第四章

吸入麻醉藥Inhalationalanesthetics教學大綱要求掌握：血氣分配系數、濃度效應、第二氣體效應恩氟烷、異氟烷、七氟烷、氧化亞氮的主要藥理作用、臨床應用及不良反應；應用注意事項熟悉：全麻藥概念、理想條件、體內過程了解：理化性質、全麻簡史、全麻原理氟烷、甲氧氟烷、地氟烷、氙第一節：概述概念全身麻醉藥（generalanesthetics）：能可逆地引起不同程度的感覺和意識喪失，從而便于實施外科手術的藥物。吸入麻醉藥(inhalationalanesthetics)：

凡經氣道吸入而產生全身麻醉作用的藥物。

麻醉分期

常以乙醚麻醉過程中的意識、感覺、呼吸、血壓、脈搏、眼球活動、各種反射以及肌張力的變化為指征。第一期鎮痛期：第二期興奮期：

一、二期合稱為“誘導期”第三期外科麻醉期（分4級）：皮層下中樞（間腦、中腦、腦橋）自上而下，脊髓則自下而上逐漸受抑制第四期麻醉中毒期（延髓麻醉期）大腦皮層受抑制簡史1798年，英國HunphryDavy，N2O拔牙成功，并發現有“歇斯底里”現象，稱‘笑氣’；1844年，美國牙醫Wells用N2O拔牙，失敗；1842年，美國CrawfordLong，乙醚；1846年，美國WillamT.G.Morton用乙醚麻醉，

——近代麻醉學的開端1847年，蘇格蘭產科醫生JamesSimpson

氯仿用于分娩鎮痛：JohnSnow20世紀50年代，氟烷問世；

50年代末，甲氧氟烷出現；1963年Terrell合成了恩氟烷。一、吸入麻醉藥的理想條件滿足外科手術需要保證病人和手術室工作人員的安全理化性質穩定；無異味、無刺激性；血氣分配系數小，可控性強；麻醉作用強；誘導蘇醒迅速、平穩、舒適；有良好的鎮痛、肌松、安定、遺忘作用；抑制異常應激反應,保持內環境穩態；代謝率低，代謝產物無明顯藥理作用和毒性；安全范圍大，毒性低，不良反應少而輕；設備簡單，使用方便，藥源豐富，價格低廉。

二、理化性質及分類

理化性質決定：全麻工具、給藥方法、誘導期長短、蘇醒快慢、全麻深度調節等。分類：常溫常壓下：揮發性吸入麻醉藥氣體吸入麻醉藥按血氣分配系數血液/肺泡分壓相等即動態平衡時麻醉藥在兩相中濃度比值—溶解度

N2O37.6%/80%=0.47血氣分配系數

易溶性：乙醚、甲氧氟烷誘導蘇醒慢中等溶性：氟烷、安氟烷、異氟烷

難溶性：N2O、七氟烷、地氟烷誘導蘇醒快返回三、體內過程（一）麻醉藥的轉運過程（二）影響經膜擴散速度的因素

分壓差×擴散面積×溶解度擴散速度∝

擴散距離×分子量的平方根（三）進入肺泡的速度吸入濃度：

濃度效應concentrationeffect

第二氣體效應

secondgaseffect肺通氣量的影響：每分鐘通氣量增加→誘導期縮短（四）進入血液的速度溶解度（solubility，λ）：（受溫度影響）血/氣分配系數心排血量（Q）：易溶性－－成反比難溶性不受影響PA—Pv

：成正比返回返回返回（五）進入組織的速度適當飽和：麻醉開始時使吸入較高濃度的麻醉藥，直至組織、動靜脈麻醉藥分壓差比較穩定為止（表現為麻醉比較平穩）。影響因素：

a、溶解度：組織/血分配系數（除脂肪外，各藥差異不大）

b、組織血流量；

c、Pa-P組織；

d、組織容積；

組織攝取能力=組織容積*組織溶解度（六）消除

生物轉化：

①多數經肺排出，代謝少

②少數經肝代謝

（氟烷，甲氧氟烷受肝藥酶影響－－肝毒性）排泄：

①肺排－－為主（“蘇醒期”與脂溶性有關）

②手術創面；皮膚；尿；

（N2O－－皮膚排出較多）

肺泡氣最低有效濃度（minimumalveolarconcentration，MAC）：指一個大氣壓下，使50%的病人或動物對傷害刺激（如外科切皮）不再產生體動反應（逃避反射）時呼氣末（相當于肺泡氣）內該麻醉藥的濃度。單位vol%

MAC特點

ED50；相當于強度；屬于質反應；相同的MAC產生相似的CNS抑制效應；但相同的MAC對血壓、心排血量影響不同圖

種屬不同，MAC相對穩定；量效曲線陡峭：1MAC-50%；1.3MAC-95%

有“相加”性質：

a：0.5MAC+0.5MAC=1MAC；

b：第二氣體效應可使MAC下降

見表影響MAC的因素

麻醉時程、性別、pH等對MAC無影響；使MAC上升的因素：體溫高(不大于42℃)；高鈉；CA上升；長期嗜酒；使MAC下降的因素：體溫低；低鈉；妊娠；低O2；低Bp；老年人；CA下降；術前服鎮靜藥；術前大量飲酒；某些藥物；

四、作用機制：（不明）幾種學說：“脂溶性學說”“熱力學活性學說”“臨界容積學說”“相轉化學說”“突觸學說”；“蛋白質學說”；一元化解釋：全麻藥與神經元的膜脂質結合，增大膜容積，降低相轉化溫度，使脂質從凝膠態變為液態，使膜上蛋白質的功能發生障礙，影響遞質和受體，使突觸傳遞發生障礙，從而引起麻醉。第二節恩氟烷Enflurane理化性質：無色無味，無刺激性性質穩定，不燃不爆，不分解血/氣分配系數1.8（37℃）MAC1.68%體內過程

80%以上原形經肺排出，代謝率2%~5%；主要經肝微粒體酶催化變為氟化物經腎隨尿排出。藥理作用對CNS的作用：全麻效能高，強度中等，誘導、蘇醒快。中樞抑制：與劑量相關。

腦電圖表現（高幅慢波－－爆發性抑制－－“驚厥性棘波”）；并伴有面頸部和四肢肌肉強直性或陣攣性抽搐；增強對視、聽誘發電位的反應。若腦灌注不變，則腦血管擴張、腦血流增加、ICP增高。但腦耗氧量減少。

－－不能用過度通氣預防鎮痛和肌松作用：與非去極化肌松藥協同，對重癥肌無力患者效果較好。對循環系統的作用－－抑制心肌抑制（離體、在體），SVR↓-BP↓

與每搏量降低、PaCO2有關

PaCO2增加時，心臟指數明顯增大；心律失常少見。ECG可見房室傳導減慢，不影響室內傳導。不增加CA敏感性-適用于嗜鉻細胞瘤病人

對呼吸系統的作用：抑制明顯“呼吸麻醉指數”低（呼吸停止濃度/麻醉所需濃度）；擴張支氣管；不增加氣道分泌。降低肺順應性：1%濃度降低8.3%；2%濃度降低14%；停藥后易恢復。少數報道可引起支氣管收縮反應，-但可用于慢阻肺患者。

其他抑制胃腸蠕動和腺體分泌，麻醉后惡心、嘔吐少。對子宮有一定的抑制作用，深麻醉時可增加分娩和剖宮產的出血。降低眼內壓-適于眼科手術。除使ALD↑、CA↓外，對皮質醇、胰島素、促腎上腺皮質激素釋放激素、抗利尿激素及血糖均無影響-可用于糖尿病患者。

臨床應用可用于各種手術對糖尿病、嗜鉻細胞瘤、重癥肌無力、眼科手術效果佳。無絕對禁忌癥，但有癲癇、顱內壓增高者一般不用。

不良反應抑制呼吸、循環；中樞興奮：驚厥性棘波、肢體抽搐

低CO2血癥時易出現肝損害：<1/25萬腎損害：氟離子？第三節異氟烷Isoflurane

--是恩氟烷的同分異構體，1965年Terrell合成。1975年Corbett曾報道它對實驗動物有致癌作用，3年后經由本人否定，后逐漸被推廣應用。

--是目前較理想的吸入全麻藥

體內代謝約是恩氟烷的1/10，不產生自由基與恩氟烷相比有以下特點理化性質穩定，但有刺激性氣味。誘導不快。血/氣分配系數1.4，MAC1.15%，蘇醒較快。全麻效能高。中樞抑制，但無驚厥性棘波和肢體抽搐。PaCO2↑引起腦血管擴張、血流增加，顱內壓增高--程度輕、短（過度通氣控制）鎮痛、肌松作用同恩氟烷；加快肌松藥消除。任何麻醉深度，對迷走神經抑制強于對交感的抑制。循環抑制輕：心血管安全性大，心臟麻醉指數大5.7（心肌竊血、HPV）

不減慢浦肯野纖維的傳導；不增加心肌對CA敏感性。--可合用AD。呼吸抑制輕。也降低肺順應性。對肝、腎無明顯損害。（尚需資料進一步證明）可降低成人眼內壓，程度弱于恩氟烷。對子宮平滑肌影響不大，深麻醉時有明顯抑制。不升高血糖--可用于糖尿病病人

臨床應用：無禁忌。控制性降壓。不良反應：少而輕。逾量也可引起呼吸循環衰竭；對呼吸道有刺激性；蘇醒期偶見肢體活動或寒戰；深麻醉時產科手術出血多。少數人出現惡心、嘔吐、流涎、喉痙攣。第四節七氟烷

Sevoflurane

理化性質：無色無味；臨床濃度不燃不爆；對金屬無腐蝕作用；化學性質不穩定：堿石灰可吸收、分解七氟醚，高溫時尤為顯著。血/氣分配系數0.69（較小）

；MAC1.71%。體內過程：肺攝取快，代謝率3%。藥理作用對CNS的影響：效能高，強度中等，誘導、蘇醒迅速平穩；腦電圖抑制，誘發癲癇型腦電介于Enf-Isof；腦血流↑、顱內壓↑、腦代謝↓；有肌松作用對循環抑制呈劑量依賴性：BP↓HR（－）；不增加心肌對CA的敏感性（最弱），心律失常少見；擴張冠脈、降低冠脈阻力。對呼吸抑制呈劑量依賴性：消失快；無刺激，分泌物不增加；松弛支氣管平滑肌，抑制ACh、組胺引起的支氣管收縮；抑制機體對缺氧和PaCO2增高的通氣反應；但對HPV的抑制作用弱。

其他：肝腎血流下降呈劑量依賴性。肝損害輕，AST輕度升高；腎損害少見：（雖有7個氟離子，但排泄快）；臨床應用各種手術（緊閉或開放麻醉）；小兒、門診手術；哮喘、嗜鉻細胞瘤、合用腎上腺素的手術；慎用：鹵化麻醉藥使用后出現原因不明的黃疸、發熱；本人及家屬有過敏史或惡性高熱史；患肝、膽、腎疾病者。不良反應：惡心、嘔吐；心律失常；低血壓多見；抑制呼吸、循環，肝腎損害等。第五節：氧化亞氮nitrousoxide，

N2O，笑氣理化性質：

無色、甜味、無刺激性氣體；無燃燒，有助燃性；化學性質穩定血/氣0.47，較低。藥理作用

誘導、蘇醒平穩迅速。1~4min內蘇醒。全麻效能低，效價強度小。個體差異大增強交感神經系統的活性--（+）交感中樞；抑制肺對NA的攝取。鎮痛作用最強;肌松作用差；腦血管擴張，腦血流增多，顱內壓增高，但腦代謝增加。直接心肌抑制，被交感興奮掩蓋增加血管平滑肌的反應性：

--皮膚血管收縮；增加肺血管阻力可減輕含氟全麻藥的心血管抑制；

與麻醉性鎮痛藥如嗎啡合用，可進一步加重其對循環的抑制；增加CA釋放，與氟烷合用易引起心律失常。（單用時少見）

對呼吸道無刺激，分泌物不增加，纖毛活動不受抑制；單用呼吸抑制輕；與其他全麻藥合用呼吸抑制增強。對肝腎、胃腸、子宮無明顯作用；術后惡心、嘔吐少。體內代謝少，可產生第二氣體效應

臨床應用：分娩鎮痛；與含氟全麻藥合用；復合麻醉；神經安定麻醉；鎮痛；禁忌證：體內有閉合性空腔的病人、流量計不準確。不良反應：缺氧：“彌散性缺氧”閉合空腔增大；骨髓抑制--VB12

第六節其他吸入麻醉藥[氟烷]fluothane，halothane

理化性質：無色透明液體，略帶水果香味，無刺激性，不燃不爆。化學性質不穩定：遇光緩慢分解，產生鹽酸和光氣；堿石灰可使其產生毒性代謝物質。易溶于橡膠和多種塑料，可腐蝕多種金屬（鎳、鈦除外）。和聚乙烯不起反應。體內過程攝取快、排出緩慢。幾天甚至幾周內呼氣中均有排出；20%在體內進行轉化；低氧情況下，易出現肝毒性代謝產物。藥理作用1、MAC0.77%，血/氣分配系數2.5麻醉效能高，誘導、蘇醒迅速平穩，麻醉深度易調節，分期不明顯，安全范圍小；鎮痛差，中樞性肌松弱；擴張腦血管，顱內壓明顯增高，降低腦代謝；麻醉時一般不伴有交感-腎上腺系統活動增強，血中CA濃度無增高。但不消除交感對刺激（CO2↑、外科手術）的反應；--適當刺激可引起Bp↑、HR↑、CA↑2、循環抑制明顯：隨麻醉加深而增強表現血壓↓（尤其SBP↓明顯）,SVR（-）；BP↓原因：心肌抑制、壓力感受器對低血壓反應障礙；心肌抑制--CO↓，每搏量↓（可能干擾肌漿Ca2+利用、Ca2+內流）；HR↓--交感活性↓迷走占優勢—阿托品對抗；心律失常多見；提高心肌自律性，增強心肌對CA的敏感性。尤其在外界刺激時（如淺麻醉、手術、通氣不足等），易引起CA釋放導致室性心律失常。3、對呼吸系統無刺激性；抑制腺體分泌，擴張支氣管－－支氣管哮喘；咽喉反射消失早，咬肌很快松弛－－利于插管，術后并發癥少；呼吸顯著抑制，隨麻醉加深，直至呼吸停止。（腦干呼吸中樞）4、其他：抑制胃腸道蠕動，停藥后迅速恢復，術后惡心、嘔吐少；不引起血糖升高－－糖尿病病人；對腎血流量影響小；麻醉深時使子宮松弛，減弱子宮平滑肌對麥角胺和催產素的反應

－－產程延長，出血增多。臨床應用可用于各種手術：糖尿病、支氣管哮喘、及需用電刀、電凝的手術；對呼吸、循環抑制強

－－一般用淺麻或復合麻醉；對呼吸道無刺激，有水果香味

－－小兒誘導麻醉；控制性降壓輔助藥物。

禁忌癥：心功能不全、肝疾患、并用腎上腺素、剖宮產、顱內壓升高者。不良反應：抑制呼吸、循環心律失常肝損害：氟烷相關肝炎惡性高熱：（maliganthyperthermia）[地氟烷]desflurane

脫氟醚，I-653特點：沸點低23.5℃；有刺激性氣味；性質穩定；麻醉強度小（MAC7%），誘導、蘇醒快（血/氣0.42，最低），但有報道與異氟烷無異；腦電、腦血管系統同異氟烷；肌松作用在含氟全麻藥中最強。對心血管功能影響小：

－－突出優點

少見心律失常，但有報道可增加冠脈搭橋術患者