關于腦梗塞合并丹毒病人的護理第1頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日主要內容三、護理問題及措施四、相關鏈接一、病史匯報五、查房總結二、輔助檢查第2頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日一、病史匯報患者，紀XX，女，78歲。管床醫生：張宇強。診斷：1、急性腦血管病：腦梗塞；2、右側脛腓骨骨折？

3、丹毒性蜂窩織炎？2013-09-2717：50“突發意識障礙并言語不清10小時余”入院，神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射存在，右足部破潰，四肢肌力、肌張力正常。既往史：1989年曾因膝關節骨折住院治療（具體不詳），高血壓病病史數年，否認乙肝結核病史、藥物過敏史、糖尿病史、外傷手術史；預防接種史不詳。入院生命體征：T：36.9℃，R：22次/分，P：101次/分，BP：149/81mmHg。第3頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日09-28患者右下肢腫脹明顯，觸痛明顯，局部紅腫，查血液分析示白細胞升高明顯，骨科會診后建議完善右側脛腓骨X線片，及右小腿MRI檢查，加強抗感染治療，抬高患肢，硫酸鎂外敷，嚴密觀察病情變化。09-29患者右下肢腫脹無明顯好轉，向大腿擴散，多處水泡，腫脹處有分泌物流出。皮膚科會診后考慮丹毒性蜂窩織炎。09-30查血液分析示輕度貧血，血紅蛋白97mmol/l，經過三查八對無誤后，靜脈輸入同型血漿200ml、同型紅細胞1.5u。10-01腫脹向大腿擴散，右足部破潰較前好轉，右下肢滲液明顯，急請皮膚科會診后建議用稀碘、黃柏液、硫酸鎂，交替濕敷，加強抗感染治療。患者患者間斷發熱，最高達39℃，行對癥處理后好轉。10-02患者右下肢腫脹癥狀明顯，波及會陰部，外陰腫脹明顯，建議行硫酸鎂外敷。訴腹痛，行123溶液灌腸。第4頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日10-02中午患者出現喘息，呼吸困難，咳嗽、痰中帶血，考慮心源性呼吸困難，哮喘發作，心內科會診后考慮治療上建議心律失常，類白血病反應，治療上建議加強抗感染，平喘，進一步完善心肌酶譜。10-03患者精神稍好轉，腹脹情況好轉，食欲差，間斷低熱，右下肢腫脹較前好轉，仍有滲液。多處水泡，有破潰，外陰部腫脹，持續硫酸鎂外敷。10-07右下肢腫脹明顯消退，皮膚破潰處均已結痂，外陰部腫脹消退，皮膚科會診后繼續外敷，局部涂夫西地酸乳膏。10-15右小腿處5.5*6cm、3*6cm皮膚破潰已結痂，中央呈黑色，周圍呈黃色，繼續行抗感染、局部外敷治療。10-18右下肢皮膚脫落明顯，破潰處較前縮小，患者要求出院。第5頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日二、輔助檢查09-28我院顱腦CT示：腦萎縮。右小腿X線示：右踝關節骨質疏松。10-02心臟彩超：主動脈增寬10-02下肢彩超：右下肢軟組織明顯水腫

未見明顯血栓形成10-02電解質：血鉀3.0mmol/l10-03腹部CT：1、腹腔少量積；

腸系膜密度增高

2、肝右葉小囊腫首先考慮

10-03胸部CT：1、右肺下葉炎癥

2、雙側胸腔少量積液10-08皮膚分泌物培養：糞腸球菌第6頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日Braden評分為16分，自理能力評分為15分，墜床評分為11分。1級護理，飲食為流食，大便正常，小便頻繁。四肢肌力/肌張力正常。第7頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日護理診斷和措施第8頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日三、護理問題及護理措施根據患者入院情況所收集的資料，提出了如下護理問題：一.體溫過高與細菌感染有關二.皮膚完整性受損與右下肢皮膚腫脹破潰有關三.調節顱內壓能力下降四.營養失調：低于機體需要量五.電解質紊亂與使用脫水藥物有關六.便秘與長期臥床有關七.潛在并發癥：膿毒癥，血栓性靜脈炎，出血，受傷的危險第9頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日結合以上護理問題，采取的護理措施：1、體溫過高的護理臥床休息，以減少體力的消耗。體溫過高時(39℃以上)應遵醫囑使用退燒藥，行大動脈冷敷、溫水擦浴等物理降溫方法。鼓勵病人多喝水，補充營養，嚴格遵醫囑使用抗感染藥物。2、皮膚護理保持床單位干燥整潔，加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。進高蛋白高維生素富熱量食物，每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。遵醫囑留置導尿，保持會陰部清潔，每日會陰擦洗一次。（右下肢詳見丹毒鏈接）3、調節顱內壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關

1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。

2）根據醫囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。

3）如出現顱高壓征象時及時通知醫生，并做好各準備工作。

4）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。第10頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日4、營養失調低于機體需要量與攝入困難有關

1）給予糊狀流食或半流食，小口進食。

2）保證每日的輸液量。

3）鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。5.電解質紊亂遵醫囑定期檢測電解質，嚴格按量補充水鹽電解質，加強營養，密切觀察出入量的變化。患者血3.00mmol/L，遵醫囑靜脈補鉀，鼻飼補達秀或含鉀高的流質食物。6.便秘:與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關鼓勵患者多飲溫開水，行順時針腹部按摩。指導用開塞露塞肛，必要時按醫囑使用緩瀉劑。養成定時排便習慣。7。受傷的危險加床檔，床頭懸掛預防墜床、跌倒等標示，告知患者及家屬目的，防止意外發生。第11頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日墜床風險評估表？跌倒風險評估表？第12頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日墜床風險評估報告表陪護參數保護具年齡自理能力意識評分評分在12-11分提示有輕度危險，評分在10-9分提示有中度危險，評分在8分一下提示重度危險，應采取防范措施、填報預報表上報并在護理文件上記錄。第13頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日Stratify跌到危險評估表項目得分（1）最近一年內或住院中曾發生跌倒（2）意識欠清，無定向感或躁動不安（其中人一項）（3）主訴視覺不佳，影響日常生活能力（4）常需上廁所（如尿頻、腹瀉）（5）活動無耐力，只能短暫站立，需協助或使用輔助器材可下床評分

否=0是=1否=0是=1否=0是=1否=0是=1否=0是=1否=0是=1注：評分>2分為跌倒高位人群，24小時內上報科護士長及護理部干事，按跌倒預防管理流程進行管理。第14頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日腦梗塞的相關知識：1.定義指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。2.腦梗塞的病癥

腦梗塞的癥狀主要有偏癱（半身不遂）、半側肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。或者交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構語困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛等、此病的致殘率和病死率都很高。3.引起腦梗塞的高危因素

1)吸煙與飲酒2)高血壓3)糖尿病4)血脂增高等四、腦梗塞和丹毒相關知識鏈接第15頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日丹毒的相關鏈接（一）丹毒的定義

丹毒是皮膚及其網狀淋巴管的急性炎癥感染，為乙型溶血型鏈球菌侵襲所致。好發于下肢和面部。

臨床表現，起病急，局部出現界限清楚之片狀紅疹，顏色鮮紅，并稍隆起，壓之褪色。皮膚表面緊張熾熱，迅速向四周蔓延，有燒灼樣痛。伴高熱畏寒及頭痛等。第16頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日

丹毒的病原菌為A族B型溶血性鏈球菌，偶有C型或c型鏈球菌所致。多由皮膚或黏膜的破損處而侵入，也可由血行感染，故鼻部炎癥、摳鼻、掏耳、足解等因素常成為丹毒的誘因，病原茵可潛伏于淋巴管內引起復發。其他如營養不良、過分酗酒、丙種球蛋白缺陷及腎性水腫等皆可為丹毒的促發因素。

（二）丹毒的發病原因第17頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現部分丹毒患者有淋巴結腫大、壓痛。丹毒好發于足背、小腿、面部等處，多為單側性。幼兒及年老體弱者可繼發敗血癥。一般呈急性過程，少數丹毒患者可反復發作，形成慢性丹毒，遺留淋巴水腫。丹毒患者發熱、寒戰、體溫可高達39℃以上，全身中毒癥狀明顯。丹毒起病急劇，皮損為片狀鮮紅浮腫性斑片，迅速向周圍擴大，境界清楚，嚴重時出現水皰或血皰，自覺疼痛，皮溫升高，觸痛明顯。發生在小腿丹毒者因高度腫脹、皮膚粗糙增厚稱為象皮腫。（三）丹毒的臨床表現

第18頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日手指關節部丹毒顏面部部丹毒第19頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日小腿下段踝部丹毒上肢丹毒象皮腫丹毒的臨床表現第20頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日丹毒的臨床表現

第21頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日治療原則積極抗菌，早期、足量有效的抗生素治療抗生素治療，首選青霉素，480～800萬單位/日、甲硝唑靜滴，過敏者可用紅霉素。全身治療積極治療局部病灶如足癬、鼻炎等，下肢應抬高患肢。病灶治療對癥處理。支持療法50%硫酸鎂液濕敷，外用抗菌素類軟膏：如百多邦軟膏等。局部治療紫外照射、音頻電療、超短波、紅外線等。物理療法（四）丹毒的治療第22頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日1、丹毒患者的病房護理2、丹毒患者的心理護理3、丹毒患者的健康指導

（五）丹毒的護理第23頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日1、丹毒患者的病房護理

病室內保持安靜整潔，空氣新鮮，經常通風，溫濕度適宜。接觸病人前后要洗手，適當的床邊隔離。病人應臥床休息丹毒發于下肢時，用枕頭將小腿墊高30度-40度角。頭面部丹毒的病人應采取半臥位。疼痛嚴重時可遵醫囑給予必要的止痛劑以減輕病人痛苦。飲食宜清淡，進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，禁忌辛辣、葷腥、油膩油炸食品，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。發熱的病人可遵醫囑給予來比林、地塞米松降溫或給予溫水擦浴、冰袋等物理降溫措施。一般護理

（五）丹毒的護理第24頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日局部皮膚護理本病因局部皮膚紅腫灼痛，有的甚至發生水皰、破潰，應囑病人著寬松柔軟的內衣并保持局部清潔，皮膚感到瘙癢時,應避免抓破,造成再次感染，充分暴露患處，避免熱源，避免碰撞，防止感染。局部用50%硫酸鎂濕熱敷治療。丹毒患者的病房護理

（五）丹毒的護理第25頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日2、丹毒患者的心理護理

由于病人腿部腫痛，行動不便，生活自理能力下降而依靠別人照料，以及對本病不了解而產生焦慮、憂愁、恐懼不安的心理，對此，護士應耐心向病人講明該病的相關知識及治療中的注意事項，告知病人只要積極配合治療此病是可以痊愈的，以此消除病人的顧慮，樹立戰勝疾病的信心。

（五）丹毒的護理第26頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日3、丹毒患者的健康指導

提高潔膚護膚意識勤洗澡，保持皮膚清潔。保持皮膚完整，避免抓撓，護理好每一個小創口，因為看似無足輕重的毛囊炎，都有可能為丹毒埋下禍根。及時治療皮膚病對于容易皮膚皸裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保濕霜。患有皮膚干燥癥等皮膚敏感人群，更要注意觀察皮膚、保護皮膚。

（五）丹毒的護理第27頁，共31頁，星期日，2025年，2月5日3、丹毒患者的健康指導

高發季節服預防藥交替時發病率一般情況下，丹毒在春秋等季節較高。在春秋季節來臨時提前服用一些清熱利濕的藥物。在飲食上也應注意，日常飲食以清淡為主。此外，在發病期間要戒煙、戒酒。要保持良好的衛生習慣，為防止接觸性傳染，最好不要與家人共用潔具，每天要用溫水洗腳，切忌用太熱的水燙腳。

（五）丹毒的護理根據丹毒易復發的特點，很多患者都是丹毒治好后，腳癬仍存在，有癢的感覺抓破后就造成皮膚的損傷，這時細菌就容易侵入造成感染。為此，腳氣患者應積極治療腳癬，徹底治療腳癬是避免丹毒復發的好辦法。腳鮮、丹毒齊治療第