定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度?一、總則1.目的為加強本定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障參保人員的合法權益，根據(jù)國家及地方醫(yī)療保險相關政策法規(guī)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本定點醫(yī)療機構內(nèi)所有與醫(yī)保服務相關的科室、部門及工作人員。3.基本原則遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，嚴格履行定點服務協(xié)議。堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務的真實性、準確性和合理性。強化內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務流程，提高醫(yī)保管理水平和服務質(zhì)量。保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂谩?/p>

二、醫(yī)保管理組織與職責1.醫(yī)保管理領導小組組成：由醫(yī)院院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，相關職能科室負責人為成員。職責全面負責醫(yī)院醫(yī)保管理工作，貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度和工作計劃。定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題，協(xié)調(diào)各部門之間的工作關系。監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)保服務質(zhì)量，對存在的問題提出整改意見并督促落實。2.醫(yī)保管理辦公室設置：設在醫(yī)院醫(yī)?？?，配備專職管理人員。職責具體負責醫(yī)院醫(yī)保日常管理工作，組織實施醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳培訓。負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)和工作要求，辦理醫(yī)保相關業(yè)務。審核醫(yī)保報銷憑證，確保報銷信息的準確性和合規(guī)性，定期對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對醫(yī)保服務行為進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒、糾正，并按照規(guī)定進行處理。受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保糾紛。3.臨床科室醫(yī)保管理小組組成：各臨床科室主任擔任組長，科室醫(yī)保專員為成員。職責負責本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓，指導本科室醫(yī)務人員正確執(zhí)行醫(yī)保政策。監(jiān)督本科室醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。定期對本科室醫(yī)保工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并向醫(yī)保管理辦公室報告。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室處理本科室的醫(yī)保投訴和糾紛。

三、醫(yī)保服務協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂醫(yī)院應按照規(guī)定與當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構簽訂定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。協(xié)議簽訂后，醫(yī)院應組織全體工作人員學習協(xié)議內(nèi)容，確保嚴格履行協(xié)議條款。2.協(xié)議執(zhí)行醫(yī)院應按照協(xié)議要求，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務，嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄范圍，規(guī)范醫(yī)療服務行為。建立健全協(xié)議執(zhí)行情況的內(nèi)部考核機制，定期對協(xié)議執(zhí)行情況進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。如遇醫(yī)保政策調(diào)整或協(xié)議內(nèi)容變更，醫(yī)院應積極與醫(yī)保經(jīng)辦機構溝通協(xié)調(diào)，及時調(diào)整內(nèi)部管理措施，確保協(xié)議的有效執(zhí)行。3.協(xié)議變更與解除如醫(yī)院因自身發(fā)展需要或其他原因，需對服務協(xié)議內(nèi)容進行變更的，應提前向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出書面申請，經(jīng)協(xié)商一致后簽訂變更協(xié)議。若醫(yī)院違反服務協(xié)議約定，醫(yī)保經(jīng)辦機構有權按照協(xié)議規(guī)定暫?；蚪獬諈f(xié)議。醫(yī)院對醫(yī)保經(jīng)辦機構作出的解除服務協(xié)議決定不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

四、醫(yī)保政策宣傳與培訓1.宣傳內(nèi)容定期向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、就醫(yī)流程、報銷標準等內(nèi)容，提高參保人員的知曉率和滿意度。重點宣傳醫(yī)保目錄范圍、醫(yī)保報銷政策調(diào)整等信息，引導參保人員合理就醫(yī)、合理使用醫(yī)保基金。2.宣傳方式在醫(yī)院顯著位置設置醫(yī)保宣傳欄、電子顯示屏，滾動播放醫(yī)保政策信息。利用醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號等新媒體平臺，發(fā)布醫(yī)保政策解讀、就醫(yī)指南等內(nèi)容。組織開展醫(yī)保政策宣傳活動，如義診、咨詢服務等，現(xiàn)場為參保人員解答疑問。3.培訓計劃制定年度醫(yī)保培訓計劃，明確培訓對象、培訓內(nèi)容、培訓時間和培訓方式等。培訓內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、服務協(xié)議條款、醫(yī)保目錄解讀、醫(yī)療服務規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。定期組織對新入職醫(yī)務人員進行醫(yī)保崗前培訓，確保其熟悉醫(yī)保政策和工作流程。4.培訓實施采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬操作等多種培訓方式，提高培訓效果。邀請醫(yī)保經(jīng)辦機構專家進行授課，確保培訓內(nèi)容的準確性和權威性。建立培訓檔案，記錄培訓時間、培訓內(nèi)容、培訓人員等信息，對培訓效果進行評估和考核。

五、醫(yī)保就醫(yī)管理1.掛號與就診參保人員就診時，掛號處應認真核對其醫(yī)保身份信息，確保人證相符。醫(yī)務人員應主動詢問參保人員醫(yī)保類型，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定進行首診負責制，合理引導患者就診。2.診療服務醫(yī)務人員應根據(jù)參保人員的病情，按照臨床診療指南和規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格掌握出入院標準，嚴禁掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。對符合出院條件的參保人員，應及時辦理出院手續(xù)。積極推行臨床路徑管理，提高醫(yī)療服務的規(guī)范化和標準化水平，控制醫(yī)療費用不合理增長。3.費用結算收費處應準確錄入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)保結算信息，確保醫(yī)保報銷金額計算準確。按照醫(yī)保經(jīng)辦機構的要求，及時上傳醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，完成醫(yī)保費用的結算工作。對醫(yī)保報銷后的個人自付費用，應向參保人員提供清晰的費用明細清單，便于其查詢和核對。

六、醫(yī)保目錄管理1.藥品目錄管理嚴格執(zhí)行國家和地方醫(yī)保藥品目錄，確保目錄內(nèi)藥品的供應和合理使用。建立藥品采購管理制度，優(yōu)先采購醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，滿足臨床用藥需求。加強對藥品使用的監(jiān)控，定期對藥品使用情況進行統(tǒng)計分析，重點監(jiān)控目錄外藥品的使用比例，防止不合理用藥。2.診療項目目錄管理按照醫(yī)保診療項目目錄規(guī)定，規(guī)范診療服務行為，嚴格掌握診療項目的適應癥和收費標準。新增診療項目時，應及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報，經(jīng)審核批準后方可納入醫(yī)保支付范圍。對醫(yī)保診療項目目錄外的診療服務，應事先告知參保人員，并征得其同意后實施。3.醫(yī)療服務設施目錄管理依據(jù)醫(yī)保醫(yī)療服務設施目錄，為參保人員提供必要的醫(yī)療服務設施，確保設施的正常使用和維護。嚴格區(qū)分基本醫(yī)療服務設施和非基本醫(yī)療服務設施，準確執(zhí)行醫(yī)保支付政策。

七、醫(yī)保費用審核與結算1.費用初審醫(yī)保管理辦公室應在參保人員出院結算前，對其住院費用進行初審。初審內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、醫(yī)囑與收費的一致性、診療項目和藥品的合理性等。對初審中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與臨床科室溝通核實，督促整改。確保費用結算信息的準確無誤后，方可提交醫(yī)保經(jīng)辦機構進行結算。2.費用申報按照醫(yī)保經(jīng)辦機構規(guī)定的時間和要求，及時整理、匯總參保人員的醫(yī)保報銷資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報費用結算。申報資料應真實、完整、準確，包括住院病歷、費用清單、醫(yī)保結算單等相關材料。3.費用結算醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)院申報的費用進行審核結算后，醫(yī)院應及時核對結算結果。如發(fā)現(xiàn)結算金額有誤，應在規(guī)定時間內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機構溝通協(xié)調(diào)，申請調(diào)整結算金額。收到醫(yī)保經(jīng)辦機構支付的醫(yī)保費用后，按照財務管理制度進行賬務處理，并及時將醫(yī)保報銷金額支付給參保人員或相關科室。

八、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)維護安排專人負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。及時更新系統(tǒng)軟件和醫(yī)保政策參數(shù)，保證系統(tǒng)功能的正常使用。2.信息安全建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，加強對操作人員的安全培訓，提高信息安全意識。采取有效的安全防護措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改或丟失。嚴格控制用戶權限，確保醫(yī)保信息的使用和管理安全。3.數(shù)據(jù)管理準確、及時地錄入?yún)⒈Ｈ藛T的基本信息、就醫(yī)信息、費用信息等醫(yī)保數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的完整性和準確性。定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常情況，應及時進行調(diào)查核實，并采取相應的處理措施。

九、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查醫(yī)保管理辦公室定期對醫(yī)院各科室的醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、費用控制情況等。采用日常巡查、專項檢查、病歷抽查等方式，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。對違規(guī)行為進行記錄，并按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處理。2.考核評價建立醫(yī)保工作考核評價機制，制定科學合理的考核指標體系，對各科室的醫(yī)保工作進行量化考核。考核結果與科室及個人的績效掛鉤，對醫(yī)保工作成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育，并督促其限期整改。3.接受外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關資料和信息。對醫(yī)保經(jīng)辦機構提出的整改意見，認真落實整改措施，并及時反饋整改情況。主動接受社會監(jiān)督，設立舉報信箱和舉報電話，暢通投訴舉報渠道。對群眾舉報的醫(yī)保違規(guī)行為，及時進行調(diào)查處理，并將處理結果向社會公開。

十、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定明確以下醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院、虛記費用、串換藥品或診療項目、超醫(yī)保目錄范圍收費、誘導參保人員住院等。2.處理措施對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，責令相關科室和責任人立即整改，并追回違規(guī)費用。根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照醫(yī)院相關規(guī)定給予責任人警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)資格等處理。對違規(guī)行為嚴重的科室，取消當年醫(yī)保工作評先評優(yōu)資格，并進行全院通報批評。如因醫(yī)保違規(guī)行為導致醫(yī)?；饟p失或受到醫(yī)保經(jīng)辦機構處