高危藥品等管理制度2024年7月修訂2?1.目的為加強(qiáng)高危藥品管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及高危藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)。3.定義高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、一旦使用不當(dāng)可對(duì)人造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品。二、高危藥品的分類管理1.A級(jí)高危藥品包括靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如腎上腺素、去甲腎上腺素等）、靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如普萘洛爾等）、高滲葡萄糖注射液（20%以上）、胰島素（皮下或靜脈用）等。管理措施：有獨(dú)立的存放區(qū)域，設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格實(shí)行雙人核對(duì)制度，使用前需雙人核對(duì)藥品名稱、劑量、用法等信息。調(diào)配過(guò)程中，調(diào)配人員需嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保劑量準(zhǔn)確。定期盤點(diǎn)，賬物相符。2.B級(jí)高危藥品如抗血栓藥（如華法林等）、強(qiáng)心苷類（如地高辛等）、抗心律失常藥（如胺碘酮等）、高濃度電解質(zhì)制劑（如10%氯化鉀注射液等）、吸入或靜脈麻醉藥（如丙泊酚等）、神經(jīng)肌肉阻滯劑（如琥珀膽堿等）。管理措施：分區(qū)存放，標(biāo)識(shí)醒目。調(diào)配時(shí)需雙人核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。藥師審核醫(yī)囑時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的使用合理性，如發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)及時(shí)與醫(yī)生溝通。定期對(duì)使用情況進(jìn)行評(píng)估，分析潛在風(fēng)險(xiǎn)。3.C級(jí)高危藥品如口服降糖藥（如二甲雙胍等）、甲氨蝶呤（口服、非腫瘤用途）、阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡等）、脂質(zhì)體藥物（如多柔比星脂質(zhì)體等）、肌肉松弛劑（如氯唑沙宗等）。管理措施：專柜存放，并有明顯標(biāo)識(shí)。藥房發(fā)放時(shí)，嚴(yán)格核對(duì)患者信息及藥品信息。醫(yī)護(hù)人員在使用過(guò)程中，需密切觀察患者反應(yīng)，做好記錄。三、高危藥品的采購(gòu)管理1.采購(gòu)計(jì)劃藥劑科根據(jù)臨床需求和庫(kù)存情況，制定高危藥品采購(gòu)計(jì)劃，確保臨床用藥供應(yīng)。采購(gòu)計(jì)劃需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審核，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、采購(gòu)時(shí)間等信息的準(zhǔn)確性。2.供應(yīng)商選擇選擇具有合法資質(zhì)、信譽(yù)良好的供應(yīng)商提供高危藥品。對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行定期評(píng)估，包括供貨質(zhì)量、價(jià)格、交貨期等方面，確保采購(gòu)渠道的可靠性。3.驗(yàn)收管理采購(gòu)的高危藥品到貨后，驗(yàn)收人員需嚴(yán)格按照驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括藥品的外觀、包裝、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等，確保藥品質(zhì)量符合要求。對(duì)驗(yàn)收合格的高危藥品，及時(shí)辦理入庫(kù)手續(xù)；對(duì)驗(yàn)收不合格的藥品，按照規(guī)定進(jìn)行處理。四、高危藥品的儲(chǔ)存管理1.儲(chǔ)存條件按照藥品說(shuō)明書要求，提供適宜的儲(chǔ)存條件，如溫度、濕度等。對(duì)于需要冷藏保存的高危藥品，配備足夠數(shù)量的冷藏設(shè)備，并定期檢查維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.分區(qū)存放根據(jù)高危藥品的分類，實(shí)行分區(qū)存放。不同級(jí)別的高危藥品存放區(qū)域應(yīng)有明顯的標(biāo)識(shí)區(qū)分，避免混淆。3.庫(kù)存管理建立高危藥品庫(kù)存管理制度，定期盤點(diǎn)庫(kù)存，確保賬物相符。對(duì)庫(kù)存高危藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握藥品的有效期、質(zhì)量狀況等信息，對(duì)臨近有效期的藥品及時(shí)進(jìn)行預(yù)警。庫(kù)存高危藥品應(yīng)遵循先進(jìn)先出、近期先出的原則。五、高危藥品的調(diào)配管理1.調(diào)配流程藥房調(diào)配高危藥品時(shí)，嚴(yán)格按照調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行。調(diào)配人員需認(rèn)真核對(duì)處方信息，包括患者姓名、年齡、藥品名稱、劑量、用法等，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。調(diào)配過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)或不合理醫(yī)囑，及時(shí)與醫(yī)生溝通確認(rèn)。2.雙人核對(duì)調(diào)配完成后，實(shí)行雙人核對(duì)制度。核對(duì)內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、劑型、有效期等，確保調(diào)配準(zhǔn)確。核對(duì)無(wú)誤后，在調(diào)配記錄上簽字確認(rèn)。3.標(biāo)簽標(biāo)識(shí)高危藥品的調(diào)配標(biāo)簽應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，注明藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法等信息。標(biāo)簽上應(yīng)有明顯的高危藥品警示標(biāo)識(shí)，提醒使用人員注意安全。六、高危藥品的使用管理1.醫(yī)囑審核醫(yī)生開具高危藥品醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證、禁忌證和劑量。藥師在審核醫(yī)囑時(shí)，對(duì)高危藥品的醫(yī)囑進(jìn)行重點(diǎn)審核，如發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)及時(shí)與醫(yī)生溝通，確保用藥安全合理。2.給藥方法護(hù)士在執(zhí)行高危藥品醫(yī)囑時(shí)，需嚴(yán)格按照給藥操作規(guī)程進(jìn)行。給藥過(guò)程中，密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。對(duì)于高濃度電解質(zhì)制劑等高危藥品，應(yīng)注意稀釋濃度和輸注速度，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。3.患者教育醫(yī)護(hù)人員在使用高危藥品前，應(yīng)對(duì)患者或其家屬進(jìn)行必要的用藥教育。告知患者高危藥品的名稱、作用、用法、注意事項(xiàng)等信息，提高患者的用藥依從性和自我保護(hù)意識(shí)。七、高危藥品的監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員在使用高危藥品過(guò)程中，注意觀察患者的不良反應(yīng)，及時(shí)記錄并報(bào)告。藥劑科定期收集高危藥品的不良反應(yīng)信息，進(jìn)行分析評(píng)估，采取相應(yīng)的措施。2.差錯(cuò)事故報(bào)告一旦發(fā)生高危藥品調(diào)配、使用差錯(cuò)事故，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)組織調(diào)查處理，分析原因，采取整改措施，并向上級(jí)主管部門報(bào)告。對(duì)差錯(cuò)事故進(jìn)行登記，分析總結(jié)，制定防范措施，防止類似事件再次發(fā)生。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院定期對(duì)高危藥品的管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)。檢查內(nèi)容包括管理制度的執(zhí)行情況、藥品質(zhì)量、人員操作規(guī)范等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)責(zé)令整改。2.考核評(píng)價(jià)建立高危藥品管理考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)各相關(guān)科室和人員的高危藥品管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，激勵(lì)各部門和人員積極做好高危藥品管理工作。九、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定高危藥品管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括高危藥品的分類、管理要求、操作規(guī)程、不良反應(yīng)等知識(shí)。2.培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)對(duì)象包括藥劑科人員、醫(yī)護(hù)人員等涉及高危藥品管理和使用的人員。3.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析