局麻藥

localanesthetic

外周神經元背角背根神經節疼痛調解外周傷害性感受器傳入損傷表面麻醉浸潤麻醉區域麻醉椎管內麻醉：腰麻、硬膜外～定義：是一類能（暫時、完全）可逆地阻滯神經沖動的產生和傳導，使有關神經支配的部位出現暫時、可逆性感覺（甚至運動功能）喪失的藥物發展史1884年koller在眼科成功應用可卡因做表面麻醉1885年corning首先在狗施行硬膜外阻滯1898年bier首先將可卡因注入病人的蛛網膜下隙1905年einhorn合成酯類局麻藥普魯卡因，毒性小1943年lofren合成了酰胺類局麻藥利多卡因分類和構效關系：分子結構：芳香基團、中間鏈、胺基芳香基團（苯胺、苯甲胺）——親脂疏水性中間鏈（酯鍵或酰胺鍵）——決定局麻藥代謝途徑、作用強度胺基（叔胺、仲胺）——親水疏脂性，影響藥物分子解離度分類：根據中間鏈不同分類：酯類：普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因酰胺類：利多卡因、布比、甲哌卡因丙胺卡因、依替卡因根據作用時效分類：短效：普魯卡因、氯普魯卡因中效：利多卡因、甲哌、丙胺卡因長效：丁卡因、布比卡因、左旋布比卡因依替卡因、羅哌卡因構效關系分子結構決定其理化性質和藥理性質麻醉強度與脂溶性有關；作用時效與蛋白結合率有關；一般情況下，酰胺類比酯類起效快，彌散廣，阻滯明顯，時效長作用機制對任何神經都有阻滯作用；對靜息電位無影響；使興奮閾升高。阻滯Na+內流作用：Vmax下降，動作電位幅度降低，傳導速度減慢；直至完全喪失興奮性、傳導性。幾種學說：鈣離子學說；膜膨脹學說；受體學說。失活態靜息態開放態mhmhmhm：激活門

h：失活門閘門學說具體機制機制：與電壓依賴性鈉通道內口結合，阻滯Na+內流依據：細胞外高Na+可以減弱局麻藥的作用，低Na+增強局麻藥作用細胞外高Ca2+能減弱局麻藥的作用離體實驗發現局麻藥注入細胞膜內側可產生傳導阻滯作用阻滯鈉內流具有使用依賴性（use-dependent）作用形式pKa7-9左右，弱堿性堿基——脂溶性——穿透膜能力強陽離子——與膜受體結合——阻Na+內流堿性條件下，較高濃度的堿基酸中毒，局麻藥作用較差現象RNH+→RN+H+藥理作用局麻作用阻滯神經沖動的產生和傳導：

（與神經類別、部位、劑量、濃度、刺激強度有關）必須與神經直接接觸才發生作用不同濃度局麻藥對相同類別神經的阻滯效果不同對不同類別神經阻滯次序不同：無髓早于有髓；與直徑粗細有關；鈍性感覺—銳性感覺—運動神經；“分離性阻滯現象”可逆性阻滯條件獲得滿意的阻滯應具備三個條件：足夠的濃度；充分的接觸時間；足夠的接觸面積。局麻藥至少接觸1cm的神經，以保證傳導的阻滯，因為有髓纖維的沖動能跳躍2-3個Ranvier結指標最低麻醉濃度（Cm）：凡能在合理的標準時間內阻滯神經纖維沖動傳導所需的局麻藥最低濃度。影響因素：神經纖維粗細pH神經興奮的頻率吸收作用（副作用sideeffect）中樞神經系統：小劑量有鎮靜、抗驚厥作用高濃度誘發驚厥；臨床認為中毒時先興奮后抑制（若處于全麻狀態，抑制表現易被隱藏）影響因素：腦血流/心排血量有關；肺攝取量大。若經頸動脈直接注射需減量。心血管系統：電生理：小劑量：抗心律失常作用；中毒量：降低浦氏纖維、心肌的Vmax、0相上升幅度/速度，↓傳導；——心動過緩、竇性停搏心肌抑制：心肌收縮力↓舒張容積↑室內壓力↓CO↓（布比為最）——AD可部分拮抗與CNS對局麻藥反應相比，心血管具有更大耐受性。如：lidocanine驚厥濃度12μg/ml；

血壓下降濃度30μg/ml。返回影響因素劑量：容積—阻滯范圍濃度大—起效快、阻滯完善、時效延長收縮血管藥：（AD：1/20萬）

①減慢作用部位吸收；

②降低血內藥物濃度；

③延長作用時效；

④減少全身不良反應。

*血管收縮藥對長效局麻藥影響甚微（如：布比卡因、依替卡因）pH：

RN+HCl

RNH+

Cl-

RNH+RN+H+Ka=[H+][RN]/[RNH+]=[H+][堿基]/[陽離子]

pKa=pH-lg（[堿基]/[陽離子]）

10pKa-pH=[陽離子]/[堿基]

堿性條件下，非解離型[堿基]多，易透過神經膜酸性條件下，解離型[陽離子]多，不易透過神經膜返回局麻藥混合使用：起效快慢、作用時間不同藥物快速耐受性：pKa直接相關返回如利布、利地吸收：劑量見前注射部位不同：肋間＞骶管＞EA＞…

該部位血流灌注及pH

血管收縮藥見前分布：快速分布相t1/2γ

慢速分布相t1/2α轉化和排泄：t1/2β——消除速度快慢

酯類——由假性膽堿酯酶水解；酰胺類——肝微粒體酶、酰胺酶體內過程臨床應用：表面麻醉、浸潤麻醉、神經傳導阻滯、硬膜外阻滯、蛛網膜下隙阻滯（腰麻）不良反應毒性反應概念：局麻藥迅速吸收入血使血中局麻藥濃度過高，引起CNS毒性和心血管功能不全可能機制：局麻藥入血，選擇性作用于邊緣系統，海馬和杏仁核及大腦皮質的下行抑制性通路，使皮質及皮質下易化神經元釋放不遇阻抗，故肌牽張反射亢進致驚厥心臟毒性布比卡因：—心血管虛脫劑量/中樞驚覺劑量↓—可發生室性心律失常與致死性室顫—孕婦更敏感—復蘇困難—酸中毒、缺氧可強化毒性a、單位時間內用藥量過大，注射速度過快b、意外注入血管c、注射部位血管豐富或有炎癥反應d、病人體弱，病情嚴重e、其他：未用腎上腺素、pH影響、肝藥酶誘導藥影響等原因關鍵在于盡量減少局麻藥吸收入血；增強機體耐受性。使用安全劑量；加入血管收縮藥；回抽原則；警惕中毒先兆；麻醉前糾正病人病理狀態；術中避免缺氧和CO2蓄積。預防停藥、給氧、維持呼吸；煩躁病人——iv.SP100-150mg或地西泮0.1-0.3mg/kg；驚厥——吸氧；人工呼吸；SP1-2mg/kg；或肌松+氣管插管+人工通氣；監測循環、體溫——防止腦缺氧；低血壓——iv.麻黃堿10-30mg或DA20-40mg或間羥胺0.5-5mg；嚴重者進行心、肺、腦復蘇。治療2、高敏反應：病人接受小劑量（<1/3、2/3）局麻藥，可突然出現暈厥、呼吸抑制甚至循環衰竭等毒性反應先兆。是一種個體差異。同一病人不同病理狀態也有差異誘因：脫水、酸堿平衡失調、感染、室溫過高等。3、特異質反應：極小量局麻藥引起嚴重毒性反應。極少見，可能與遺傳因素有關。

-表現：驚厥、喘息、驚恐感、循環虛脫4、變態反應（過敏反應）：酯類多見。

-治療：①停藥；②心肺復蘇；③維持循環

5、局部組織損傷——神經毒性（少見）原因：注射損傷、壓迫、AD引起的缺血、感染、防腐劑、pH等；同時局麻藥濃度也不容忽視誘因：原有神經系統疾病，椎管內麻醉出現持續異感，脊髓外傷、炎癥等。

常用局麻藥酯類局麻藥：普魯卡因、丁卡因酰胺類局麻藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因

左旋布比卡因

普魯卡因

（procaine,奴佛卡因，Novocaine)

特點：1.親脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉2.可用于浸潤麻醉、傳導麻醉、腰麻和硬膜外麻醉藥液中常加腎上腺素，只能維持30~45分鐘3.本品毒性小，安全范圍大。因為普魯卡因進入血循環后，很快被血漿假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇4.避免與琥珀膽堿合用，會增加琥珀膽堿的毒性。因兩藥物經血漿AchE代謝，具有競爭血漿AchE作用5.曾作為靜脈麻醉藥使用

6.過敏反應，過敏時發生休克，用藥前皮試丁卡因

（tetracaine,地卡因，dicaine）

特點：1.作用快、強、持久，用藥后10~15分鐘起作用，麻醉強度比普魯卡因強10倍，可維持2~3小時2.粘膜穿透力強，常用于表面麻醉，也可用于傳導麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸潤麻醉

3.本品毒性大，安全范圍小，毒性比普魯卡因大

2~4倍。因藥物穿透力強，易吸收，而且代謝慢，易發生毒性反應利多卡因

（lidocaine,賽羅卡因，xylocaine）特點：1.與普魯卡因比，作用快、強、持久，粘膜穿透力較強，局麻時間、效應及毒性與藥物濃度有關。2.全能麻醉藥，表面、浸潤、傳導、腰麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性較小，安全范圍較大，對組織無刺激，無局部血管擴張作用

4.無過敏反應，對普魯卡因過敏者可選用此藥

5.具有抗心律失常作用布比卡因（bupivacaine）特點：麻醉作用強，持續時間長，局麻作用比利多卡因強4~5倍，可維持5~10小時主要用于浸潤麻醉、傳導麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉嚴重心臟毒性左旋布比卡因（levobupivacaine）特點：左旋（S-）神經和心臟毒性降低羅哌卡因（ropivacaine）特點：效能：布比>羅哌>利多對感覺阻滯>運動；神經和心臟毒性低表：常用局麻藥的作用特點比較局麻藥分類麻醉作用穿透力(脂溶性)

臨床procanine

酯類慢/弱/短差鎮靜、鎮痛、復合麻醉不宜用于表面麻醉tetracanine

酯類慢/強/長強目前用于表面麻醉(毒性大)lidocanine

酰胺類快/中/中中不用于脊麻(因阻滯范圍不穩定)

治療室性心律失常bupicanine

酰胺強/長弱不用于表麻；心毒性大Levobupivacaine酰胺

毒性低些ropivacanine

酰胺類,作用同bupicanine，但心臟毒性弱。

*感覺神經阻滯優于運動神經阻滯血漿容量擴充藥一臨床上擴充血容量常用以下三種制劑；

a，晶體液：暫時；造成血液稀釋

b.膠體液：暫時；失血20-30%時用

c.血液制品：最好：失血>40%時用注意：4倍晶體液才能達到膠體液的容量效應，因此晶體液僅用于補間質液不足；本節血漿容量擴充藥主要指的是膠體液。二概念血漿容量擴充藥是一類由高分子物質構成的膠體溶液，輸入血管后依靠其膠體滲透壓能起到暫時替代和擴充血漿容量的作用。又稱“血漿增容藥”（plasmaexpanders)或“血漿替代品”(plasmasubstitutes)三理想條件無毒性，無抗原性，無熱原質；

不會引起變態反應能在血管內適度存留；

替代作用不持久蓄積，易排易代謝；

否則造成潴留對機體影響小（對血液系統，內環境無明顯影響，有與血漿相似的滲透壓，粘稠度，PH值）性質穩定，可長期使用；四共同不良反應類變態反應；降低機體抵抗力凝血系統；熱源反應；肝功能損害羥乙基淀粉(hydroxyethylstarch)

或(hetastarch,HES)一理化性質和體內過程1.原料：玉米淀粉中的支鏈淀粉，經水解，糊化，羥乙基化而成；2.其生物效應取決于兩個因素：

a.平均分子量：決定其擴充血容量的效果

b.取代級MS：關系到其在血液循環中存留時間，即抗淀粉酶作用：

MS低的HES易被血漿淀粉酶分解

MS0.6的HES很少被血漿淀粉酶分解3.代謝：腎閾約為50000；HES輸注后大部分經腎排出，少量從糞便中排出，極少量參與代謝，產生CO2后由肺呼出；4.HES從循環中消失可分為三相：

a.快速排出18%半衰期2小時

b.中速排出17.1%半衰期8.5小時

c.慢速排出30%半衰期67小時706代血漿：國產，低分子量高取代級賀斯：中分子量低取代級萬汶：平均分子量130000，取代級0.38-0.45

可用于嬰幼兒二藥理作用和臨床應用

1.具有保持擴充血容量的作用:2.防治低血容量休克;改善微循環,預防血栓形成,以及人工心肺機預充液;三不良反應:類過敏反應“-發生率為0.085%

機制:直接激活補體或激肽,誘發過敏反應,但血漿中抗體滴度較低.明膠制劑

(gelatins)一理化性質1.合成原料:精制動物皮膠或骨膠;2.產品分類;(根據工藝不同)

a.

尿素橋聯明膠(Haemaccel):

其是由牛骨明膠蛋白制成的一種多肽.牛骨明膠蛋白經熱降解后生成明膠水解蛋白,然后再通過尿素橋聯.

如血代、國產聚明膠肽產品分類(續):

b.變性液體明膠MFG:以琥珀酸酐作反應劑,與明膠分子的堿性基團結合而增加酸性的羧基,

如德國產的Gelofusine,此制劑為與血漿等滲的溶液,維持血容量的有效時間約3-4h;24h10L二臨床應用主要用于預防低血容量休克:

特點:1.對凝血功能影響小(明膠類不在單核吞噬細胞系統內蓄積)2.國產明膠制劑中含有Ca2+,故禁止與洋地黃合用;3.對凝血影響小，可大劑量用三不良反應過敏反應—可預先給予H1受體拮抗藥;

原因:人體內存在特異明膠反應抗體(尤其在類風濕病人),也有認為是其作用于組胺系統,引起組胺大量釋放.

琥珀酸明膠過敏發生率為0.066%

尿素橋聯明膠過敏發生率為0.146%右旋糖酐

（dextran）一理化性質原料：蔗糖經由腸膜狀明串珠菌產生的右旋糖酐蔗糖酶合成，再經人工處理。是一種葡萄糖“聚合物”。根據分子量不同分類：

a.中分子右旋糖酐：平均分子量約70000

稱為dextran-70;b.低分子右旋糖酐；稱為dextran-40;c.小分子右旋糖酐；稱為dextran-10;二體內過程右旋糖酐的體內過程主要取決于其分子量大小：

1.分子量小的易從腎排出，不需降解，以平均分子量<50000排出最為迅速；

2.分子量越大在體內存留時間越長，（因分子量大需在肝降解為CO2,H2O)三藥理作用中分子量dex有擴張血容量作用：

a.效能；Dex1g

增加血容量18mlb.維持時間：12hc.對失血量不超過20-25%者有良好補償作用2.低分子量dex能改善微循環，防止RBC聚集，降低血液粘滯性；

a.效能；輸注初期增加血容量比中分子量多；

b.維持時間：<3h;c.最大劑量<20mg/kg.d相當于1500ml，

否則可導致凝血障礙；3.右旋糖酐具有抗血栓形成作用：

a.防止RBC和血小板聚集，降低血液粘滯性

b.血液稀釋后纖維蛋白原及凝血因子含量相對減少4.利尿作用：

小分子量右旋糖酐易從腎臟濾出，使尿生成增多四臨床適應癥與其藥理作用相對應：

1.防治低血容量性休克

中分子擴充血容量

2.急性心功能衰竭慎用，感染性休克，脂肪栓塞，人工心肺機預充等

3.手術前后預防深靜脈血栓五不良反應1.類過敏反應：人體內存在“右旋糖酐反應抗體”（DRA），再次接觸dex會質變態反應2.腎功能衰竭：小分子量右旋糖酐濾過后堵塞腎小管，故腎功能已受損時應避免使用3.凝血障礙全氟碳化合物

(PFC,

perflurocarbide)一.理