進行日常操作和維護工作。根據現場調查，這3名員工在事故發生前并未發現任何異常，但在壓縮機故障和溫度急劇上升后，未能及時撤離危險區域。(2)事故還造成了5名員工受傷，其中2人傷勢較為嚴重。受傷員工在事故發生后立即被送往附近醫院接受救治。初步診斷顯示，受傷員工主要受到了熱氣灼傷和化學物質中毒的影響。醫院正在對受傷員工進行緊急治療，以穩定他們的傷情。(3)事故發生后，廠區迅速組織了救援和救治工作，并與當地醫療機構保持緊密聯系。受傷員工得到了及時的醫療救助，廠區也對遇難者家屬表示了哀悼，并提供了必要的幫助和慰問。此次事故的人員傷亡情況對廠區及員工家屬造成了巨大的心理和生理傷害，廠區正在積極應對后續的善后工作。三、事故原因分析1.設備故障原因分析(1)初步分析表明，合成氨裝置中壓縮機的故障主要源于設備本身的磨損和老化。長期運行導致壓縮機內部零件磨損嚴重，軸承和密封件失效，這直接導致了設備過熱和冷卻系統失效。此外，現場操作人員未能在設備出現異常跡象時及時采取措施，也是故障發生的一個原因。(2)進一步分析發現，壓縮機的故障還與設備的設計和制造有關。設備在設計和制造過程中可能存在一定的缺陷，如材料選擇不當、結構設計不合理等，這些因素在長期運行中逐漸顯現出來，最終導致了設備的過早損壞。(3)除了設備本身的問題，事故發生也與廠區的維護保養工作有關。根據調查，合成氨裝置的維護保養工作未能按照規定周期進行，設備缺乏必要的檢查和更換，導致故障隱患未能及時發現和排除。此外，操作人員對設備的日常監控和維護不夠重視，也是導致事故的一個重要因素。2.操作人員違規操作分析(1)事故調查結果顯示，操作人員在事故發生前的操作過程中存在多項違規行為。首先，操作人員未按照操作規程進行設備啟動和監控，對壓縮機的異常高溫信號未能及時做出反應。其次，操作人員在進行設備檢查和維護時，未能嚴格遵守安全操作規程，如在設備運行狀態下進行維護，增加了安全風險。(2)在事故發生的關鍵時刻，操作人員未能采取正確的緊急停機程序，而是錯誤地嘗試繼續操作設備，這進一步加劇了事故的嚴重性。此外，操作人員在進行設備調整時，未考慮到設備的極限負荷，導致壓縮機超負荷運行，最終引發了故障。(3)操作人員在事故發生后的匯報和溝通中也存在違規。在事故發生后，操作人員未立即向上級報告事故情況，而是自行處理，延誤了事故響應時間。同時，在后續的調查中，操作人員對事故過程的描述與實際情況存在出入，未能提供準確的信息，影響了事故調查的準確性。3.安全管理缺陷分析(1)事故調查發現，廠區安全管理存在多個缺陷。首先，安全管理制度不夠完善，未能覆蓋所有潛在的安全風險。例如，對于設備的定期檢查和維護缺乏明確的操作流程和標準，導致設備隱患長期存在。(2)安全培訓和教育不足是另一個重要缺陷。操作人員的安全意識和應急處理能力沒有得到充分提升，他們對于如何正確識別和處理潛在的安全風險缺乏足夠的知識和技能。此外，安全培訓的頻率和深度也未能滿足實際需求。(3)安全監控和應急響應體系也存在缺陷。廠區的安全監控系統未能及時發現并預警設備異常，應急響應程序在事故發生時未能有效執行，導致事故擴大。同時，廠區對安全事件的記錄和分析不足，未能從以往事故中吸取教訓，改進安全管理體系。四、事故責任認定1.直接責任人員(1)根據事故調查結果，直接責任人員包括合成氨裝置的操作員張某某。張某某在事故發生時負責壓縮機的操作和維護工作，其在事故發生前未能發現壓縮機存在的異常情況，且在設備出現高溫報警后，未按照操作規程及時停機檢查，而是繼續操作設備，導致事故進一步惡化。(2)另一名直接責任人員為設備維修工李某某。李某某在事故發生前負責對合成氨裝置的設備進行日常維護和保養。調查發現，李某某在設備維護過程中存在疏忽，未能按照規定周期對壓縮機進行必要的檢查和更換磨損部件，導致設備故障。(3)第三名直接責任人員為現場安全巡查員王某某。王某某在事故發生時未能及時發現并報告壓縮機的高溫異常情況，其未能按照安全巡查規定對關鍵設備進行定期檢查，對現場的安全監控存在失職行為。2.間接責任人員(1)間接責任人員中，首先應指出的是廠區安全管理部門負責人趙某某。趙某某作為安全管理部門負責人，未能有效監督和執行安全管理制度，對操作規程的培訓和執行監督不力，未能確保安全措施得到充分執行。(2)另一名間接責任人員為設備管理部門負責人孫某某。孫某某在設備維護和保養方面存在疏忽，未能對設備維護保養計劃進行有效管理，導致設備維護工作未能按照既定計劃執行，最終導致了設備故障。(3)最后，廠區總經理周某某也承擔一定的間接責任。周某某作為廠區最高管理者，未能對安全生產給予足夠的重視，對安全風險的認識不足，未能有效推動安全文化建設，對事故發生負有管理責任。3.管理責任單位(1)管理責任單位方面，首先應承擔責任的為廠區的安全管理部門。安全管理部門未能有效履行職責，未能制定并執行嚴格的安全管理制度，對操作規程的培訓和監督不力，未能及時發現并解決安全管理中的缺陷，導致事故發生。(2)其次，設備管理部門也應承擔管理責任。設備管理部門在設備維護保養方面存在疏漏，未能按照規定周期對設備進行檢查和維護，未能確保設備的正常運行狀態，為事故的發生埋下了隱患。(3)最后，廠區最高管理層也應承擔管理責任。廠區最高管理層未能對安全生產給予足夠的重視，未能充分認識到安全風險，未能有效推動安全文化建設，未能對員工進行有效的安全意識教育，未能為安全生產創造良好的管理環境。五、事故調查過程1.事故報告接收及初步核實(1)事故發生后，廠區立即啟動了應急預案，并迅速向廠區安全管理部門報告了事故情況。安全管理部門在接到報告后，第一時間進行了初步核實，確認了事故發生的時間、地點和初步影響范圍。(2)安全管理部門在初步核實過程中，通過現場視頻監控、人員詢問和設備記錄等方式，收集了事故現場的第一手資料。同時，廠區也向當地應急管理部門和上級單位進行了報告，確保事故信息得到及時上傳和共享。(3)在初步核實的基礎上，安全管理部門組織了專業技術人員對事故現場進行了初步勘查，對設備損壞情況、人員傷亡情況以及事故原因進行了初步分析。這一階段的工作為后續的詳細調查和事故處理奠定了基礎。2.現場勘查及取證(1)事故現場勘查工作由廠區安全管理部門和專業事故調查團隊共同負責?？辈槿藛T首先對事故現場進行了全面封鎖，防止了進一步的損壞和污染?，F場勘查過程中，勘查人員詳細記錄了設備損壞情況、泄漏物質分布、人員傷亡地點等關鍵信息。(2)勘查人員對損壞設備進行了詳細檢查，采集了設備故障樣本和現場環境樣本，以備后續的實驗室分析。同時，勘查人員還對事故現場進行了拍照和錄像，確保了現場證據的完整性和準確性。(3)在取證過程中，勘查人員對現場操作人員的證言進行了詳細記錄，包括他們在事故發生前后的行為、對設備的監控和操作情況等。此外，勘查人員還對廠區的安全管理制度、操作規程和應急響應程序進行了審查，以查找可能導致事故的管理漏洞。所有收集到的證據資料將被整理歸檔，作為事故調查的重要依據。3.調查取證及詢問相關人員(1)事故調查取證過程中，調查人員對事故現場的操作人員進行了一一詢問。詢問內容涵蓋了事故發生前后的設備運行狀況、操作人員的監控流程、是否發現異常情況以及采取的措施等。調查人員還向現場管理人員了解了安全培訓、操作規程執行和日常巡檢情況。(2)除了現場人員，調查人員還向廠區其他部門的員工進行了取證，包括設備維修人員、安全管理人員以及上級管理人員。這些人員的證言有助于全面了解事故發生的背景和管理層面的問題。(3)在調查取證過程中，調查人員還審查了廠區的安全記錄、操作記錄、設備維護記錄和應急預案執行情況。通過對比分析，調查人員試圖找出事故發生的原因，包括設備故障、人員操作失誤、安全管理制度缺陷等方面。所有取證資料都將被詳細記錄并作為事故調查報告的重要依據。4.事故原因分析及鑒定(1)事故原因分析及鑒定過程中，調查組對收集到的現場證據、設備樣本和人員證言進行了綜合分析。分析結果顯示，事故的主要原因是合成氨裝置壓縮機在運行過程中因設備磨損和老化導致故障，進而引發設備過熱。(2)進一步鑒定發現，操作人員的違規操作是事故的另一個原因。在壓縮機出現高溫報警時，操作人員未能立即按照操作規程停機檢查，而是繼續操作設備，導致故障加劇。(3)同時，調查組還發現廠區的安全管理存在缺陷，包括安全管理制度不完善、安全培訓不足、設備維護保養不及時等。這些缺陷共同導致了事故的發生，使得原本可控的設備故障最終演變成了一起嚴重的生產安全事故。六、事故處理及整改措施1.對事故責任人的處理(1)根據事故調查結果，對直接責任人員進行了處理。操作員張某某因違規操作導致事故發生，被解除勞動合同，并依法承擔相應的民事賠償責任。設備維修工李某某因未能履行設備維護保養職責，同樣被解除勞動合同，并面臨法律責任。(2)對于間接責任人員，廠區安全管理部門負責人趙某某因未能有效履行安全管理職責，被降職處理，并接受進一步的教育和培訓。設備管理部門負責人孫某某因管理不善，同樣被降職，并要求其提交整改計劃。(3)廠區最高管理層也受到了影響，總經理周某某因對安全生產重視不足，未能有效推動安全文化建設，被停職審查，并將根據調查結果決定是否追究其刑事責任。此外，廠區將對所有管理人員進行安全責任追究，并要求他們對事故原因進行深刻反思和整改。2.對事故責任單位的處理(1)對事故責任單位的處理方面，廠區安全管理部門被責令進行全面整改，包括完善安全管理制度、加強安全培訓和監督、提高設備維護保養標準等。安全管理部門需在規定時間內提交整改報告，并接受相關部門的監督。(2)設備管理部門因管理不善導致設備故障，被要求立即停工檢查，對相關設備進行全面檢修和維護，確保設備安全運行。同時，設備管理部門需對現有設備進行全面評估，防止類似事故再次發生。(3)廠區最高管理層因對安全生產重視不夠，被要求采取措施加強安全生產管理，提升員工安全意識，并確保安全措施得到有效執行。廠區將對事故責任單位進行經濟處罰，并將事故處理結果納入企業年度考核，以警示其他部門。此外，廠區還將對事故責任單位進行公開通報，以示警示。3.事故整改措施及落實(1)為防止類似事故再次發生，廠區制定了以下整改措施：首先，對現有安全管理制度進行全面審查和修訂，確保制度能夠覆蓋所有潛在的安全風險。其次，加強對操作人員的培訓和考核，提高其安全意識和應急處理能力。此外，對設備維護保養計劃進行優化，確保設備處于良好的運行狀態。(2)在落實整改措施方面，廠區將成立專項工作組，負責監督和推動整改工作的進展。專項工作組將對設備進行檢查和維護，確保設備符合安全標準。同時，廠區還將定期組織安全檢查，對安全管理制度執行情況進行監督。對于發現的隱患，將立即進行整改，并確保整改措施得到有效執行。(3)廠區還將對員工進行安全文化建設，通過開展安全教育活動、宣傳安全知識等方式，提高員工的安全意識。此外，廠區將建立事故隱患報告和獎勵機制，鼓勵員工積極參與安全管理，及時發現和報告安全隱患。通過這些措施，廠區旨在構建一個安全、穩定的生產環境，確保員工的生命財產安全。七、事故教訓及建議1.事故教訓總結(1)事故教訓之一是安全管理制度的重要性。本次事故暴露出廠區安全管理制度的不完善，包括對設備維護保養的忽視、安全培訓的不足以及對操作規程執行的疏忽。這表明，安全管理制度是保障生產安全的基礎，必須得到嚴格執行和持續改進。(2)另一教訓是員工安全意識和技能的培訓至關重要。事故發生前，操作人員未能及時發現和處理設備異常，反映出員工對安全知識的掌握不足。因此，加強員工的安全教育和技能培訓，提高其安全意識和應急處理能力，是預防事故的關鍵。(3)最后，事故教訓還在于管理層的責任和監督。廠區最高管理層在安全生產管理上的不足，未能有效預防和控制事故風險。這強調了管理層在安全生產中的關鍵作用，要求管理層必須加強對安全生產的重視，確保安全措施得到有效執行，并承擔起相應的管理責任。2.安全管理建議(1)針對本次事故，建議廠區建立和完善安全管理制度，確保所有安全規程和操作流程得到嚴格執行。這包括制定詳細的設備維護保養計劃，定期對設備進行檢查和保養，以及建立設備故障預警機制。(2)建議廠區加強員工的安全培訓和教育，提高員工的安全意識和自我保護能力。培訓內容應包括安全操作規程、緊急情況下的應對措施以及個人防護裝備的正確使用。此外，應定期組織安全知識競賽和演練，以鞏固員工的安全技能。(3)建議廠區強化管理層的安全生產責任，確保管理層能夠有效監督和推動安全生產工作的開展。管理層應定期對安全生產進行評估，及時發現和解決安全隱患，并確保所有員工都能夠遵守安全規程。同時，建立有效的激勵機制，鼓勵員工積極參與安全管理。3.設備管理建議(1)為提升設備管理水平，建議廠區實施預防性維護策略，對關鍵設備進行定期檢查和保養。這包括對壓縮機等關鍵部件的磨損情況進行監控，確保及時更換磨損部件，避免因設備過載或磨損導致的故障。(2)建議廠區對設備進行全面的性能評估，確保設備在設計、制造和使用過程中符合安全標準。對于老舊設備，應考慮進行技術升級或更換，以降低事故風險。同時，應建立設備檔案，詳細記錄設備的運行數據和維護歷史。(3)建議廠區加強設備操作人員的培訓，確保他們具備必要的設備操作和維護知識。操作人員應熟悉設備的操作規程和安全注意事項，能夠在設備出現異常時及時采取措施。此外，應鼓勵操作人員主動報告設備問題，以便及時處理。八、事故調查結論1.事故原因最終認定(1)事故原因最終認定結果顯示，本次事故的直接原因是合成氨裝置壓縮機在運行過程中因長期磨損和老化導致故障，進而引發設備過熱。此外，操作人員的違規操作和廠區安全管理缺陷也是事故發生的重要因素。(2)經調查，事故發生前，壓縮機已出現磨損跡象，但未得到及時處理。操作人員未能在設備出現高溫報警時立即停機檢查，而是繼續操作，導致故障加劇。同時，廠區安全管理制度不完善，未能及時發現和解決設備隱患。(3)綜合分析認為，事故的根本原因是廠區在設備管理、人員培訓和安全管理方面的不足。這些因素共同導致了事故的發生，使得原本可控的設備故障最終演變成了一起嚴重的生產安全事故。2.事故責任最終認定(1)事故責任最終認定顯示，操作員張某某因違規操作設備，未能在設備出現高溫報警時及時停機檢查，對事故發生負有直接責任。張某某被認定為直接責任人員，將依法承擔相應的法律責任。(2)設備維修工李某某因未能履行設備維護保養職責，未能及時發現和更換磨損部件，對事故發生負有間接責任。李某某被認定為間接責任人員，將接受相應的處罰。(3)廠區安全管理部門負責人趙某某因未能有效履行安全管理職責，未能及時發現和解決安全管理中的缺陷，對事故發生負有管理責任。趙某某被認定為管理責任人員，將受到降職處理，并接受進一步的教育和培訓。廠區最高管理層也因對安全生產重視不足，對事故發生負有領導責任。3.事故調查結論(1)事故調查結論表明，中石化長城能源化工“6.26”事故是由于合成氨裝置壓縮機故障、操作人員違規操作以及廠區安全管理缺陷共同導致的。事故的直接原因是設備故障，而操作人員的違規操作和管理層面的不足則是事故發生的間接原因。(2)調查結果顯示，廠區在設備維護、人員培訓和安全管理方面存在明顯不足，這些缺陷未能得到及時糾正，最終導致了悲劇的發生。事故調查組對事故原