關于顱腦創傷的急救護理第1頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日

顱腦損傷（headinjury）是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和（或）器質性損傷，是僅次于四肢而居第二位的常見創傷。因其死亡率、致殘率居各類創傷之首，如何對顱腦損傷病人進行急救、監護，減少或避免并發癥是護理工作的重點。第2頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日分類第3頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日臨床應用分類１顱傷：開放性（頭皮損傷，顱骨損傷）閉合性（頭皮血腫，顱骨骨折）２腦傷：開放性（顱骨與腦損傷，顱底骨折）閉合性（原發性腦損傷，繼發性腦損傷）第4頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日

傷情輕重分類

１輕型２中型３重型４特重型昏迷程度分類

格拉斯哥昏迷計分法第5頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日Glasgow昏迷評分法

睜眼反應語言反應運動反應正常睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無反應1回答正確5回答錯誤4含混不清3唯有聲嘆2無反應1遵命動作6刺痛定位5刺痛肢體回縮4刺痛肢體屈曲3刺痛肢體伸直2無反應1第6頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日腦損傷分級

輕型

中型

重型意識狀態GCS13~15分9~12分3~8分昏迷時間<20分鐘20分~6小時>6小時原發腦傷

腦震蕩

輕度腦挫裂傷

廣泛腦挫裂傷，腦干損傷繼發腦傷

無顱內小血腫

顱內血腫神經系統陽性體征

無輕度

明顯生命體征改變

無輕度

明顯第7頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日院前急救1、創面包扎：對有創口者緊急包扎，一般使用無菌紗布6～12層，寬繃帶加壓包扎。對出血較多者使用彈力繃帶加壓包扎。2、清理呼吸道和吸氧：對有嘔吐、嗆咳者，緊急性呼吸道清理。對已發生誤吸者，應即刻將病人側臥，頭偏向一側，及時、反復地經鼻腔或口腔吸引反流的嘔吐物。對舌根后墜鼾樣呼吸者，先將頭歪向一側，若無好轉，第8頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日則用舌鉗將舌頭拉出;也可用雙手食指托起病人的下頜角，向前向上方抬起，使下齒列置于上齒列前面，以緩解呼吸困難。對有泡沫樣血性痰者，緊急吸除血性痰，若無緩解，可根據情況緊急行氣管切開或氣管插管，緩解呼吸困難。當確認呼吸道已暢通后，給予吸氧。當上述措施采取后仍不能減輕缺氧癥狀者，則給與輸助呼吸。對呼吸暫停或呼吸淺慢或已停者，行緊急輔助呼吸或氣管插管輔助呼吸，以確保呼吸道通暢。第9頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日3、對呼吸道梗阻部位的判斷：傾聽呼吸氣流聲有助于判斷呼吸道梗阻的部位。鼾聲表示舌根后墜；高調的“嗚啼”聲是喉痙攣或喉部大的異物阻塞所致；痰鳴音指示氣管內有分泌物潴留；哮鳴音說明是支氣管痙攣；呼吸道完全梗阻時僅有吸氣動作，無氣體進出呼吸道。第10頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日

4、對脈搏細數或測不清者：緊急行靜脈穿刺，首先建立起一條或兩條通暢的靜脈通道，補充血容量，提高血壓。對血壓過低（<90/60mmHg）者，可結合病人的一般情況，適量應用升壓藥物。對脈搏洪大且慢，呼吸減慢并合并有瞳孔一側或雙側散大者，在保證呼吸道通暢和血壓的前提下，緊急給予20%甘露醇250ml，以降低顱內壓。對有合并傷者，作相應的處理。第11頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日嚴密觀察病情生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應病情變化的重要指標之一，如出現血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多是腦疝的早期表現。第12頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日意識狀態：意識的改變與腦損傷的輕重密切相關，是觀察腦外傷的主要表現之一，在護理上通過對格拉斯評分來判斷意識障礙的程度，為早期診斷治療提供依據。瞳孔變化：檢查瞳孔的變化，可觀察到是否有腦疝的形成。如瞳孔進行性散大，光反射消失，并伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，常是顱內血腫或腦水腫引起腦疝的第13頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日重癥監護第14頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日

病情觀察

意識狀態：目前有多種方法應用于臨床，這里主要介紹兩種。（傳統的方法及GCS）第15頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日傳統的方法：

意識清楚嗜睡昏睡淺昏迷昏迷深昏迷第16頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日瞳孔變化

傷后立即出現一側瞳孔散大，可能為外傷性散瞳，系動眼神經或視神經損傷所致。傷后一段時間發生一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。雙側瞳孔大小多變，不等圓，光反應靈敏或遲鈍，多為腦干損傷。雙側瞳孔散大，光反應消失，眼球固定，深昏迷，為臨終狀態。眼球不能外展伴復視，可能外展神經損傷。眼球震顫，可能為小腦或腦干損傷。注意藥物對瞳孔的影響。第17頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日生命體征的觀察

血壓增高，脈搏慢而宏大有力，呼吸深而慢，可能顱內壓增高，顱內血腫，腦疝早期。血壓下降，脈搏細速而弱，呼吸淺不規則，可能腦干功能衰竭，顱內壓增高失代償。體溫升高達40度以上，軀干熱、四肢冷，考慮中樞性高熱，可能視丘下部、腦干的損傷。第18頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日防治并發癥保持呼吸道通暢

防治肺部感染此類病人常有不同程度意識障礙，不能自行清除呼吸道分泌物；同時呼吸功能障礙，腦性肺水腫伴慢性呼吸道疾病史者尤其應加強呼吸道護理。定時翻身拍背，遵醫囑吸氧，痰液粘稠霧化吸入，必要時吸痰，氣管切開者按氣管切開常規護理。第19頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日

預防泌尿系感染

病人意識障礙常有排尿功能障礙：加強會陰部的護理，需留置尿管應嚴格無菌操作，定時開放尿管訓練膀胱功能。第20頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日防止受傷

躁動者查明原因，不可強行約束，必要時加床擋保護或專人守護。癲癇病人：注意先兆癥狀，防墜床，仰臥頭側向一邊，及時清除口鼻分泌物，防舌咬傷。第21頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日預防顱內感染（腦脊液漏）

絕對臥床休息。指導病人正確臥位，利于顱內外漏通道盡早閉合。在外耳道口或鼻孔處放置干棉球，記錄24小時腦脊液漏出量。保持外耳道、鼻腔和口腔清潔。盡量避免擤鼻涕、打噴嚏，劇烈咳嗽及用力排便。禁忌耳鼻的填塞、沖洗、藥物滴入和腰穿(禁止從鼻腔吸痰和鼻飼)。遵醫囑應用抗生素和TAT。第22頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日預防口腔感染

定期檢查口腔粘膜有無水腫、出血、潰瘍、假膜，意識清楚者告知保持口腔清潔的重要性，指導漱口、刷牙，意識不清者口腔護理。第23頁，共26頁，星期日，2025年，2月5日預防組織受損對眼瞼閉合不全者，涂眼膏保護、紗布遮蓋，嚴重者行眼瞼縫合術。對昏迷、臥床、肢體癱瘓的病人每2~3小時翻身一次，按摩受壓及骨隆突部位